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    高強度聚焦超聲消融聯(lián)合GnRH-a治療彌漫型子宮腺肌病患者的臨床療效分析*

    2022-01-24 05:14:40戚瑩瑩潘禮潔
    關(guān)鍵詞:腺肌經(jīng)量腺肌病

    張 婷,戚瑩瑩,潘禮潔,姜 翙

    (廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣州 510700)

    子宮腺肌病好發(fā)于30~50 歲婦女,發(fā)病率為10%~50%,常會導(dǎo)致繼發(fā)性痛經(jīng)及月經(jīng)量增多等癥狀[1]。近20年來,高強度聚焦超聲(HIFU)在子宮肌瘤及子宮腺肌病的治療已經(jīng)得到專業(yè)所認(rèn)同而漸漸普及[2-3]。HIFU 治療時采用一定聚焦方式將體外低能量的超聲聚焦到體內(nèi)形成一個能量高度集中的區(qū)域,通過超聲在生物組織中的熱效應(yīng)和空化效應(yīng)等使該區(qū)域病變組織產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的凝固性壞死,而對焦域外的組織不產(chǎn)生明顯影響[4]。在2020 年發(fā)布的“子宮腺肌病診治中國專家共識”中提出,高強度聚焦超聲可作為治療子宮腺肌病的“介入”治療[5],但因目前高強度聚焦超聲在治療子宮腺肌病范圍劃定、治療劑量方面仍未形成統(tǒng)一的規(guī)范,故導(dǎo)致現(xiàn)治療效果不一,功率過高易導(dǎo)致腸損傷、皮膚灼傷、血尿等并發(fā)癥發(fā)生[6]。以往研究表明,在HIFU 治療前或后聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)治療子宮腺肌病,效果明顯比單純HIFU治療更好[7]。本研究通過對比單純HIFU治療及HIFU治療前、后聯(lián)合GnRH-a治療子宮腺肌病的療效差異,旨在探尋一種高效且優(yōu)化治療時長、降低累積功率的子宮腺肌病治療策略。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2018 年12 月至2020 年12 月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院接受HIFU治療的90例子宮腺肌病患者,病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)超聲及MRI確診的為子宮腺肌?。唬?)有HIFU治療指征,如痛經(jīng),或經(jīng)量增多;(3)要求保留子宮,不愿意手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠婦女;(2)腹壁距離靶點邊緣距離>13 cm;(3)可疑惡性變者;(4)疑有盆腔內(nèi)廣泛粘連者,聲通道欠通暢;(5)合并其它系統(tǒng)惡性腫瘤、嚴(yán)重心、腦血管疾病者。按照隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組、研究1組、研究2組,每組30例,分別給予不同治療措施干預(yù)。對照組平均(38.0±8.5)歲,體重指數(shù)(Ibm)(21.5±3.6)kg/m2,VAS 評分(7.8±2.3)分,子宮體積(220.43±15.81)mm3;研究1 組平均(37.1±8.1)歲,Ibm(20.8±2.6)kg/m2,VAS 評分(7.5±3.4)分,子宮體積(219.63±18.11)mm3;研究2組平均(36.8±7.2)歲,Ibm(20.0±2.4)kg/m2,VAS 評分(7.8±1.4)分,子宮體積(213.43±25.01)mm3,3 組間年齡、Ibm、VAS 評分、治療前子宮體積比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

    1.2 方法

    1.2.1 臨床資料采集 由研究人員與患者簽署同意書后,采集其年齡、孕產(chǎn)史、Ibm、月經(jīng)量、VAS 評分參數(shù)等指標(biāo),收集術(shù)前、術(shù)后超聲、MRI等影像參數(shù),彩色多普勒超聲系統(tǒng)為深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司DC-8-Pro,三維容積探頭,頻率2.0~6.0 MHz。磁共振成像系統(tǒng)為德國西門子MAGNETOM Skyra 3.0T;增強磁共振對比劑采用釓雙胺注射液0.5 mmol/mL(劑量15~20 mL 經(jīng)肘靜脈注射,注射流率2 mL/s,注射后即刻行矢狀位和軸位動態(tài)增強掃描,觀察至注射造影劑后120 s)TW2 像測量病灶三維直徑;計算體積=0.5233×長徑×前后徑×橫徑。

