安寧療護(hù)對(duì)腫瘤晚期患者臨終期生活質(zhì)量的影響

蔡抒穎

（本溪市金山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，遼寧 本溪 117000）

惡性腫瘤是導(dǎo)致全球范圍內(nèi)人口死亡的重大公共健康問(wèn)題，嚴(yán)重威脅到人類健康，且治愈性極低。近些年來(lái)，我國(guó)惡性腫瘤發(fā)生率及病死率呈逐年增加且呈年輕化趨勢(shì)，其病死率僅次于心腦血管病居第二位[1]。隨著腫瘤治療技術(shù)的發(fā)展，使腫瘤患者生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且腫瘤晚期患者的首要治療目的從延長(zhǎng)生存時(shí)間轉(zhuǎn)變?yōu)榫S持臨終前的舒適性。由于多數(shù)腫瘤晚期患者因無(wú)法治愈或臨近死亡時(shí)，伴隨著不安、恐懼等負(fù)性心理以及疼痛等情況，加之家屬的悲傷、難過(guò)等情緒，無(wú)法直接面對(duì)死亡，但過(guò)度治療方法雖然能延緩患者死亡時(shí)間，但會(huì)進(jìn)一步增加患者治療痛苦，導(dǎo)致有效醫(yī)療資源的浪費(fèi)，在極大程度上影響患者臨終期生存質(zhì)量[2]。因此對(duì)待腫瘤晚期患者，應(yīng)該解決如何使患者正確面對(duì)死亡，使其有尊嚴(yán)、坦然、平靜面對(duì)死亡的問(wèn)題[3]。安寧療護(hù)也被稱為姑息療護(hù)、臨終關(guān)懷等，是改善晚期腫瘤患者生存質(zhì)量，提高醫(yī)療資源有效利用效率的重要措施，旨在對(duì)面臨死亡患者給予全方位照護(hù)，降低患者對(duì)死亡的恐懼感、害怕感，使患者能平靜面對(duì)死亡，有尊嚴(yán)的逝世[4]。因此，為了提高腫瘤晚期患者的生存質(zhì)量，使其順利度過(guò)死亡，本研究對(duì)腫瘤晚期患者采用安寧療護(hù)，旨在為臨床干預(yù)提供客觀依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取納入本院入組條件腫瘤晚期患者96例，病例來(lái)源于2018年1月至2019年6月在我院住院的晚期腫瘤患者。按隨機(jī)雙盲法分為兩組，對(duì)照組48例，男性28例，女性20例；年齡35～75歲，平均年齡（61.72±6.54）歲；肺癌18例，胃癌15例，肝癌8例，乳腺癌4例，結(jié)直腸癌3例；受教育時(shí)間3～15年，平均教育時(shí)間（7.39±1.45）年；觀察組48例，男性25例，女性23例；年齡35～76歲，平均年齡（62.46±6.52）歲；肺癌15例，胃癌12例，肝癌10例，乳腺癌6例，結(jié)直腸癌5例；受教育時(shí)間3～16年，平均教育時(shí)間（7.42±1.36）年；兩組患者基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行比較。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①入組患者符合《臨床實(shí)用腫瘤診療規(guī)范》[5]中晚期惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)。②患者精神功能良好，無(wú)認(rèn)知功能異常、語(yǔ)言及溝通能力障礙。③患者及家屬基本知情研究，自愿簽署同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①精神異常者。②免疫缺陷障礙、其他器質(zhì)性疾病者。③伴有語(yǔ)言功能異常、認(rèn)知障礙者。④拒絕參與研究者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)醫(yī)療護(hù)理，由醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)測(cè)體征、癥狀改變，進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，做好心理療護(hù)、健康宣教，完成生活干預(yù)、疼痛管理。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用安寧療護(hù)。

