腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝療效觀察

陳 瓊

（廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院外科，廣東廣州 510760）

成人腹股溝疝是一種外科常見病，患者往往表現(xiàn)為腹股溝部位有突出的外部腫塊，平躺時(shí)用手輕推可回納[1]。發(fā)病的主要原因?yàn)橄忍煨越馄十惓?、?nèi)環(huán)處缺陷、后天的腹橫肌薄弱、腹內(nèi)壓過高等，該疾病對(duì)患者的生活質(zhì)量造成一定影響[2]。無張力疝修補(bǔ)術(shù)是治療成人腹股溝疝的常用術(shù)式，其主要是利用聚丙烯合成材料加強(qiáng)腹股溝管的結(jié)構(gòu)，從而緩解患者的疼痛癥狀。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)治療方法，其手術(shù)切口小、術(shù)后感染的概率較低，能夠減輕患者的恐懼心理[3]。本研究通過對(duì)比2種不同手術(shù)方式治療后患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、炎性因子、VAS評(píng)分，分析術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生情況，旨在總結(jié)出腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）治療成人腹股溝疝的優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月至2020年2月于廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院收治的104例成人腹股溝疝患者，進(jìn)行前瞻性研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各52例。對(duì)照組患者中男性50例，女性2例；年齡30～56歲，平均年齡（42.23±6.95）歲；病程5～52個(gè)月，平均病程（28.56±1.36）個(gè)月；類型：腹股溝斜疝19例，腹股溝直疝19例，復(fù)合型疝14例。觀察組患者中男性49例，女性3例；年齡29～56歲，平均年齡（41.95±6.82）歲；病程7～52個(gè)月，平均病程（28.67±1.29）個(gè)月；類型：腹股溝斜疝18例，腹股溝直疝18例，復(fù)合型疝16例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所納入患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]并確診；②有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎臟疾病患者；②高血壓患者；③腫瘤疾病患者。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者接受無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療。對(duì)患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位，常規(guī)消毒腹股溝，并用無菌巾覆蓋。在髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)線中點(diǎn)上方2 cm處斜切口，分層切開皮膚和皮下組織，露出患者的疝囊、內(nèi)環(huán)口、精索等組織。分離疝囊與精索粘連，使疝囊完全進(jìn)入腹腔。重建內(nèi)環(huán)口，在腹橫筋膜前植入補(bǔ)片，加強(qiáng)腹股溝管后壁并妥善固定補(bǔ)片，止血，縫合外斜肌腱膜、皮下脂肪組織、皮膚。

觀察組患者接受腹腔鏡下TAPP治療。病人開放上肢靜脈通路，全麻后進(jìn)行氣管插管，約束固定。將負(fù)極板貼在患者大腿上，從雙乳頭水平向下至大腿1/3進(jìn)行消毒，包括臍部和會(huì)陰消毒，共消毒3次。在患者臍部置入10 mm穿刺套管，將其作為觀察孔，使形成氣壓保持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在腹直肌外側(cè)平臍水平和對(duì)側(cè)腹直肌外側(cè)臍下分別水平放置5 mm、12 mm的穿刺套管，形成輔助孔和主手術(shù)孔。將患者保持頭低腳高，放置鏡片，確定腹股溝疝的位置，從內(nèi)環(huán)口上方弧形切開腹膜壁，進(jìn)入腹膜前間隙，男性患者向下分離腹膜壁，露出精索和精索血管。女性患者切口位置與男性患者相同，逐層游離疝囊。根據(jù)患者不同情況置入補(bǔ)片，暴露腹股溝韌帶下外側(cè)；根據(jù)大小進(jìn)行網(wǎng)塞，置入網(wǎng)塞時(shí)與股環(huán)周圍的幾條重要韌帶（陷窩韌帶、恥骨梳韌帶和腹股溝韌帶）一起固定，再逐層關(guān)閉切口。完全止血后，測量分離面積，切割并平整合適的補(bǔ)片，并持續(xù)縫合腹膜。檢查儀器數(shù)量正確后，取出氣腹并關(guān)閉穿刺孔。兩組患者術(shù)后均觀察7 d。術(shù)后患者在生活上需要保持良好的態(tài)度，注意飲食調(diào)整，補(bǔ)充一些清淡食物。治療后，腹股溝疝患者應(yīng)給予有針對(duì)性的護(hù)理，切記不要疲勞，術(shù)后保持飲食平衡，減少食用辣椒等刺激性食物。此外，注意傷口衛(wèi)生，避免感染。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)。手術(shù)指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后自主活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、排氣時(shí)間。術(shù)中失血量根據(jù)稱重法進(jìn)行評(píng)估：失血量（g）=揩凈全部失血后的紗布質(zhì)量（g）－干紗布質(zhì)量（g）；1g計(jì)為1mL。出院標(biāo)準(zhǔn)為患者沒有紅腫滲出、腹部劇烈疼痛、尿潴留、嚴(yán)重咳嗽和便秘。②比較兩組患者術(shù)后1、7 d的視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。利用VAS評(píng)分[4]評(píng)估患者疼痛程度，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高，則表明疼痛越嚴(yán)重。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括：切口感染、尿潴留、切口積液。并發(fā)癥總發(fā)生率=[（切口感染+尿潴留+切口積液）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。④比較兩組患者炎性因子。炎性因子包括：腫瘤壞死因子-α（TNF -α）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、超敏C-反應(yīng)蛋白（Hs -CRP）。分別于患者入院第2天早晨和術(shù)后24 h，抽取空腹靜脈血3 mL，將血液放入生化管中，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心5 min，使用全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：G1 900）進(jìn)行測定。⑤比較兩組患者復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后自主活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、排氣時(shí)間均長于觀察組，術(shù)中失血量多于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中失血量（mL） 術(shù)后自主活動(dòng)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d） 排氣時(shí)間（d）對(duì)照組 52 25.60±5.10 15.80±2.90 25.60±2.40 6.21±2.50 5.90±1.70觀察組 52 16.30±3.90 9.30±1.70 13.40±3.20 4.20±1.21 2.36±0.56 t值 10.446 13.944 21.994 5.219 14.262 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 對(duì)照組患者術(shù)后1、7 d的VAS評(píng)分均高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：與術(shù)后1 d相比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬評(píng)分法。

