腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎患者中的應(yīng)用

李東艷，劉 忠

（1.濰坊市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；2.濰坊市中醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，山東濰坊 261041）

重癥急性胰腺炎是一種起病急驟、并發(fā)癥多、致死率高的特殊型胰腺炎，占整個(gè)急性胰腺炎的10%～20%[1]，患者體內(nèi)可釋放免疫抑制因子，使機(jī)體免疫系統(tǒng)遭到破壞，從而加重癥狀，加快病情進(jìn)展[2]。生長抑素及烏司他丁是治療重癥急性胰腺炎的主要手段之一，具有抗炎及保護(hù)胰腺細(xì)胞的作用，但單獨(dú)應(yīng)用效果欠佳。腸內(nèi)營養(yǎng)支持通過腸道為機(jī)體提供所需的營養(yǎng)物質(zhì)，有利于患者機(jī)體內(nèi)腸壁對于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收、保護(hù)腸道功能。常規(guī)的飲食方式受患者體內(nèi)消化能力減弱的影響，無法保證患者日常消耗及營養(yǎng)供給。有學(xué)者指出，術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)有利于保持腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維護(hù)腸黏膜屏障[3]。本研究主要探討腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者內(nèi)皮功能及白蛋白、淀粉酶水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月濰坊市中醫(yī)院收治的重癥急性胰腺炎患者86例作為研究對象，進(jìn)行前瞻性研究。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各43例。對照組患者中男性23例，女性20例；三酰甘油（TG）水平 11～14 mmol/L，平均 TG 水平（11.89±0.41）mmol/L；年 齡 26～67歲，平均年齡（45.62±6.94）歲。觀察組患者中男性25例，女性 18例；TG水平11～15 mmol/L，平均TG水平（11.92±0.43）mmol/L；年齡25～65歲，平均年齡（45.21±6.75）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)濰坊市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)臨床確診；②耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有過胰腺手術(shù)病史者；②長期服用免疫抑制劑者；③伴有嚴(yán)重的心血管、血液等系統(tǒng)慢性疾病者。

1.2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療：注射用生長抑素（深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20045274，規(guī)格：3 mg）6 mg，24 h持續(xù)靜脈滴注；注射用烏司他?。◤V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990134，規(guī)格：10萬U），起始劑量10萬U/次，溶于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉（NaCl）注射液 500 mL中靜脈滴注，1～2 h/次，1～3次/d，根據(jù)患者情況逐漸減量。在此基礎(chǔ)上，給予對照組患者靜脈滴注靜脈營養(yǎng)液（磷酸銨115 mg/L、硫酸鎂493 mg/L、鐵鹽溶液2.5 mL/L、微量元素5 mL/L），初始滴速為20～30 mL/h，再按每 24 h 增加 20～30 mL/h，最大速度為100～125 mL/h。在對照組基礎(chǔ)上，給予觀察組患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持：置入螺旋式鼻腔空腸喂養(yǎng)管，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010284，規(guī)格：1 kcal/mL]，起始劑量為 450 mL/d，2～4 d 內(nèi)逐漸加量至 4 000 mL/d，以 100～125 mL/h緩慢勻速對患者進(jìn)行管飼喂養(yǎng)。兩組均治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者的白蛋白（ALB）、淀粉酶水平比較。于治療前、后對兩組患者的空腹靜脈血采集約6 mL，取其中2 mL，以3 000 r/min離心15 min取上清液，以全自動生化分析儀檢測ALB、淀粉酶水平。②兩組患者的血管內(nèi)皮功能比較。取另外2 mL空腹靜脈血靜置，以3 000 r/min離心10 min，采用全自動生化分析儀使用免疫放射法對兩組血管內(nèi)皮功能[血栓素 B2（TXB2）、內(nèi)皮素（ET）水平]進(jìn)行對比分析，用雙抗體夾心法測定血友病因子（vWF）水平。③兩組患者的炎性因子水平比較。取剩余2 mL靜置，血清制備方法同①，采用酶聯(lián)免疫吸附法對兩組治療前、后血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的ALB、淀粉酶水平比較 相較于治療前，治療后兩組患者淀粉酶水平均降低，且對照組高于觀察組；血清ALB水平則升高，且對照組低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后的ALB、淀粉酶水平比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的ALB、淀粉酶水平比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。ALB：白蛋白。

組別 例數(shù) ALB(g/L) 淀粉酶(U/L)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 2.15±0.46 2.89±0.64* 1 410.35±112.16 862.25±56.49*觀察組 43 2.21±0.45 4.31±1.12* 1 410.59±112.03 419.27±26.57*t值 0.611 7.218 0.010 46.532 P值 0.543 0.000 0.992 0.000

2.2 兩組患者治療前后的血管內(nèi)皮功能比較 相較于治療前，治療后兩組患者外周血TXB2、ET、vWF水平均降低，且對照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的血管內(nèi)皮功能比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的血管內(nèi)皮功能比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。TXB2：血栓素B2；ET：內(nèi)皮素；vWF：血友病因子。

組別 例數(shù) TXB2(pg/mL) ET(pg/mL) vWF(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 327.65±15.38 276.95±13.30* 145.52±12.23123.26±10.23* 27.36±2.36 15.36±5.20*觀察組 43 326.54±15.62 210.03±11.32* 145.38±12.06101.29±9.65* 27.37±2.35 10.36±1.32*t值 0.332 25.126 0.053 10.244 -0.177 6.111 P值 0.741 0.000 0.958 0.000 0.986 0.000