1.3.2.1 成立安寧療護(hù)小組 成立由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)理部、藥劑科、醫(yī)務(wù)處及營(yíng)養(yǎng)科等部門(mén)人員擔(dān)任組員的“安寧療護(hù)”小組。小組成員均接受安寧療護(hù)模式培訓(xùn)，掌握基本的醫(yī)療理念，小組成員準(zhǔn)確分工，理解安寧療護(hù)的服務(wù)核心、服務(wù)原則、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方法等，在實(shí)際操作中學(xué)習(xí)高質(zhì)量醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

1.3.2.2 生死教育 在患者入院第1天，醫(yī)師及護(hù)士先進(jìn)行自我介紹、環(huán)境介紹，評(píng)估其生活能力、生存質(zhì)量、疼痛程度、生活環(huán)境等，以關(guān)懷性語(yǔ)言進(jìn)行交談，建立相互信任的關(guān)系。獲得患者及家屬的理解，建立和諧、良好的談話關(guān)系，了解、關(guān)心患者需求。鼓勵(lì)患者分享自身感受及想法，使用同理反應(yīng)確定患者需求，使患者正確理解生命的意義，灌輸安詳而逝的理念，使患者正確面對(duì)生命的最后時(shí)刻。若有宗教信仰，支持患者探討及闡述信仰，觸及患者真正關(guān)心的話題。

1.3.2.3 學(xué)會(huì)告別 綜合應(yīng)用按摩、香薰、音樂(lè)療法等方式緩解患者不適感及疼痛程度。鼓勵(lì)患者執(zhí)行人生最后的道謝、道愛(ài)、道歉、道別的“四道”需求，使患者能從容面對(duì)死亡，正確認(rèn)識(shí)死亡是生命的自然過(guò)程，減輕其死亡恐懼感。

1.3.2.4 家屬的健康教育 先對(duì)家屬進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，醫(yī)療護(hù)理人員懷著人道主義精神與家屬溝通、交流，通過(guò)多媒體、圖片、集中授課、一對(duì)一講述等方式引導(dǎo)、啟發(fā)患者家屬正確面對(duì)疾病、認(rèn)識(shí)死亡屬于一個(gè)生理過(guò)程，使家屬心理上有能夠正確承受死亡的能力。尊重家屬意愿，在尊重患者權(quán)利的基礎(chǔ)上告知合適的治療時(shí)機(jī)，減少相應(yīng)的情緒波動(dòng)，以免影響患者情緒?；颊咚劳龊?，告知相應(yīng)的遺體捐獻(xiàn)、殯葬等事宜，鼓勵(lì)家屬積極參與社會(huì)活動(dòng)，建立新的人際關(guān)系，使其能夠獨(dú)立生活。

1.3.2.5 舒適療護(hù) 在患者病房?jī)?nèi)擺放一些鮮花綠植，墻上粘貼溫馨的圖畫(huà)，病房設(shè)施盡量齊全、人性化，滿足患者生理需求。同時(shí)根據(jù)患者體征、癥狀變化，配合中醫(yī)針灸、推拿、刮痧、五行音樂(lè)、中醫(yī)情志療法等控制患者情緒變化，減輕患者軀體疼痛程度。

1.4 觀察指標(biāo) 本次研究調(diào)查使用統(tǒng)一詞語(yǔ)向患者、家屬講解研究目的、方法及注意事項(xiàng)，在干預(yù)2周后填寫(xiě)問(wèn)卷，由家屬、患者獨(dú)立完成。

1.4.1 比較兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量 采用臨終關(guān)懷生存質(zhì)量量表（HQLI）[6]評(píng)價(jià)，該量表對(duì)軀體疼痛、心理抑郁、生命意義及社會(huì)支持4個(gè)維度16個(gè)條目進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)條目賦值0～10分，分值0～160分，分值越高，生存質(zhì)量越差；

