免散瞳眼底照相對不同階段糖尿病視網膜病變患者隨診檢查的應用研究

肖 輝，魏 琳，溫麗萍

（韶關市第一人民醫(yī)院眼科，廣東韶關 512000）

糖尿病視網膜病變（NPDR）是糖尿病患者常見眼部并發(fā)癥及致盲性眼病，國際糖尿病聯(lián)合會預計2035年糖尿病人數將高達5.92億,我國是糖尿病患者人口最多的國家[1]。臨床主要癥狀表現(xiàn)為：飛蚊癥、眼球壓痛、視力模糊，嚴重可導致失明[2]。因此，正確篩查出無明顯視覺損害的糖尿病患者是否為NPDR，為早期診斷、治療提供的治療檢查措施，同時也節(jié)約了大量的社會醫(yī)療資源[3]。免散瞳眼底照相具有簡便、快捷、有效的優(yōu)勢[4-5]。基于此，本文詳細分析了不同階段NPDR患者中應用免散瞳眼底照相儀進行隨診檢查的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇韶關市第一人民醫(yī)院眼科2019年1月至2021年月1月126例（252只眼）NPDR患者作為研究對象，根據患者臨床病例分為NPDRI期組70例，其中患有視網膜病變124只眼，其中左眼68只，右眼56只；NPDRⅡ期組36例，其中患有視網膜病變64只眼，其中左眼3只，右眼31只；NPDRⅢ期15例，其中患有視網膜病變25只眼，其中左眼10只，右眼15只；以及PDRⅣ期5例，其中患有視網膜病變8只眼，其中左眼5只，右眼3只。126例患者中，男性67例，女性59例；年齡34～66歲，平均年齡（48.42±3.37）歲；病程3～11年，平均病程（6.42±1.47）年。4組患者一般資料經統(tǒng)計學方法處理，結果顯示差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。本研究經韶關市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①臨床確診糖尿病者（空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖耐量試驗餐后2 h≥11.1 mmol/L）；②糖尿病病史大于7年者；③確診視網膜病變，眼底毛細血管無灌注。排除標準：①合并青光眼病史的散瞳禁忌癥、瞳孔黏連無法散瞳者；②對此次研究存有疑問或拒絕參與此次研究患者；③嚴重屈光間質渾濁無法進行診斷者（如：角膜白斑、白內障等）；④眼底視神經萎縮、老年性黃斑病變病史。

1.2 研究方法 對符合納入標準的患者常規(guī)記錄患者的臨床基本資料：性別、年齡、基礎疾病情況、糖尿病診斷及患病時間；檢測入院時空腹血糖、糖化血紅蛋白水平、血壓；記錄眼科檢查資料：視力、眼壓、裂隙燈生物顯微鏡檢查。所有患者均接受至少1次健康宣教，告知要隨診檢查及檢查方法：每3個月到眼科門診隨訪檢查1次，共完成8次隨診（2年），每次均必須完成視力、眼壓、裂隙燈生物顯微鏡檢查及免散瞳眼底照相（每只眼均分別以視乳頭為中心及黃斑為中心取兩張眼底照片）。隨診檢查中發(fā)現(xiàn)免散瞳眼底照相（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號：Smartscope Pro）整體質量不能達到“可信度尚可”以上時，進行散瞳眼底照相檢查，可進一步行眼底熒光造影及OCT檢查。第4次及8次隨診時（隨診滿1年及滿2年），不論免散瞳眼底照相結果如何，須再行一次散瞳眼底照相。散瞳使用復方托吡卡胺滴眼液（長春迪瑞制藥有限公司，國藥準字H20103127，規(guī)格：5 mL/支）一次一滴，間隔5 min 滴第2次。