2.3 兩組患者治療前后的炎性因子水平 與治療前相比，治療后兩組患者血清IL-6、IL-8、TNF-α水平均降低，且對照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；IL-8：白細(xì)胞介素-8；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別 例數(shù) IL-6(pg/mL) IL-8(ng/mL) TNF-α(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 89.98±2.63 23.56±1.78* 94.65±3.18 38.46±1.68* 66.54±2.06 22.78±1.67*觀察組 43 89.89±2.65 10.03±1.23* 94.67±3.26 22.21±1.32* 66.53±2.16 15.06±1.03*t值 0.158 41.006 -0.035 49.874 0.022 25.801 P值 0.875 0.000 0.972 0.000 0.983 0.000

3 討論

重癥急性胰腺炎可導(dǎo)致其他臟器功能障礙甚至衰竭，一般短期內(nèi)可出現(xiàn)如假性囊腫和胰腺膿腫等局部并發(fā)癥。因此，如何盡快有效地治療重癥胰腺炎患者是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。此外，如何迅速改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)、增強(qiáng)患者抵抗能力也成為了醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的問題。生長抑素與烏司他丁可以有效抑制重癥急性胰腺炎患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血管內(nèi)皮功能的恢復(fù)和腸黏膜屏障的修復(fù)[5]，但不利于患者的營養(yǎng)吸收。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅有利于患者對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，且其更符合患者的生理狀況，可有效維持胃黏膜的完整性。本研究結(jié)果中治療后觀察組患者淀粉酶水平低于對照組，血清ALB水平高于對照組（P＜0.05）。這提示腸內(nèi)營養(yǎng)可減輕重癥急性胰腺炎患者的胰腺損傷，促進(jìn)營養(yǎng)吸收，與何清等[6]研究結(jié)果一致。vWF是一個(gè)大分子糖蛋白，由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，該物質(zhì)能調(diào)節(jié)血小板黏附，促進(jìn)血栓形成；TXB2由血小板微粒體合成與釋放，是強(qiáng)烈的血管收縮劑和血小板聚集劑，其在體內(nèi)含量越高，說明血小板活化程度愈高，循環(huán)障礙愈嚴(yán)重[7]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能恢復(fù)，從而降低機(jī)體內(nèi)vWF、TXB2水平，改善患者機(jī)體內(nèi)循環(huán)狀態(tài)。ET是調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)心血管功能的重要因子，當(dāng)其大量釋放時(shí)會造成機(jī)體內(nèi)心機(jī)能量代謝障礙，從而加重患者病情[8]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持對于機(jī)體內(nèi)的屏障沒有任何的破壞作用，對于機(jī)體內(nèi)的ET因子具有一定的抑制作用，進(jìn)而促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能恢復(fù)，起到保護(hù)血管及胃黏膜的作用。本研究結(jié)果顯示，治療后對照組患者外周血TXB2、ET、vWF水平均高于觀察組（均P＜0.05），提示腸內(nèi)營養(yǎng)可改善重癥急性胰腺炎患者的血管內(nèi)皮功能，加強(qiáng)腸黏膜的營養(yǎng)吸收作用，與丁平等[9]研究結(jié)果一致。重癥急性胰腺炎患者發(fā)病后機(jī)體炎癥反應(yīng)受免疫系統(tǒng)影響，大量細(xì)胞因子會被釋放，如IL-6、IL-8等，進(jìn)一步損傷周圍臟器、血管，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭[10]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的可抑制機(jī)體內(nèi)各項(xiàng)炎性因子如IL-6、IL-8、TNF-α等的產(chǎn)生，抑制機(jī)體內(nèi)過度炎癥反應(yīng)，對于細(xì)菌感染及因營養(yǎng)狀況惡化導(dǎo)致的免疫功能下降均有積極的影響[11]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持首要目的就是改善營養(yǎng)狀況，減少重癥急性胰腺炎患者機(jī)體的腸道細(xì)菌數(shù)量，以改善腸道微生態(tài)環(huán)境，還可降低腸黏膜的通透性，減少內(nèi)毒素及細(xì)菌的移位，從而控制機(jī)體內(nèi)急性炎癥反應(yīng)，緩解急性期癥狀[12]。烏司他丁屬蛋白酶抑制劑，能抑制多種胰酶的活性，可有效地解除水解酶對組織細(xì)胞的損害，對胰腺炎有很好的療效。生長抑素可減少胰腺內(nèi)外的分泌，從而起到對胰腺細(xì)胞的保護(hù)作用，還可抑制胰高血糖素分泌。本研究結(jié)果顯示，治療后對照組血清IL-6、IL-8、TNF-α水平均高于觀察組（均P＜0.05），提示腸內(nèi)營養(yǎng)可進(jìn)一步降低重癥急性胰腺炎患者體內(nèi)炎性因子水平、減輕炎性損傷，與劉祥莉等[13]研究結(jié)果一致。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)可減輕重癥急性胰腺炎患者的胰腺損傷，加強(qiáng)腸黏膜的營養(yǎng)吸收作用，改善重癥急性胰腺炎患者的血管內(nèi)皮功能，減輕炎癥反應(yīng)，推薦臨床推廣和使用。