纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合集束化護(hù)理在重癥肺炎機(jī)械通氣中的應(yīng)用價(jià)值

蔡傳英，趙 旭，柳文燕，劉 尚

（1.深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；2.深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院急診內(nèi)科，廣東 深圳 518108）

重癥肺炎常見于中老年人群，且重癥肺炎具有發(fā)病癥狀危重、病情發(fā)展快的特點(diǎn)，若患者不能得到及時(shí)有效的治療，會(huì)因肺實(shí)質(zhì)或肺間質(zhì)彌漫性炎癥引起患者通氣或換氣功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓下降、休克、譫妄等癥狀，引發(fā)患者臟器功能衰竭，甚至導(dǎo)致患者死亡。機(jī)械通氣能夠有效挽救重癥肺炎患者生命，是一種重要的治療手段，但建立人工氣道后，容易減弱纖毛運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致支氣管被大量分泌物堵塞，使得治療效果受到影響[1]。近年來，纖維支氣管鏡肺泡灌洗逐漸應(yīng)用于重癥肺炎患者的臨床治療中，其可在直視下清除氣道內(nèi)分泌物，對(duì)患者肺部功能進(jìn)行改善，取得了較好的治療效果[2]。但因定期或不定期吸痰、呼吸機(jī)噪音等多種因素的影響，使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，因此除了有效的治療外，護(hù)理工作也至關(guān)重要。集束化護(hù)理指集合有循證基礎(chǔ)的干預(yù)措施來處理棘手的臨床疾病，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，改善患者預(yù)后[3]。本研究旨在探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合集束化護(hù)理對(duì)機(jī)械通氣重癥肺炎患者呼吸功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月至2021年1月深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院收治的重癥肺炎機(jī)械通氣患者136例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和研究組，各68例。對(duì)照組患者中男性36例，女性32例；年齡41～65歲，平均（54.23±4.26）歲；病程2～12 d，平均（6.23±1.26） d；簡(jiǎn)化臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）[4]4～11分，平均（6.86±1.12）分；急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ （APACHE Ⅱ）[5]評(píng)分17～33分，平均（24.56±3.21）分；合并癥：慢性阻塞性肺疾病21例，多器官功能衰竭19例，腦卒中17例，惡性腫瘤8例，其他3例。研究組患者中男性38例，女性30例；年齡40～66歲，平均（53.26±4.52）歲；病程2～13 d，平均（6.41±1.29） d；CPIS 評(píng)分 4～11 分，平均（6.54±1.27）分；APACHEⅡ評(píng)分16～33分，平均（24.38±3.49）分；合并癥：慢性阻塞性肺疾病23例，多器官功能衰竭19例，腦卒中16例，惡性腫瘤7例，其他3例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[6]中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；需要機(jī)械通氣治療者；滿足纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；伴有嚴(yán)重心腦血管疾病者；伴有其他部位嚴(yán)重感染者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，且患者家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)治療，包括抗感染、糾正水與電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持、鼻導(dǎo)管吸痰、體位引流、霧化吸入、吸氧等對(duì)癥治療[7]。研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合治療：在灌洗前囑患者禁食、禁飲4～6 h，在灌洗前15～30 min肌肉注射硫酸阿托品注射液（安徽長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34021900；規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg，在氣管套管內(nèi)滴注2～3 mL 2.0%的鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5 mL∶0.1 g），經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)置入纖維支氣管鏡（上海醫(yī)光儀器有限公司，型號(hào)：XZ-10），邊麻醉邊進(jìn)鏡，觀察患者鼻腔、咽部及氣管、葉段、氣管黏膜變化，并洗凈氣管分泌物，根據(jù)影像學(xué)以及鏡下直視所見的病變部位，采用0.9%的氯化鈉溶液在150～200 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）的壓力下進(jìn)行灌洗，每次灌洗10～20 mL，每個(gè)部位重復(fù)灌洗2～3次，直至灌洗液澄清，在灌洗過程若患者出現(xiàn)血氧飽和度 ＜85%、心動(dòng)過速（緩）等臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即停下操作，待患者恢復(fù)正常后再繼續(xù)進(jìn)行操作。觀察患者癥狀情況，若患者癥狀未得到明顯改善，必要時(shí)在48～72 h后進(jìn)行第2次灌洗。兩組患者均治療1周。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均行集束化護(hù)理：①成立集束化護(hù)理干預(yù)小組。小組成員主要由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士以及責(zé)任護(hù)士組成，組內(nèi)成員共同參與并制定相關(guān)護(hù)理措施，以患者具體情況為護(hù)理依據(jù)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，結(jié)合理論以及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃。②心理干預(yù)。患者入院后，主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通交流，了解患者心理狀態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)和疏導(dǎo)，通過以往救治案例，樹立患者治療信心；若患者氣管插管后無法口頭表達(dá)，可采取動(dòng)作以及書面交流方式，緩解患者負(fù)面情緒。③口腔護(hù)理。氣管插管前、后，每日早晚均使用無菌棉簽和專用的漱口液為患者進(jìn)行口腔清潔護(hù)理，必要時(shí)采取沖洗法為患者進(jìn)行口腔護(hù)理。④并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理。對(duì)患者開展心電監(jiān)護(hù)，并對(duì)體位予以適當(dāng)調(diào)整，密切觀察患者臨床癥狀，若患者出現(xiàn)感染性休克、支氣管擴(kuò)張等癥狀，需要及時(shí)向值班醫(yī)師報(bào)告，并按照預(yù)先制定的方案進(jìn)行處理。⑤飲食護(hù)理。根據(jù)患者具體情況及飲食喜好，為患者制定合理的飲食計(jì)劃，日常飲食主要以低脂、低糖、低鹽等飲食原則為主，每日多攝入高纖維、高維生素等含量豐富的食物。⑥吸痰護(hù)理。每次吸痰前適當(dāng)提高患者吸氧濃度，根據(jù)患者實(shí)際情況來決定患者吸痰次數(shù)，在為患者吸痰時(shí)注意動(dòng)作柔和，吸痰結(jié)束后為患者進(jìn)行叩背，并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳痰，促進(jìn)患者痰液排出。⑦人工氣道護(hù)理。在機(jī)械通氣的過程中密切關(guān)注患者壓力變化，適當(dāng)保持氣道以及氣囊壓力，隨時(shí)調(diào)整，在患者管道應(yīng)用后進(jìn)行及時(shí)消毒、滅菌；根據(jù)患者痰液黏稠情況為患者調(diào)整氣道濕化液量，保持氣道溫度約為37 ℃；⑧無菌管理。在患者干預(yù)過程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，在病房?jī)?nèi)做好通風(fēng)換氣護(hù)理，定期對(duì)病房?jī)?nèi)進(jìn)行消毒。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。比較兩組患者治療后臨床療效，痊愈：治療后患者咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等臨床癥狀完全消失，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查顯示肺部病灶完全消失；顯效：上述臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓、血氧分壓等血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯改善，影像學(xué)檢查顯示病灶面積減少＞50%；有效：上述臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治鲋笜?biāo)有所改善，影像學(xué)檢查顯示病灶面積減少≤ 50%；無效：治療后患者癥狀未緩解，影像學(xué)檢查顯示肺部病灶不吸收或擴(kuò)大[6]?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②呼吸功能。治療前后使用呼吸機(jī)測(cè)定兩組患者相關(guān)呼吸力學(xué)參數(shù)，包括氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）、呼吸功（WOB）等。③生命體征：采用生命體征檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者治療前后呼吸頻率（RR）、心率（HR）及平均動(dòng)脈壓（MAP）等指標(biāo)的變化。④炎性因子。治療前后采集兩組患者空腹靜脈血約4 mL，分成2份，其中一份血樣離心（3 000 r/min， 15 min）后，取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清降鈣素原（PCT）、C- 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，另一份采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以[ 例(%)]、(±s)表示，并分別行χ2、 t檢驗(yàn)。以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 研究組患者臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 生命體征 與治療前比，治療后兩組患者RR、HR水平均顯著降低，且研究組顯著低于對(duì)照組；兩組患者M(jìn)AP水平均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜ 0.05），而治療后兩組患者M(jìn)AP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05)，見表2。

