婦產(chǎn)科急腹癥232例臨床分析

黃艷艷（天津市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300222）

婦產(chǎn)科急腹癥是婦產(chǎn)科的常見(jiàn)病，多發(fā)生在臍部以下的盆腔部位，起病急，病情變化快，不及時(shí)作出正確診斷并治療可導(dǎo)致嚴(yán)重后果[1]?；仡櫺苑治?008年1月～2011年1月婦產(chǎn)科收治的232例急腹癥患者的臨床資料，以提高對(duì)婦產(chǎn)科急腹癥的診治水平，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院婦產(chǎn)科自2008年1月～2011年1月以急腹癥收入院患者共232例，年齡18～60歲，平均28.4歲。18～45歲共219例，占94.4%，45歲以上13例，占5.60%。

1.2 臨床類型：232例病例中，異位妊娠128例（55.2%），黃體破裂43例（18.5%），卵巢腫瘤22例（9.48%），急性盆腔炎36例（15.52%），子宮肌瘤紅色變性3例（1.29%）。

1.3 臨床特征：婦產(chǎn)科急腹癥的主要臨床表現(xiàn)是以急性下腹痛為主，伴有停經(jīng)史、陰道出血、白帶增多、膿性白帶、肛門(mén)墜脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛或休克表現(xiàn)，檢查見(jiàn)白細(xì)胞升高，血、尿HCG呈陽(yáng)性，后穹窿穿刺抽出不凝固暗紅色血液。232例婦科急腹癥臨床表現(xiàn)及診斷見(jiàn)表1。

表1 232例婦科急腹癥臨床表現(xiàn)及診斷（例）

2 結(jié)果

手術(shù)治療159例（68.5%），主要為腹腔內(nèi)出血，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，輸卵管積膿，盆腔膿腫，并根據(jù)不通的婦產(chǎn)科急腹癥選擇不同的手術(shù)方式。保守治療73例（31.5%），多為黃體破裂，急性盆腔炎，少部分異位妊娠，妊娠期子宮肌瘤紅色變性。由于對(duì)婦產(chǎn)科急腹癥的診斷及時(shí)，無(wú)一例死亡，全部治愈出院。

3 討論

3.1 異位妊娠：是婦科最常見(jiàn)的急腹癥之一，本組共128例，占55.2%，居第1位。異位妊娠近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道其發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，但由于急救醫(yī)療體制的完善、診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步，尤其是高敏感度的放射免疫測(cè)定β-HCG與B型超聲斷層的普及，使其在嚴(yán)重出血之前即能診斷并及時(shí)治療。其發(fā)生受很多因素的影響，如流產(chǎn)感染史、盆腔感染史、腹部手術(shù)史，不同避孕方法等。高危因素為輸卵管手術(shù)、絕育術(shù)、異位妊娠史、IUD應(yīng)用、輸卵管病理。中危因素為不孕史、生殖道感染、多個(gè)性伴侶；低危因素為盆腔腹部手術(shù)史、吸煙、陰道沖洗、早年性交（＜18歲）。臨床表現(xiàn)：停經(jīng)、陰道出血及腹痛。腹痛程度可因出血量和妊娠部位不同而表現(xiàn)不一，婦科檢查可見(jiàn)宮頸舉痛、擺痛，出血多常有子宮漂浮感，后穹窿穿刺抽出不凝血，尿、血β-HCG陽(yáng)性，B超檢查提示患側(cè)部位可見(jiàn)混合性包塊，腹腔有積液。治療可根據(jù)病情選擇手術(shù)切除、手術(shù)保守或保守治療，對(duì)一般情況好，生命體征平穩(wěn)，無(wú)凝血障礙，包塊＜6 cm，盆腔無(wú)或有少許（約300 ml）積血，β-HCG＜2000μg/L，可行藥物殺胚胎治療和輔以活血化瘀等保守治療[2]。本文保守治療共26例（占20.3%）。

3.2 黃體破裂：43例（占18.5%），居本組第2位，以生育年齡婦女為最多見(jiàn)，一般發(fā)生于月經(jīng)周期第20～27天，表現(xiàn)為突然下腹痛、惡心、嘔吐、大小便頻繁感，嚴(yán)重者可有口干、心悸、頭暈、眼花、昏厥等休克癥狀。亦有少數(shù)患者腹痛發(fā)生于月經(jīng)中期或第30～40天，可在腹部受壓、婦科檢查或性交后突發(fā)黃體破裂。黃體破裂時(shí)腹腔內(nèi)出血多少不定（50～2000 m1），術(shù)前不易與異位妊娠相鑒別，誤診率高達(dá)20%～40%[3-4]。婦科檢查時(shí)體征同異位妊娠，后穹窿穿刺時(shí)可抽出不凝血，但尿β-HCG呈陰性。本組手術(shù)32例，保守治療11例。

