ICF康復(fù)組合在下頸髓損傷患者康復(fù)應(yīng)用中的信度與效度研究*

李 敏，桂裕昌，許建文Δ，劉 瑩，蘇義基，劉 沖，陳薈荷，張 莉，郭文糧，歐昌秀

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；2.脊柱骨病外科，南寧 530021）

國(guó)際功能、殘疾和健康分類（the international classification of functioning,disability and health，ICF）的本質(zhì)是一個(gè)將身體結(jié)構(gòu)與功能、活動(dòng)、參與、環(huán)境因素等4個(gè)成分進(jìn)行分類的類目清單。經(jīng)過(guò)20年的探索與實(shí)踐，ICF 已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了從ICF 完整組合—ICF核心組合—ICF康復(fù)組合的發(fā)展轉(zhuǎn)變[1]。ICF研究中心推出的《國(guó)際功能、殘疾和健康分類·康復(fù)組合》（the international classification of functioning,disability and health rehabilitation set，ICF-RS）是一個(gè)描述從急性期患者到慢性期患者關(guān)鍵功能有關(guān)類目的集合[2-3]，目前關(guān)于ICF 康復(fù)組合應(yīng)用于脊髓損傷的報(bào)道不多。燕鐵斌教授團(tuán)隊(duì)研究并制定了關(guān)于ICF-RS 詳細(xì)、完整的評(píng)定量化標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)已有研究驗(yàn)證了ICF-RS 的整體信度與效度[4]，但未見有ICF-RS 應(yīng)用于脊髓損傷的報(bào)道。本研究將ICF-RS應(yīng)用于下頸髓損傷患者，分析ICF-RS 的信度及效度，為ICF-RS在臨床的進(jìn)一步推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月1日至2021年7月31日在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的152例下頸髓損傷患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2015 年修訂的脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（international standards for neurological classification of spinal cord injury，ISNCSCI），并經(jīng)CT 和（或）MRI 證實(shí)；（2）神經(jīng)損傷平面在C5～C8 的頸髓損傷；（3）年齡≥18 周歲；（4）神志清楚，具備基本的認(rèn)知能力，能進(jìn)行日常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 歲者；（2）病情危重者；（3）生命體征不平穩(wěn)者；（4）嚴(yán)重精神或認(rèn)知障礙者；（5）不能確診脊髓損傷者；（6）神經(jīng)損傷平面除C5～C8 節(jié)段外的脊髓損傷者；（7）因各種因素中斷治療無(wú)法完成評(píng)定者。本研究已取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 使用調(diào)查法開展研究，由具備5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、治療師、護(hù)士各1名分別對(duì)研究對(duì)象在24 h 內(nèi)各完成1 次ICF-RS 評(píng)定。所有評(píng)定者在項(xiàng)目開始前經(jīng)過(guò)ICF-RS 的專項(xiàng)培訓(xùn)。收集資料時(shí)，評(píng)定者向患者和（或）家屬說(shuō)明本課題的研究目的和意義，患者本人或患者委托人簽署知情同意書。

1.3 ICF-RS量化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 本研究基于ICF-RS量化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)SCI患者完成標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定[2-3]。ICF-RS量化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)由ICF 發(fā)展而來(lái)，該標(biāo)準(zhǔn)沿用ICF 一級(jí)限定值通用度量表的0～4 級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)制定了詳細(xì)的評(píng)價(jià)細(xì)則。ICF-RS 發(fā)布的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中建議，原則上以患者最近2 周的功能情況進(jìn)行評(píng)分，本研究在執(zhí)行過(guò)程中，有部分患者從發(fā)病至評(píng)定不足2 周或手術(shù)后不足2 周，該類患者以發(fā)病以來(lái)或手術(shù)后的功能情況進(jìn)行評(píng)分。

1.4 脊髓獨(dú)立性評(píng)定量表Ⅲ（SCIM-Ⅲ）SCIM-Ⅲ修訂于2006年，中文版SCIM-Ⅲ的信效度已經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)學(xué)者檢驗(yàn)，其應(yīng)用于脊髓損傷患者的功能評(píng)定與結(jié)局評(píng)定有良好的信效度[5]。SCIM-Ⅲ有17項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高，表示SCI 患者ADL 獨(dú)立性越高。經(jīng)與ICF-RS對(duì)比，SCIM-Ⅲ中呼吸和括約?。ò螂住⒛c）管理等3個(gè)項(xiàng)目映射ICF-RS的身體功能成分，其余14 個(gè)項(xiàng)目映射ICF-RS 的活動(dòng)及參與成分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Cronbach α 系數(shù)、組內(nèi)相關(guān)系數(shù)及Spearman 相關(guān)性分析、探索因子分析進(jìn)行校驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究納入符合標(biāo)準(zhǔn)的下頸髓損傷患者共152 例，男女比例1.81∶1，年齡18～84 歲，平均（50.87±15.11）歲；病程5～180 d，平均（36.64±36.87）d，見表1。