1.3 觀察指標 ①患者免散瞳眼底照相和散瞳眼底照相結果。②計算每種方法對不同程度NPDR的敏感度、特異度、Youden指數、Kappa值。Kappa:＜0.40表明一致性較差；＞0.80為高度一致性。敏感度=[真陽性眼/（真陽性眼數+假陰性眼數）]×100%；特異度=[真陰性眼數/（真陰性眼數+假陽性眼數）]×100%。③整體質量的最終可信度評估分為∶對每只眼的眼底圖像分別進行整體質量評估。對同一只眼分別以視乳頭為中心及黃斑為中心拍攝的2張眼底照片獨立進行拍攝位置、清晰度、可讀范圍的評估。分為良好（指標均達到“達標”評定為“整體可信度良好”）、尚可（介入兩者之間的評定為“整體可信度尚可”）、差（有任何一項“未達標”則評定為“整體可信度差”）3個級別。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0軟件分別行數據錄入與分析，計量資料由（±s）表示，行t檢驗；計數資料由[例（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比較4組患者免散瞳眼底照相和散瞳眼底照相結果 免散瞳眼底照相組隨診滿1年無明顯NPDR病 變 或 無 病變患者82名（32.54%）、NPDRI期54名（21.43%）、NPDRⅡ 期103名（40.87%）、NPDRⅢ 期8名（3.17%）、NPDRⅣ期5名（1.98%）；隨診滿2年無明顯NPDR病變或無病變患者80名（31.75%）、NPDRI期55名（21.83%）、NPDRⅡ期105名（41.67%）、NPDRⅢ期6名（2.38%）、NPDRⅣ期6名（2.38%）；散瞳眼底照相組隨診滿1年無明顯NPDR病變或無病變患者86名（34.13%）、NPDRI期 52名（20.63%）、NPDRⅡ 期 104名（41.27%）、NPDRⅢ期7名（2.78%）、NPDRⅣ期3名（1.19%）；隨診滿1年無明顯NPDR病變或無病變患者84名（33.33%）、NPDRI期 56名（22.22%）、NPDRⅡ 期101名（40.08%）、NPDRⅢ期6名（2.38%）、NPDRⅣ期5名（1.98%）；免散瞳眼底照相與散瞳后眼底照相結果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 4組患者免散瞳眼底照相和散瞳眼底照相結果分析[例（%）]

2.2 比較不同程度患者的敏感度、特異度、Youden指數、Kappa值 免散瞳眼底照相組敏感度為91.43%、特異度為89.61%、Youden指數81.04%、Kappa值為0.82；散瞳眼底照相組敏感度為94.23%、特異度為92.21%、Youden指數86.44%、Kappa值為0.78；免散瞳眼底照相與散瞳眼底照相，敏感度和特異度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 不同程度患者的敏感度、特異度、Youden指數、Kappa值

2.3 比較4組患者免散瞳眼底照相可信度 免散瞳眼底照相NPDRI期70例患者拍攝位置良好，清晰度差，可讀范圍尚可，整體可信度差；NPDRⅡ期36例患者拍攝位置良好，清晰度尚可，可讀范圍尚可，整體可信度尚可；NPDRⅢ期15例患者拍攝位置尚可，清晰度尚可，可讀范圍差，整體可信度差；PDRⅣ期5例患者拍攝位置良好，清晰度差，可讀范圍差，整體可信度差。詳見表3。

表3 四組患者免散瞳眼底照相可信度

3 討論

糖尿病視網膜病變是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，是慢性進行性糖尿病導致的視網膜微血管滲漏和阻塞從而引起一系列的眼底病變[6]。早期的糖尿病視網膜病變臨床癥狀不顯然，多數患者在接受正規(guī)治療前往往已發(fā)展到中晚期，進而會延誤治療[7]。對糖尿病視力進行早期篩查視網膜病變和及時治療是降低其致盲率的關鍵[8]。中度或高度增殖期的糖尿病視網膜病變會對患者造成嚴重損害,此類人群是早期治療的目標人群[7]。應該定期觀察眼底病變情況，如果疾病進展迅速，則需要及時手術治療或視網膜激光光凝治療，減少糖尿病性失明的發(fā)生[9]。

免散瞳眼底照相對目標人群具有較高的敏感性和特異性，因此可用于大規(guī)模篩查。與其他診斷方法相比，免散瞳眼底照相具有以下優(yōu)點：①無需散瞳檢查，可避免藥物性青光眼；②該技術高清、高效、快速、操作簡單，糖尿病患者容易接受；③無需使用造影劑，無藥物過敏風險，且任何時間均無器官損傷；④查看電子圖像，客觀可靠，易于存儲和傳輸；⑤靈敏度和特異性高使性病和糖尿病視網膜病變的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療成為可能。本研究數據顯示，NPDR患者在首次檢查后進行隨診視網膜病變病情惡化的人數在增加，免散瞳眼底照相各分期具有較高的敏感度和特異度分別為91.43%、89.61%，與散瞳后眼底照相結果無明顯差異，Kappa值高度一致。對于患者眼底圖像的質量評估，總體來說可信度差，NPDR的Ⅱ期的患者均在清晰度和可讀范圍的評估上可信度尚可。

綜上所述，免散瞳眼底照相與散瞳后眼底照相敏感度和特異度無顯著差異，說明對不同階段糖尿病視網膜病變患者治療具有重要意義，具有較高的臨床推廣應用價值。