    1.2.2 分組處理 對照組使用高強度聚焦超聲對病灶行消融治療:高強度聚焦超聲腫瘤消融系統(tǒng)為上海新地HIFU-2001,超聲頻率為1 MHz±50 kHz,超聲消融區(qū)聲強大于3 000 W/cm2,超聲消融單點范圍5 mm×5 mm×8 mm;超聲消融區(qū)溫度范圍:65~100 ℃;患者術(shù)前2 d 進行少渣飲食及膀胱憋尿訓(xùn)練,治療前1 d 禁食糖、蛋、奶制品減少腸道氣體。采用連續(xù)3 d HIFU 治療。治療步驟:①會陰部備皮,確認(rèn)患者治療前排便排氣及適量憋尿;②經(jīng)腹超聲定位子宮腺肌病病灶最大切面,再次確認(rèn)膀胱充盈情況(如膀胱容量不理想或患者憋尿困難可放置膀胱導(dǎo)尿管并以常溫生理鹽水維持膀胱容量,等待10 min后開始治療);③治療時囑患者俯臥,前腹壁與水槽內(nèi)的脫氣水充分接觸;④儀器設(shè)置:超聲換能器電功率60~80 V(聲強2 800~3 200 W/cm2);點間隔距離:x 軸(左—右軸)7 mm、y軸(頭—腳軸)7 mm、z軸(深—淺軸)8 mm;每點位發(fā)射時間200 ms;間隔時間150 ms;重復(fù)次數(shù)60次;⑤在機載超聲探頭定位子宮病灶最大切面后設(shè)計治療范圍,病灶邊緣淺、頭、兩側(cè)及腳象限內(nèi)1 cm,及深象限內(nèi)2 cm預(yù)留安全距離避免損傷正常組織;⑥開始治療,并在治療過程注意患者疼痛耐受情況、利用機載超聲檢測病灶位置是否偏離;⑦向病灶血流信號較豐富、兩側(cè)及靠近子宮肌層附著部分進行加強治療,直至以上部分出現(xiàn)明顯超聲灰度變化,計算并記錄靶區(qū)有灰度變化患者/無灰度變化患者比率。如治療過程中患者疼痛難以耐受或出現(xiàn)其它不適終止治療。

    研究1組于HIFU治療前,于月經(jīng)來潮第一天予以皮下注射醋酸戈舍瑞林(AstraZeneca UK Limited,英國)3.6 mg,間隔28 d再次皮下注射諾雷德,共2次,28 d后予行HIFU治療,治療方式同對照組。

    研究2 組于HIFU 治療后第一次月經(jīng)來潮第1 天皮下注射醋酸戈舍瑞林3.6 mg,間隔28 d 再次皮下注射1次,共2次。

    1.3 療效評估

    于全部治療結(jié)束3 個月、6 個月后,隨訪患者并進行療效評估,隨訪指標(biāo)包括治療后經(jīng)量變化、痛經(jīng)VAS評分變化、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及影像學(xué)指標(biāo)等;比較治療前后3個月、6 個月增強MRI評估子宮大小變化;子宮體積縮小率=(治療前子宮體積-隨訪時子宮體積)/治療前子宮體積×100%。療效判定標(biāo)準(zhǔn):(1)顯著有效:3 個月病灶體積縮?。?0%;(2)明顯有效:病灶體積縮小20%~49%;(3)有效:病灶體積縮小10%~19%;(3)無效:病灶體積無變化或變化<10%[8]。月經(jīng)量評估:為對每次月經(jīng)周期使用的衛(wèi)生巾血染面積進行評分,1 分為血染≤1/3面積,5 分為血染>1/3 面積,計算所有衛(wèi)生巾得分為本周期月經(jīng)量評分,計算3 個周期的平均月經(jīng)得分。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。計量資料多組間比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用SNK-q檢驗;計數(shù)資料以百分率(%)表示,率的比較采用χ2檢驗;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 子宮腺肌病患者接受HIFU治療時間、靶區(qū)有灰度變化/無灰度變化比率和累積功率比較

    3組間靶區(qū)有灰度變化/無灰度變化患者比率無明顯差異(P>0.05),研究1組治療時間較對照組及研究2 組明顯縮短,累積功率較對照組及研究2 組明顯下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),見表1。

    表1 3組子宮腺肌病患者接受HIFU治療時間、累積功率比較

    2.2 痛經(jīng)緩解情況比較

    對照組、研究1組、研究2組治療后痛經(jīng)評分均較治療前明顯降低(P<0.05),但3 組間治療前、后痛經(jīng)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表2。

    表2 3組患者治療前、后的痛經(jīng)評分比較

    表2 3組患者治療前、后的痛經(jīng)評分比較

    與同組治療前比較,aP<0.05。

    2.3 治療前后經(jīng)量變化比較

    3組患者接受治療后經(jīng)量均較治療前減少(P<0.05),但3 組間治療前、治療后經(jīng)量比較均無明顯差異(P>0.05),見表3。

    表3 3組患者治療前、后的經(jīng)量評分比較

    表3 3組患者治療前、后的經(jīng)量評分比較

    與同組治療前比較,aP<0.05。

    2.4 治療前、后子宮體積變化比較 3 組患者經(jīng)高強度聚焦超聲治療后,子宮體積均較治療前明顯縮?。≒<0.05),其中研究組1、研究2組治療后的子宮體明顯小于對照組(均P<0.05),明顯有效率均較對照組明顯升高(P<0.05),而研究組1的明顯有效率與研究組2比較無明顯差異(P>0.05),見表4。