表1 下頸髓損傷患者的一般資料

2.2 內(nèi)在一致性 ICF-RS 量表應(yīng)用于下頸髓損傷的Cronbach α系數(shù)為0.974，身體功能、活動(dòng)、參與各成分的Cronbach α 系數(shù)分別為0.845、0.976、0.876，刪除條目后的Cronbach α 系數(shù)不應(yīng)高于以上系數(shù)。b134睡眠功能、b152情感功能、b28痛覺、d770親密關(guān)系等4個(gè)條目刪除項(xiàng)后的Cronbach α系數(shù)均高于判定標(biāo)準(zhǔn)，見表2。

2.3 評(píng)定者信度 組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）適用于分析多名評(píng)定者的一致性。本研究ICC是0.946，身體功能、活動(dòng)、參與各成分的ICC依次是0.914、0.972、0.938，見表2。

2.4 效標(biāo)效度 ICF-RS 應(yīng)用于下頸髓損傷患者，有28 個(gè)類目與SCIM-Ⅲ呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），1個(gè)類目（b134睡眠功能）與SCIM-Ⅲ無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系（P＞0.05），見表2。ICF 中活動(dòng)和參與成分的類目存在交叉，且SCIM-Ⅲ中活動(dòng)和參與的項(xiàng)目也有交叉，因此本研究在驗(yàn)證效標(biāo)效度時(shí)將活動(dòng)及參與兩個(gè)成分的類目合并分析。ICF-RS整體量表、身體功能成分、活動(dòng)/參與成分與SCIM-Ⅲ的Spearman相關(guān)系數(shù)分別為-0.909、-0.716、-0.919。

表2 ICF-RS應(yīng)用于下頸髓損傷的信效度

2.5 結(jié)構(gòu)效度 經(jīng)KMO和Bartlett球形檢驗(yàn)，KMO值為0.948，Bartlett 球形檢驗(yàn)系數(shù)為0.000（P＜0.05），說(shuō)明各類目之間相關(guān)性強(qiáng)，適合進(jìn)行探索因子分析。經(jīng)分析，ICF-RS 所有類目均被表達(dá)（公因子方差＞0.5），使用凱撒正態(tài)化最大方差法旋轉(zhuǎn)分析，所有類目的旋轉(zhuǎn)載荷因子均大于0.4。經(jīng)主成分分析，ICF-RS 中特征值＞1 因子有4 個(gè)，此4 個(gè)公因子表達(dá)的累積方差為74.94%，見表3。經(jīng)主成分相關(guān)性矩陣分析的碎石圖中從第3個(gè)因子之后開始均變得平緩。基于主成分法，經(jīng)O’Connor 語(yǔ)法產(chǎn)生500 個(gè)隨機(jī)數(shù)據(jù)，使用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行平行分析，與真實(shí)數(shù)據(jù)比較，結(jié)果表明，真實(shí)數(shù)據(jù)的特征值與模擬數(shù)據(jù)的平均值曲線在第2與第3個(gè)因子之間相交，說(shuō)明前2 個(gè)因子解釋的變異與隨機(jī)誤差引起的變異具有顯著差異，應(yīng)當(dāng)提取2 個(gè)因子，見圖1。綜合以上分析，本研究在探索因子分析中應(yīng)當(dāng)提取2個(gè)公因子。

圖1 碎石圖

表3 ICF-RS在下頸髓損傷患者中應(yīng)用的累積方差解釋

3 討論

3.1 內(nèi)在一致性 ICF-RS 應(yīng)用于下頸髓損傷的內(nèi)在一致性非常理想，其中活動(dòng)成分的Cronbach α 系數(shù)優(yōu)于身體功能、參與成分，這與國(guó)內(nèi)外在ICF方面的相關(guān)研究結(jié)果一致[4，6-8]。b134睡眠功能、b28痛覺與其他類目不同質(zhì)，與國(guó)內(nèi)、外的研究結(jié)果一致，不同質(zhì)的原因是這些條目描述的功能對(duì)于頸髓損傷患者來(lái)說(shuō)針對(duì)性不強(qiáng)，或受到干擾因素影響[9-10]。

ICF-RS 活動(dòng)和參與成分的類目較集中地反映患者的活動(dòng)和參與功能，這與國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果一致[4，11]。ICF-RS參與成分的類目雖然涉及了較多領(lǐng)域的功能，但彼此類目之間相互關(guān)聯(lián)、相互交叉，是個(gè)人綜合能力的體現(xiàn)。本研究中，d770親密關(guān)系的同質(zhì)性差，主要原因是脊髓損傷患者的親密關(guān)系與疾病、婚姻、文化、家庭收入、居住地、照顧者等多因素[12]有關(guān)；楊曉?shī)櫟萚13]研究顯示，約50%脊髓損傷患者在發(fā)病后夫妻感情下降或離異，為了更好地了解疾病對(duì)失能人在家庭中的人際關(guān)系，本研究建議進(jìn)一步具體描述親密關(guān)系的內(nèi)涵及其評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，可提升該類目的信度。