1.4.2 比較兩組干預(yù)前后死亡認(rèn)知態(tài)度 包括是否參與療護(hù)計(jì)劃、與家人關(guān)系、死亡要求及安寧療護(hù)滿意程度等，總分值100分，分值越高，死亡認(rèn)知態(tài)度越高[7]；

1.4.3 比較兩組家屬應(yīng)激反應(yīng) 采用家屬應(yīng)激量表（RSS）[8]評(píng)價(jià)，該量表有15個(gè)條目，分值0～30分，分值越高，心理應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈；

1.4.4 比較兩組患者情緒變化 采用焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表（SAS、SDS）[9]評(píng)價(jià)，量表各有20個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，量表總分值：各條目相加分值乘以1.25，標(biāo)準(zhǔn)分100分，評(píng)分越高，焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重；

1.4.5 比較兩組疼痛情況 對(duì)患者疼痛情況的評(píng)估本研究采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛評(píng)分所對(duì)應(yīng)的分值分別為0、1～3、4～6、7～10分。醫(yī)護(hù)人員待患者入院8 h后進(jìn)行第1次疼痛評(píng)估，評(píng)估的內(nèi)容根據(jù)“行為、生理反應(yīng)量化”評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)以及強(qiáng)度。輕度疼痛：每日上午8：00評(píng)估1次；中重度疼痛：每日上午8：00與下午4：00各評(píng)估1次；對(duì)于患者的突然爆發(fā)痛應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，處理后30 min再評(píng)估1次，連續(xù)評(píng)估3 d。

1.4.6 比較兩組主觀幸福感 對(duì)患者的主觀幸福感采用總體幸福感量表進(jìn)行評(píng)估，從“負(fù)性情緒、正性情緒、健康狀況、總體幸福感”4個(gè)方面評(píng)估，得分越高則提示患者的總體幸福感越高。應(yīng)用我院自行設(shè)計(jì)的《幸福感量表問(wèn)卷》分別于入院第2周進(jìn)行第1次評(píng)估，間隔2周、4周再分別進(jìn)行評(píng)估。

1.4.7 比較兩組臨終醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 由我院科室自制的臨終醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量量表評(píng)價(jià)，包括醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的照護(hù)、患者的癥狀管理、醫(yī)護(hù)人員對(duì)家屬的支持，分別有7、18、8個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～4分，評(píng)分越高，臨終醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，采取t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較 在生存質(zhì)量評(píng)分上，醫(yī)療護(hù)理前兩組軀體疼痛、心理抑郁、生命意義及社會(huì)支持評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組醫(yī)療護(hù)理后軀體疼痛、心理抑郁、生命意義及社會(huì)支持評(píng)分較醫(yī)療護(hù)理前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），較對(duì)照組比較，觀察組降低幅度明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者醫(yī)療護(hù)理前后HQLI評(píng)分比較（分，）

表1 兩組患者醫(yī)療護(hù)理前后HQLI評(píng)分比較（分，）

2.2 兩組死亡認(rèn)知態(tài)度比較 觀察組干預(yù)前死亡認(rèn)知態(tài)度評(píng)分（44.51±12.36）分，干預(yù)后（78.68±10.25）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.743，P=0.000）；對(duì)照組干預(yù)前死亡認(rèn)知態(tài)度評(píng)分（45.38±12.40）分，干預(yù)后（62.36±8.75）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.752，P=0.000）；兩組干預(yù)后評(píng)分較干預(yù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.390，P=0.000），且觀察組明顯高于對(duì)照組（t=8.253，P=0.000）。

2.3 兩組家屬應(yīng)激反應(yīng)比較 兩組干預(yù)前家屬應(yīng)激反應(yīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組干預(yù)后家屬應(yīng)激反應(yīng)減輕，觀察組RSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組家屬RSS評(píng)分比較（分，）

表2 兩組家屬RSS評(píng)分比較（分，）

2.4 比較兩組患者情緒變化 兩組醫(yī)療護(hù)理前SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組醫(yī)療護(hù)理后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于醫(yī)療護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），較對(duì)照組比較，觀察組降低幅度明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者情緒變化比較（分，）

