32例老年結(jié)核性腦膜炎患者臨床分析

趙云虹，閆世明，趙雪瑤，姜 楠（吉林省長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130123）

結(jié)核性腦膜炎（以下簡(jiǎn)稱結(jié)腦）是常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)非化膿性炎性疾病，由于其死亡率、致殘率高，是一種嚴(yán)重的結(jié)核病。老年結(jié)腦病患者由于生理機(jī)能退化、免疫力下降，癥狀常不典型，合并癥及并發(fā)病多，病情復(fù)雜，給臨床診斷及治療帶來(lái)困難，導(dǎo)致患者預(yù)后差?，F(xiàn)將2006年1月～2009年1月收治的32例老年結(jié)核性腦膜炎患者臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，探討老年結(jié)核性腦膜炎特點(diǎn)，以利于早期診斷及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2006年1月～2009年1月我院共收治結(jié)腦病患者305例（包括實(shí)驗(yàn)室確診病例及臨床診斷病例），老年結(jié)腦病患者32例，占10.5%。其中男17例，女15例，年齡60～75歲，平均65.9歲。單純結(jié)腦9例（占28.12%），合并腦外結(jié)核23例（占71.88%），其中血行播散性肺結(jié)核4例（1例同時(shí)有結(jié)核性胸膜炎，1例同時(shí)有膝關(guān)節(jié)結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎），繼發(fā)性肺結(jié)核17例（其中3例同時(shí)有結(jié)核性胸膜炎，1例有淋巴結(jié)結(jié)核，1例有結(jié)核性睪丸炎），結(jié)核性胸膜炎2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腦脊液結(jié)核菌涂片及培養(yǎng)陽(yáng)性為實(shí)驗(yàn)室確診病例；②腦脊液中未發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌，但具有發(fā)熱、頭痛、嘔吐及項(xiàng)強(qiáng)等典型結(jié)腦癥狀和體征，腰穿腦脊液檢查，顱壓＞200 mm H2O（1 mm H2O=0.0098 kPa），腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×106/L，氯化物含量＜120 mmol/L，蛋白含量＞0.45 g/L，糖含量＜2.5 mmol/L，并伴有腦外結(jié)核，同時(shí)排除其他性質(zhì)腦膜炎（腦脊液隱球菌、病毒抗體、癌胚抗原及囊蟲(chóng)間凝試驗(yàn)陰性），為臨床診斷病例[1]；③無(wú)典型結(jié)腦癥狀或腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查不典型，排除其他性質(zhì)腦膜炎，并且試驗(yàn)性抗結(jié)核治療有效，亦為臨床診斷病例。

1.3 療效判定：以患者體溫正常，自覺(jué)癥狀消失，腦脊液常規(guī)生化正常或明顯好轉(zhuǎn)為好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。臨床癥狀無(wú)改變或加重，腦脊液常規(guī)生化無(wú)好轉(zhuǎn)為未愈標(biāo)準(zhǔn)。臨床癥狀消失，腦脊液常規(guī)生化正常，但部分神經(jīng)功能損害未恢復(fù)，為遺留后遺癥。

2 結(jié)果

2.1 病程及住院時(shí)間：病程5～240 d，平均46.2 d，其中≤5 d 1例（3.1%），6～10 d 2例（6.3%），11～20 d 11例（34.4%），21～30 d 9例（28.1%），31～60 d 4例（12.5%），＞60 d 5例（15.6%）；住院時(shí)間1～211 d，平均60.7 d。