    表4 3組子宮腺肌病患者治療前、后子宮體積變化列表

    2.5 典型病例

    患者女,38 歲,因經(jīng)痛3 年入院,B 超及MRI 提示子宮腺肌癥,予GnRH-a 治療3 次后行HIFU 治療,患者治療前后超聲及磁共振影像學(xué)改變情況,見圖1。

    圖1 患者經(jīng)HIFU聯(lián)合GnRH-a治療前和治療后3個月超聲及磁共振影像學(xué)改變情況

    3 討論

    根據(jù)2020年發(fā)布的“子宮腺肌病診治中國專家共識”,子宮腺肌病的治療策略包括藥物治療、手術(shù)治療及介入治療等方式。傳統(tǒng)的保守手術(shù)方法為病灶切除,該方式對于局灶性子宮腺肌病的患者更為合適,但由于子宮腺肌病“彌漫性”分布的特點,使保守性手術(shù)治療難以成為根治性的治療方法。高強度聚焦超聲(HIFU)利用超聲波良好的組織穿透性和可聚焦性等物理特性,將體外發(fā)射的無數(shù)束低聲強超聲波準(zhǔn)確聚焦于體內(nèi)靶組織處,焦點聲強得到數(shù)萬倍放大,瞬間產(chǎn)生60~100 ℃高溫,以及空化效應(yīng)、機械效應(yīng)和聲化學(xué)效應(yīng)等,使病灶發(fā)生凝固性壞死。HIFU 治療子宮腺肌病是一種安全有效的治療方式。Shui等[9]對224例HIFU治療后的子宮腺肌病患者進行隨訪,結(jié)果提示HIFU 治療后痛經(jīng)及經(jīng)量增多癥狀均明顯改善,未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥,認(rèn)為HIFU 具有維持長期臨床改善的能力,是一種安全有效的子宮腺肌病的治療方法。薈萃分析結(jié)果顯示,子宮腺肌病患者在結(jié)束HIFU 治療后12 個月,痛經(jīng)癥狀及經(jīng)量仍有改善,提示HIFU治療可使子宮腺肌病患者在結(jié)束治療后持續(xù)獲益[10]。但由于臨床仍未就HIFU 消融子宮腺肌病劑量、治療方式達成共識,故治療療效不一。本研究結(jié)果提示,高強度聚焦超聲治療子宮腺肌病患者,經(jīng)量及VAS評分均明顯下降,3個月復(fù)診子宮體積較治療前縮小,無一例發(fā)生治療后并發(fā)癥,表明HIFU 是治療子宮腺肌病的安全有效的手段,經(jīng)HIFU治療后,患者痛經(jīng)較前明顯緩解,較大程度提高了子宮腺肌病患者的生活質(zhì)量。

    藥物治療可短時間內(nèi)抑制子宮內(nèi)膜異位灶的增長,為子宮腺肌病的治療手段之一。有報道[11],子宮腺肌病患者在接受高強度聚焦超聲治療后聯(lián)合使用GnRH-a,可增強HIFU 消融的療效,治療后半年隨訪子宮體積明顯縮小,痛經(jīng)程度改善,提示HIFU 消融聯(lián)合GnRH-a 治療,可明顯提高臨床效果。張楠等[12]在HIFU 消融子宮腺肌病后1 周內(nèi)使用GnRH-a,1 年后隨訪結(jié)果顯示,聯(lián)合用藥組復(fù)發(fā)率更低,癥狀改善優(yōu)于單獨使用HIFU 消融組及單獨使用GnRH-a組。但由于以往國內(nèi)外研究單方面?zhèn)戎赜谠贖IFU 前或HIFU 后單一時機使用GnRHa,缺乏將不同時機GnRH-a 橫向比較的相關(guān)研究。本研究結(jié)果顯示,單獨使用HIFU 治療、HIFU 治療后使用GnRH-a、HIFU 治療前使用GnRH-a 均能改善患者主觀癥狀及縮小子宮體積。而HIFU治療前使用GnRH-a 者,HIFU 使用功率更低,操作時間更短。

    綜上所述,HIFU 聯(lián)合GnRH-a 治療子宮腺肌病,療效較好,且HIFU 治療前接受預(yù)處理,可提高HIFU治療效果,縮短治療時間,一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)預(yù)處理后子宮體積減少,使HIFU治療更具有高效性。HIFU治療風(fēng)險低、可重復(fù)、易普及,一方面可以讓更多的患者得到早期治療而免受疾病困擾;亦可以降低醫(yī)療診治的負(fù)荷、縮短住院時間、減少輸血及嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。

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