3.2 評(píng)定者間信度 本研究各類目ICC 都大于0.8，與國(guó)內(nèi)、外關(guān)于ICF 應(yīng)用的信效度研究[4，14-15]結(jié)果一致。本研究中活動(dòng)成分的評(píng)定者間信度最高，參與、身體功能成分次之，3個(gè)成分的信度排序與國(guó)內(nèi)研究各有不同[3，6]。ICF-RS 良好的評(píng)定者信度是將其推廣至各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要前提，本研究證實(shí)ICF-RS的評(píng)定者間信度是理想的，根本原因是ICF-RS具備詳細(xì)的評(píng)價(jià)細(xì)則[16]。

3.3 效標(biāo)效度 在驗(yàn)證ICF相關(guān)工具的效度時(shí)，有報(bào)道指出Barthel 指數(shù)是驗(yàn)證效標(biāo)效度的金標(biāo)準(zhǔn)且已驗(yàn)證ICF-RS 與Barthel 指數(shù)的信效度[4]。本研究的樣本是下頸髓損傷患者，因此采用脊髓損傷專用的SCIM-Ⅲ來(lái)檢驗(yàn)效標(biāo)效度。國(guó)內(nèi)、外既有將ICF按類目劃分為身體功能、活動(dòng)、參與3個(gè)成分[6]，也有將活動(dòng)和參與合并分析的報(bào)道[14]。ICF理論框架中活動(dòng)和參與存在相互關(guān)聯(lián)、交叉或并列[4]，且SCIM-Ⅲ中部分條目同時(shí)涉及活動(dòng)和參與兩個(gè)成分，因此本研究在分析效標(biāo)效度時(shí)，將活動(dòng)及參與成分合并分析。

ICF-RS 活動(dòng)和參與成分與SCIM-Ⅲ的相關(guān)性優(yōu)于身體功能成分，與國(guó)內(nèi)關(guān)于ICF-RS的研究結(jié)果相似[4]。ICF-RS整體及各成分與SCIM-Ⅲ都表現(xiàn)為高度負(fù)相關(guān)關(guān)系，與國(guó)內(nèi)關(guān)于ICF 的效標(biāo)效度研究結(jié)果相似[7-8,17]。b134睡眠功能與SCIM-Ⅲ無(wú)明顯相關(guān)性，這與SCIM-Ⅲ中不包含關(guān)于睡眠、情感功能和痛覺相關(guān)的評(píng)定條目有關(guān)。值得注意的是，有研究提出，痛覺的概念與身體功能成分的關(guān)系對(duì)于專業(yè)人員來(lái)說(shuō)并不清楚，值得更多的關(guān)注[18]。

3.4 結(jié)構(gòu)效度 ICF-RS 應(yīng)用于下頸髓損傷患者，提取的公因子是2 個(gè)。由于國(guó)內(nèi)研究并未對(duì)ICFRS 進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度分析[7]，因此本研究的結(jié)構(gòu)效度暫無(wú)針對(duì)于ICF-RS量表的較好橫向?qū)Ρ取?/p>

由于ICF中活動(dòng)成分和參與成分的類目之間存在交叉[7]，在結(jié)構(gòu)效度分析時(shí)把活動(dòng)、參與合并為一個(gè)成分進(jìn)行分析[14]，本研究中提取的公因子是2個(gè)，兩者的成分?jǐn)?shù)量一致，但成分內(nèi)在的因子分布不完全一致。本研究在探索因子分析中，ICF-RS中80%（20 條類目中的16 條）活動(dòng)和參與成分的類目歸為公因子1，公因子1 集中描述了與患者活動(dòng)、參與高度相關(guān)的功能領(lǐng)域。ICF-RS 身體功能成分中b455運(yùn)動(dòng)耐受能力、b710 關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、b730 肌肉力量功能等條目歸到公因子1，主要原因是這3項(xiàng)內(nèi)容與患者的活動(dòng)能力、參與能力直接相關(guān)。另外b130能量和驅(qū)力功能、b134 睡眠功能、b152 情感功能歸為公因子2，這跟身體功能成分涉及的功能領(lǐng)域較為散在有關(guān)，與張娜等[19]的研究結(jié)果相近。值得注意的是，b28 痛覺的因子載荷與交叉載荷分別為0.285、0.132，均比較低，可見痛覺與身體功能成分的關(guān)系并不密切[18]。

本研究顯示，ICF-RS用于下頸髓損傷患者有較好的信度與效度，可將ICF-RS用于指導(dǎo)下脊髓損傷患者的康復(fù)評(píng)定與康復(fù)干預(yù)。本研究的不足之處在于僅收集下頸髓損傷案例，案例較少，所有脊髓損傷患者均來(lái)自同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未進(jìn)行多中心的信效度分析，ICF-RS應(yīng)用脊髓損傷的信效度有待進(jìn)一步研究討論。