2.2 臨床表現(xiàn)：中低熱21例（65.6%），高熱8例（25%），頭痛29例（90.6%），嘔吐12例（37.5%），意識(shí)障礙14例（43.8%），抽搐4例（12.5%），顱N損害1例（3.1%），肢體癱瘓4例（12.5%），尿便障礙11例（34.4%），瞳孔不等大1例（3.1%），項(xiàng)強(qiáng)24例（75%），克氏征布氏征22例（68.8%）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查：見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.4 頭顱CT或MRI檢查：28例行頭顱CT或MRI檢查，結(jié)果顯示正常11例，多發(fā)腔隙性腦梗死6例（雙側(cè)額葉1例，右側(cè)放射冠1例，基底節(jié)區(qū)4例），顱內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影，呈環(huán)形強(qiáng)化，考慮結(jié)核性肉芽腫3例，腦室擴(kuò)張6例，腦膜強(qiáng)化2例，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)不典型炎性病變2例（左側(cè)顳頂交界區(qū)低密度1例，右側(cè)小腦、橋腦、左顳葉、額葉、頂葉多發(fā)點(diǎn)狀斑片狀異常信號(hào)1例），脊髓異常信號(hào)1例。

2.5 治療方案及療效：初治29例，28例給予異煙肼（H）、復(fù)合利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）強(qiáng)化治療，1例因肝功能異常以利福噴丁替代利福平，強(qiáng)化期3個(gè)月后，繼以HRZ或E鞏固治療9～12個(gè)月；復(fù)治3例，根據(jù)既往用藥情況，1例給予異煙肼、復(fù)合利福平、吡嗪酰胺、丁胺卡那、左旋氧氟沙星強(qiáng)化治療，1例給予異煙肼、乙胺丁醇、丙硫異煙胺、利福噴丁、對(duì)氨基水楊酸異煙肼強(qiáng)化治療，1例給予異煙肼、丙硫異煙胺、利福平、對(duì)氨基水楊酸異煙肼、卷曲霉素強(qiáng)化治療，總療程為1.5～2年。28例給予激素治療（地塞米松10～20 mg，逐漸減量），14例給予鞘內(nèi)注藥治療（異煙肼0.1 g，地塞米松5 mg，玻璃酸酶1500 U）。跟蹤觀察1年，死亡5例，占15.6%；未愈4例，占12.5%，好轉(zhuǎn)23例，占71.9%；后遺癥為智力減退3例（其中1例同時(shí)有肢體活動(dòng)障礙），肢體活動(dòng)障礙伴尿潴留1例，肢體活動(dòng)障礙伴外展神經(jīng)癱、復(fù)視1例。

2.6 伴隨疾病情況：風(fēng)濕性心臟病1例，高血壓病2例，肺內(nèi)感染6例，電解質(zhì)紊亂12例，腔隙性腦梗死6例，糖尿病1例，肺源性心臟病1例，低蛋白血癥2例。

2.7 誤診情況：診斷為腦梗死5例，診斷為上呼吸道感染6例，診斷為肺炎1例，診斷為病毒性腦膜炎1例。

3 討論

本組資料顯示，32例老年結(jié)腦占同期收治結(jié)腦病患者的10.5%，其中合并腦外結(jié)核者占71.88%，在腦外結(jié)核中，以繼發(fā)性肺結(jié)核居首，占73.9%；考慮與近年來(lái)老年肺結(jié)核總體患病率增多有關(guān)，2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告指出，肺結(jié)核患病率明顯向高齡組后移[2]。由于老年人淋巴及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能減退，肺內(nèi)結(jié)核病變易經(jīng)血行感染腦膜，故腦外結(jié)核對(duì)老年結(jié)腦診斷具有重要提示意義。本組病例中，1例患者以繼發(fā)性肺結(jié)核住院治療，發(fā)病初即有頭暈癥狀，未引起重視，治療1周左右出現(xiàn)煩躁、胡言亂語(yǔ)等精神癥狀，行頭MRI檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)，行腰穿腦脊液檢查后診斷結(jié)腦。提示對(duì)老年肺結(jié)核患者，詢問(wèn)病史要仔細(xì)，若有中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，應(yīng)積極行腰穿腦脊液檢查，并結(jié)合頭CT或MRI（本組異常發(fā)現(xiàn)率為46.9%），盡早明確診斷，盡早治療。