表3 兩組患者情緒變化比較（分，）

2.5 兩組疼痛情況比較 在疼痛情況上，干預(yù)前兩組NRS評(píng)分比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；醫(yī)療護(hù)理后，觀察組NRS評(píng)分較干預(yù)前及對(duì)照組更低，差異有顯著性（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者NRS評(píng)分比較（分，）

表4 兩組患者NRS評(píng)分比較（分，）

2.6 兩組主觀幸福感評(píng)分比較 在主觀幸福感評(píng)分上，干預(yù)前兩組主觀幸福感各個(gè)指標(biāo)評(píng)分比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；醫(yī)療護(hù)理后，觀察組正性情緒、健康狀況、總體幸福感評(píng)分較干預(yù)前及對(duì)照組均更高，負(fù)性情緒評(píng)分較干預(yù)前及對(duì)照組更低，差異有顯著性（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者主觀幸福感評(píng)分比較

2.7 兩組臨終醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量比較 觀察組醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的照護(hù)、患者的癥狀管理、醫(yī)護(hù)人員對(duì)家屬的支持評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組臨終醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量比較（分，）

表6 兩組臨終醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量比較（分，）

3 討論

近些年來(lái)，惡性腫瘤在世界疾病譜及死因譜內(nèi)占據(jù)越來(lái)越高的地位，其發(fā)病率、病死率不斷增加并日趨年輕化?；颊咭坏┐_診后，需接受手術(shù)、放化療、靶向治療等一系列方案，使其承受著巨大的生理、心理折磨。另外腫瘤晚期患者是距離死亡最近的人群，面對(duì)著死亡困擾，心理與生理伴隨著巨大的應(yīng)激反應(yīng)，且精神上的痛苦遠(yuǎn)高于肉體上的痛苦[10]。因此對(duì)腫瘤科醫(yī)師而言，如何使患者從恐懼、絕望、不安等情緒中走出來(lái)，正確面對(duì)疾病以及客觀對(duì)待生命消失，是臨床需重點(diǎn)解決的問(wèn)題。

安寧療護(hù)最早來(lái)源于上個(gè)世紀(jì)的英國(guó)，在尊重、理解患者及家屬選擇、需求的同時(shí)，使患者能夠熱愛(ài)生命、敬畏生命，并在最大程度上給予其關(guān)愛(ài)與照護(hù)，使其安然離開(kāi)[11]。對(duì)腫瘤晚期患者采用安寧療護(hù)，是患者平靜接受死亡以及病情告知，使其坦然面對(duì)生命離去，正確接受死亡的自然過(guò)程；同時(shí)安寧療護(hù)中生死教育，使患者能夠發(fā)現(xiàn)生命意義，幫助其調(diào)整心理狀態(tài)，利用綜合、正確的死亡知識(shí)及服務(wù)減少患者恐懼感，提高其生存質(zhì)量，使其平靜度過(guò)剩下的生命時(shí)間[12-13]。本組研究中，觀察組干預(yù)后軀體疼痛、心理抑郁、生命意義及社會(huì)支持評(píng)分低于對(duì)照組，死亡認(rèn)知態(tài)度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其研究與胡明麗等[14]研究相一致，其結(jié)果數(shù)據(jù)顯示觀察組干預(yù)后軀體功能分高于對(duì)照組，情感職能分高于對(duì)照組，角色功能分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究說(shuō)明，安寧療護(hù)在腫瘤晚期患者中的應(yīng)用，以合理、科學(xué)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)使患者正確面對(duì)死亡，引導(dǎo)其科學(xué)認(rèn)識(shí)死亡，提高患者臨終生存質(zhì)量。原因分析對(duì)晚期腫瘤患者采用安寧療護(hù)，注重維護(hù)患者在生命后期的心理健康與人格尊嚴(yán)，使患者及家屬能更全面、更深層次的理解生命以及死亡，更加客觀面對(duì)死亡，故能減輕患者臨終前的痛苦，改善患者生存質(zhì)量，提高患者對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)程度。本組研究，觀察組醫(yī)療護(hù)理后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果證實(shí)了安寧療護(hù)在腫瘤晚期患者中的應(yīng)用，可減輕患者焦慮、抑郁情緒，使患者能更加平穩(wěn)、樂(lè)觀的面對(duì)死亡。焦慮、抑郁情緒是晚期腫瘤患者常見(jiàn)情緒，也是影響患者生存質(zhì)量的主要原因。采用安寧療護(hù)重視患者情緒變化，通過(guò)生死教育，使患者能正確面對(duì)生命的最后時(shí)刻，并綜合應(yīng)用按摩、香薰、音樂(lè)療法等方式緩解患者不適感及疼痛程度，以此能減輕患者對(duì)死亡的恐懼感，提高患者舒適度。