表2 兩組患者生命體征比較(?±s)

表2 兩組患者生命體征比較(?±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。RR：呼吸頻率；HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù) RR( 次/min) HR( 次/min) MAP(mmHg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 68 29.54±1.26 17.62±1.26* 109.45±4.56 94.32±2.64* 57.89±5.62 82.34±5.36*研究組 68 29.56±1.69 14.63±1.34* 110.67±4.82 87.97±2.51* 57.62±5.82 82.66±5.29*t值 0.078 13.405 1.516 14.375 0.275 0.350 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 呼吸功能 與治療前比，治療后兩組患者PaO2/FiO2、Cdyn水平均顯著升高，且研究組顯著高于對(duì)照組；兩組患者WOB水平均顯著降低，且研究組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者呼吸功能比較(?±s)

表3 兩組患者呼吸功能比較(?±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。PaO2/FiO2：氧合指數(shù)；Cdyn：肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性；WOB：呼吸功。1 cmH2O = 0.098 kPa。

組別 例數(shù) PaO2/FiO2(mmHg) Cdyn(mL/cmH2O) WOB(J/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 68 279.56±22.36 315.85±19.63* 20.14±2.96 26.59±1.58* 1.12±0.45 0.76±0.23*研究組 68 278.36±21.68 376.42±20.36* 20.48±2.59 36.78±2.26* 1.15±0.41 0.52±0.21*t值 0.318 17.661 0.713 30.472 0.406 6.354 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 炎性因子 與治療前相比，治療后兩組患者血清PCT、CRP及WBC水平均顯著降低，且研究組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者炎性因子水平比較(?±s)