3.3 卵巢腫瘤所致急腹癥：本組22例，其中卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)13例，巧克力囊腫破裂7例，惡性腫瘤2例。卵巢囊腫或腫瘤若囊實(shí)性部位不一，重心和極性改變，在體位改變或腸蠕動(dòng)或在空間范圍相對(duì)大時(shí)易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)：體位改變后發(fā)生下腹部劇痛，或原有附件包塊在體位改變后發(fā)生劇烈疼痛，盆腔檢查時(shí)可觸及包塊，位于子宮的一側(cè)或前方或后方，子宮與腫塊連接處即蒂扭轉(zhuǎn)處觸痛明顯，結(jié)合B超檢查有助于診斷。根據(jù)患者痛經(jīng)、盆腔腫塊史，結(jié)合癥狀和體征一般考慮本病。卵巢腫瘤破裂是卵巢腫瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，約3%的卵巢腫瘤會(huì)發(fā)生破裂，其癥狀輕重取決于破裂口大小、流入腹腔內(nèi)囊液的性質(zhì)和量，大囊性腫瘤或成熟性畸胎瘤破裂，常有突然或持續(xù)性劇烈腹痛，惡心和嘔吐，有時(shí)可致內(nèi)出血、腹膜炎和休克表現(xiàn)。腫瘤破裂口小時(shí)，僅感輕微或中等度腹痛。若經(jīng)檢查原有腫塊消失或縮小，腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，B超檢查現(xiàn)有液性暗區(qū)，穿刺有囊內(nèi)溶液或血性液可確診。凡疑有或確定為卵巢腫瘤破裂應(yīng)立即處理，可做腹腔鏡檢查或直接開(kāi)腹探查。疑為惡性腫瘤破裂則做快速切片檢查，若是惡性卵巢腫瘤，則按惡性卵巢腫瘤處理原則處理。本組手術(shù)21例，保守治療1例。

3.4 盆腔炎：盆腔炎性疾病（Pelvic in fl ammatory disease，PID）本組36例。其中盆腔膿腫有7例，既往PID多因產(chǎn)后、剖宮產(chǎn)后、流產(chǎn)后以及婦科手術(shù)后細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面感染而得病，近年來(lái)則多由下生殖道的性傳播疾病及細(xì)菌性陰道病上行感染至上生殖道而造成。目前國(guó)內(nèi)PID患病亦有上升趨勢(shì)，但尚無(wú)此方面確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)字。沙眼衣原體、支原體、淋球菌、厭氧菌感染比重增加[5]。感染多為生育期婦女，腹痛、發(fā)熱、膿性白帶、有積膿時(shí)后穹窿穿刺可抽出膿液，查血常規(guī)、尿常規(guī)、B超，陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)可診斷病原菌。近20年來(lái)多主張對(duì)盆腔膿腫先采用藥物保守治療，若藥物治療48～72 h效果不好或診斷有疑問(wèn)及可疑膿腫破裂應(yīng)行手術(shù)干預(yù)。本組保守治療32例，手術(shù)4例。

3.5 子宮肌瘤紅色變性：本組3例。子宮肌瘤紅色變性發(fā)生原因尚不十分清楚，但很可能是子宮肌瘤的血液循環(huán)障礙引起。臨床表現(xiàn)患者可有腹痛，常伴有發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)增高，劇烈腹痛呈持續(xù)性并伴有嘔吐及腹膜刺激癥狀等全身不適的急腹癥表現(xiàn)。妊娠期和產(chǎn)褥期子宮肌瘤紅色變性大多采用保守治療，適量采用抗生素預(yù)防感染，止血藥防止進(jìn)一步滲血和出血，以及鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用和休息為主，通常經(jīng)保守治療后均能好轉(zhuǎn)和緩解，僅極少數(shù)紅色變性肌瘤太大或以上處理仍無(wú)效者可予手術(shù)。非孕期子宮肌瘤紅色性變者，若肌瘤較大，結(jié)合癥狀，有手術(shù)指征者，則按子宮肌瘤手術(shù)指征原則處理。本組病例均為妊娠期肌瘤變性，保守治療成功。

婦產(chǎn)科急腹癥發(fā)病來(lái)勢(shì)兇猛且有較明確的臨床特征，診斷上并不困難，均可根據(jù)其臨床典型的特征及輔助檢查做出正確判斷，特別是B超檢查無(wú)創(chuàng)傷、方便、正確率高，并且可以重復(fù)檢查，臨床廣泛應(yīng)用[6]。

治療原則：腹腔內(nèi)出血疾病應(yīng)以手術(shù)治療為主，感染性疾病應(yīng)以保守治療為主[7]。但對(duì)輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)型、黃體破裂內(nèi)出血＜300 ml、生命體征穩(wěn)定的病例，可保守治療；若保守治療過(guò)程中病情加重，內(nèi)出血＞300～500 ml，生命體征異常者，應(yīng)及時(shí)改行手術(shù)。對(duì)于腫瘤并發(fā)癥、外傷性內(nèi)出血者，均應(yīng)盡早手術(shù)。急性盆腔炎可在靜脈滴注抗生素的同時(shí)，行后穹隆穿刺抽出膿液，并注入藥物治療，可避免開(kāi)腹手術(shù)。抽出膿液應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)針對(duì)性使用抗生素可獲最佳療效。

[1]李寶森.婦產(chǎn)科急腹癥[M].天津:天律科學(xué)技術(shù)出版社,1998:1.

[2]樂(lè) 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:109.

[3]孫愛(ài)達(dá).一種混淆診斷的婦科急腹癥—黃體破裂[J].北京醫(yī)藥,1998,10(4):197.

[4]孫學(xué)珍,馬秋菊,夏恩菊.卵巢黃體囊腫破裂18倒分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1999,15(2):80.

[5]江 森.女性生殖系統(tǒng)炎性反應(yīng)病原體的變遷[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科,1998,6(4):341.

[6]趙克蘭.婦科合并急腹癥病例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2001,17(1):50.

[7]周中銀,羅和生.以腹痛為主要表現(xiàn)的內(nèi)科疾病臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2004,24(2):84.