家屬是照料晚期腫瘤患者的主要人員，不僅要面對(duì)病情惡化帶來(lái)的恐懼、悲傷等情緒，也在承受著心理、生活以及工作帶來(lái)的壓力，加重了心理應(yīng)激狀態(tài)及負(fù)性情緒。同時(shí)作為患者的主體照顧者，其負(fù)性情緒直接影響著患者的心理狀態(tài)及生存質(zhì)量[15]。因此安寧療護(hù)模式的開(kāi)展，也需重視家屬的疏導(dǎo)干預(yù)，減輕其應(yīng)激反應(yīng)。本組研究中，觀察組干預(yù)后家屬應(yīng)激反應(yīng)評(píng)分低于對(duì)照組，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的照護(hù)、患者的癥狀管理、醫(yī)護(hù)人員對(duì)家屬的支持高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究說(shuō)明，安寧療護(hù)在腫瘤晚期患者中的應(yīng)用，指導(dǎo)家屬正確控制情緒，使其心理、生理及社會(huì)功能均能獲得更好的照護(hù)，緩解其應(yīng)激反應(yīng)，提高臨終護(hù)理質(zhì)量。原因分析是采用安寧療護(hù)不僅關(guān)注患者生理、心理等質(zhì)量，也注重家屬的臨床護(hù)理，為家屬提供合理、有效的心理、社會(huì)支持，以此能提高臨終護(hù)理質(zhì)量，減輕家屬對(duì)患者離世的應(yīng)激反應(yīng)。

與此同時(shí)，本研究還顯示，觀察組NRS評(píng)分較對(duì)照組更低，差異有顯著性（P＜0.05）；觀察組正性情緒、健康狀況、總體幸福感評(píng)分較對(duì)照組均更高，負(fù)性情緒評(píng)分較對(duì)照組更低，差異有顯著性（P＜0.05）。提示對(duì)腫瘤晚期患者實(shí)施安寧療護(hù)，可以緩解患者的疼痛，尤其是中重度疼痛，提高了生活質(zhì)量，故可以增加患者的幸福感。原因是與傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理方式不同，安寧療護(hù)在維持患者尊嚴(yán)的情況下，更注重對(duì)疾病終末期患者的姑息及對(duì)癥治療，給予患者、患者家屬精神方面的支持，盡量緩解疼痛，提高生存質(zhì)量。針對(duì)疼痛情況，安寧療護(hù)從“心理”“生理”“社會(huì)活動(dòng)”等方面對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)與支持，嚴(yán)格遵守WHO三階梯的鎮(zhèn)痛原則，保證鎮(zhèn)痛的高效性。

綜上所述，對(duì)腫瘤晚期患者采用安寧療護(hù)，能夠提高患者臨終期生存質(zhì)量，改變其認(rèn)知態(tài)度，緩解家屬應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)用價(jià)值高，值得推廣應(yīng)用。