組別 例數(shù) VAS評(píng)分術(shù)后1 d 術(shù)后7 d對(duì)照組 52 3.85±0.95 0.95±0.11*觀察組 52 2.24±0.81 0.42±0.06*t值 9.300 25.984 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為38.46%，明顯高于觀察組的7.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組患者炎性因子比較 術(shù)前兩組患者的炎性因子比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，對(duì)照組患者TNF-α、IL-6、hs-CRP均高于觀察組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者炎性因子比較（±s）

表4 兩組患者炎性因子比較（±s）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05。TNF -α：腫瘤壞死因子-α；IL -6：白細(xì)胞介素 -6；hs -CRP：超敏C-反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) TNF-α（pg/mL） IL-6（pg/mL） hs-CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對(duì)照組 52 22.06±2.16 22.39±3.59* 33.65±2.69 32.79±3.64* 31.62±2.96 31.77±3.01*觀察組 52 22.35±2.06 21.87±2.37* 33.26±2.85 32.58±3.68* 31.95±2.94 31.67±2.95*t值 0.485 1.777 0.718 0.711 0.570 0.171 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.5 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 經(jīng)過一年電話隨訪，對(duì)照組患者中6例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.54%，觀察組患者中無復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組復(fù)發(fā)率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.422，P＜ 0.05）。

3 討論

大多數(shù)患者的腹股溝壁很薄，當(dāng)患者發(fā)生便秘、咳嗽等疾病時(shí)，會(huì)長時(shí)間增加腹壓，但處于虛弱狀態(tài)時(shí)的腹部橫筋膜難以承受巨大壓力，易導(dǎo)致腹股溝疝的發(fā)生。輕度腹股溝疝患者進(jìn)行疝高位結(jié)扎即可，無需過度修補(bǔ)腹股溝管結(jié)構(gòu)，但如果患者病情嚴(yán)重，修復(fù)手術(shù)后傷口較大，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)牽引痛等癥狀，甚至部分患者會(huì)復(fù)發(fā)。近年來，腹腔鏡治療在臨床中應(yīng)用逐漸廣泛，該方法不會(huì)對(duì)患者造成較大的手術(shù)創(chuàng)面，且可以避免下肢靜脈血栓和壓瘡等危險(xiǎn)情況，有利于患者術(shù)后康復(fù)[5]。

腹腔鏡下TAPP結(jié)合了無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，是一種新的治療方法，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢，該補(bǔ)片具有良好的組織相容性和抗感染能力[6]。此次研究結(jié)果中，對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后自主活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、排氣時(shí)間均長于觀察組，術(shù)中失血量多于觀察組（均P＜0.05），提示腹腔鏡下TAPP治療腹股溝疝能夠縮短手術(shù)用時(shí)和病程，加快患者恢復(fù)；對(duì)照組患者術(shù)后1、7 d的VAS評(píng)分均高于觀察組（均P＜0.05），提示腹腔鏡下TAPP治療腹股溝疝可以顯著減輕患者疼痛感；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為38.46%，明顯高于觀察組的7.69%（P＜0.05），提示腹腔下TAPP治療腹股溝疝能夠顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)后24 h，對(duì)照組患者腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）均高于觀察組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），提示兩種治療方法抑制炎癥反應(yīng)效果相當(dāng)；經(jīng)過一年電話隨訪，對(duì)照組患者復(fù)發(fā)率高于觀察組（P＜0.05），提示腹腔鏡下TAPP治療腹股溝疝能夠避免患者術(shù)后疾病復(fù)發(fā)。這與汪自云[7]研究結(jié)果相同。分析原因如下：由于采用三維網(wǎng)片修復(fù)技術(shù)替代傳統(tǒng)手術(shù)的組織重疊縫合，不增加周圍組織的張力，術(shù)后沒有難以忍受的疼痛。由于縫合線少，減少了網(wǎng)塞引起的局部不適和神經(jīng)損傷[8]。腹腔鏡下TAPP治療主要是根據(jù)患者自身機(jī)體結(jié)構(gòu)進(jìn)行腹橫筋膜的重建，將患者薄弱區(qū)域進(jìn)行修復(fù)，對(duì)患者的損傷較小，手術(shù)過程發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)能及時(shí)進(jìn)行止血，減少出血量[9]。

綜上所述，腹腔鏡下TAPP治療成人腹股溝疝能夠顯著抑制炎性反應(yīng)，縮短手術(shù)用時(shí)和患者恢復(fù)時(shí)間，緩解患者的疼痛，減少并發(fā)癥和疾病復(fù)發(fā)的發(fā)生，療效顯著。