表4 兩組患者炎性因子水平比較(?±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。PCT：降鈣素原；CRP：C- 反應(yīng)蛋白；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

組別 例數(shù) PCT(μg/L) CRP(mg/L) WBC(×109/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 68 5.72±1.23 3.61±0.47* 29.14±5.79 14.76±3.32* 14.79±3.33 10.19±2.67*研究組 68 5.46±1.12 2.37±0.34* 29.26±5.43 8.64±1.89* 14.64±3.76 8.34±2.56*t值 1.289 17.627 0.125 13.210 0.246 4.124 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

重癥肺炎病情兇險(xiǎn)，且多合并呼吸衰竭，需行機(jī)械通氣治療，以代替、控制或輔助患者呼吸，但建立人工氣道易使患者呼吸功能喪失，致使其痰液增多且不易咳出，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳。臨床上對(duì)重癥肺炎患者通常采用祛痰抗炎、吸氧以及維持患者水與電解質(zhì)平衡等治療，但患者使用抗菌藥物時(shí)，由于人體內(nèi)存在血 - 支氣管屏障，導(dǎo)致病灶區(qū)域的藥物濃度較低，治療效果不理想，且長(zhǎng)期、大量地使用抗感染藥物，容易導(dǎo)致細(xì)菌出現(xiàn)耐藥性，進(jìn)一步導(dǎo)致重癥肺炎的遷延不愈；此外，重癥肺炎患者氣道炎性分泌物較為黏稠，而使患者氣道堵塞，若氣道內(nèi)的分泌物不能有效清除，將影響患者肺部換氣功能，最終影響治療效果[8]。

纖維支氣管鏡肺泡灌洗是一種內(nèi)窺鏡診療手段，其可以直達(dá)病灶處，在直視下觀察患者病變部位，吸出病灶處分泌物，且當(dāng)分泌物較為濃稠時(shí)，還可以通過灌洗液稀釋分泌物，從而將其快速排出，進(jìn)而暢通氣道[9]。集束化護(hù)理具有較強(qiáng)的針對(duì)性和目的性，是一種有效的科學(xué)管理模式，能夠提高患者治療依從性；還通過口腔、人工氣道護(hù)理維持管道通暢，避免增加呼吸肌負(fù)擔(dān)[10]。肺泡氧合功能受損是重癥肺炎患者最突出的表現(xiàn)，同時(shí)患者合并氣道阻力增加，導(dǎo)致患者呼吸肌做功增加，并出現(xiàn)肺脹順應(yīng)性降低。本研究中，研究組患者臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，治療后研究組患者RR、HR、WOB水平顯著低于對(duì)照組，而PaO2/FiO2、Cdyn水平高于對(duì)照組，表明纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合集束化護(hù)理能夠有效改善患者生命體征，提高患者呼吸功能，且治療效果顯著。

重癥肺炎患者因氣道及局部肺泡過度擴(kuò)張而造成肺組織損傷，從而導(dǎo)致肺組織炎性反應(yīng)增強(qiáng)。PCT可反映全身炎癥反應(yīng)活躍程度，當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，其水平會(huì)迅速升高；CRP是一種由肝臟合成，當(dāng)機(jī)體受到感染或損傷時(shí)急劇上升的蛋白質(zhì)；白細(xì)胞為機(jī)體重要的免疫細(xì)胞，可吞噬異物并產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，其水平會(huì)迅速升高[11]。通過纖維支氣管鏡直視下操作，能夠有效清除患者氣道內(nèi)分泌物，減少機(jī)體對(duì)炎性物質(zhì)的吸收，恢復(fù)患者通氣及肺換氣功能；且通過反復(fù)灌洗，凈化病灶后，局部注射消炎藥可提高局部組織中藥物濃度，提高病灶的殺菌抑菌效果[12]。在患者接受高危治療時(shí)，集束化護(hù)理能為患者提供有效、安全的護(hù)理干預(yù)措施，口腔護(hù)理、人工氣道管理、無菌管理不僅有助于改善患者呼吸功能，還能夠減少局部細(xì)菌繁殖，降低患者感染的概率，保證治療效果[13]。本研究中，治療后研究組患者PCT、CRP、WBC水平均顯著低于對(duì)照組，表明纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合集束化護(hù)理能夠有效降低重癥肺炎機(jī)械通氣患者體內(nèi)炎性因子水平，減少炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。

綜上，纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合集束化護(hù)理能夠改善重癥肺炎機(jī)械通氣患者生命體征，提高患者呼吸功能，減輕炎癥反應(yīng)，且治療效果顯著，值得臨床進(jìn)一步研究與應(yīng)用。