本組資料中，32例均行腦脊液結(jié)核菌涂片及結(jié)核菌培養(yǎng)檢查，結(jié)核菌涂片無(wú)1例陽(yáng)性，培養(yǎng)僅2例陽(yáng)性，占6.3%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的10%～14%（涂片陽(yáng)性率）和20%（培養(yǎng)陽(yáng)性率）[3]。考慮文獻(xiàn)報(bào)道包括了各年齡段患者，而本組均為老年患者，故腦脊液中查結(jié)核菌對(duì)老年結(jié)腦診斷價(jià)值更為有限；本組腦脊液抗結(jié)核抗體陽(yáng)性率為40.6%，亦較文獻(xiàn)報(bào)道的70%～80%低，亦考慮與老年患者反應(yīng)性差有關(guān)，對(duì)老年結(jié)腦診斷有一定參考意義[4]；Choi等研究認(rèn)為，腺苷脫氨酶（ADA）＞15 U/L強(qiáng)烈支持結(jié)腦診斷，本組ADA＞15 U/L者占59.4%，可為早期診斷提供參考[5]。

本組顱內(nèi)壓力≥200 mm H2O者較少，占31.3%，可能與老年人大腦溝回變淺及腦萎縮等生理結(jié)構(gòu)有關(guān)；此外，部分患者存在梗阻性高顱壓，脊蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液壓力并不能反應(yīng)顱內(nèi)真實(shí)情況[1-2]。腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×106/L、氯化物含量＜120 mmol/L、糖含量＜2.5 mmol/L者各占93.8%，蛋白含量＞0.45 g/L者占96.9%，提示腦脊液常規(guī)生化檢查仍是老年結(jié)腦診斷的重要手段[3-6]。

本組從發(fā)病到診斷時(shí)間最短5 d，最長(zhǎng)240 d，平均46.2 d；而既往有文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)腦發(fā)病后第5天開(kāi)始抗結(jié)核治療，死亡率為6.2%，第10天開(kāi)始治療，死亡率為29.2%，第15天開(kāi)始治療，死亡率為52.7%，第20天開(kāi)始治療，全部死亡[6]。雖然目前結(jié)腦的抗結(jié)核化學(xué)藥物治療和綜合治療都有了很大進(jìn)展，但早期診斷早期治療仍十分關(guān)鍵。本組共有13例發(fā)病后診斷為其他疾病，誤診率為40.6%，與莊武平等報(bào)道的45%相仿[7]；在5例死亡病例中，3例先后按上呼吸道感染及腦梗死治療1個(gè)月，1例案腦梗死治療20余天，1例為復(fù)治患者，發(fā)病后在家自行服用抗結(jié)核藥80 d，均存在不同程度延誤診治情況，錯(cuò)過(guò)了結(jié)腦最佳治療時(shí)機(jī)。本組資料還顯示，老年結(jié)腦臨床表現(xiàn)雖不典型，但頭痛癥狀仍較常見(jiàn)，占90.6%；其次為項(xiàng)強(qiáng)，占75%；克氏征或布氏征陽(yáng)性占68.8%；中低度發(fā)熱占65.6%；此外，老年結(jié)腦病患者較易出現(xiàn)意識(shí)障礙及尿便障礙，分別占43.8%和34.4%。故當(dāng)發(fā)熱、乏力等結(jié)核中毒癥狀和頭痛、頭暈等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀同時(shí)或相繼出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度警惕結(jié)腦的可能，應(yīng)積極行腰穿腦脊液檢查以明確診斷；即使對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的老年人，若抗感染治療或抗血小板聚集、改善循環(huán)治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)者，亦建議行腰穿腦脊液檢查，同時(shí)行胸部X線、頭部CT或MRI檢查，積極尋找結(jié)核依據(jù)，盡量避免延誤診治，以挽救患者生命，提高老年患者生存質(zhì)量[7]。

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