肝癌腹腔鏡肝部分切除術(shù)后早期下床活動(dòng)情況的研究

劉戀蕊 喬曉斐 莢衛(wèi)東

原發(fā)性肝癌（primary liver carcinoma，PLC，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“肝癌”）嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的生命健康，2020年肝癌成為全球第六大最常見(jiàn)的癌癥，也是第三大癌癥死亡原因，新增病例約90.6萬(wàn)例，死亡83萬(wàn)例，2015年我國(guó)肝癌新發(fā)病例37萬(wàn)例，肝癌新增死亡病例32.6萬(wàn)例。目前，手術(shù)切除腫瘤是治療肝癌的最有效方法，分為開(kāi)腹肝切除術(shù)（OH）和腹腔鏡肝切除術(shù)（LH）兩種。與傳統(tǒng)的開(kāi)腹式肝切除術(shù)相比，LH具有創(chuàng)傷小和恢復(fù)快的巨大優(yōu)勢(shì)，在外科領(lǐng)域得到迅速推廣，且越來(lái)越受到重視。近些年來(lái)隨著加速康復(fù)外科理念在肝臟外科的廣泛應(yīng)用，術(shù)后早期下床活動(dòng)被認(rèn)為是其中一項(xiàng)基本且重要的措施，不僅能促進(jìn)消化、呼吸、運(yùn)動(dòng)等各個(gè)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，還能降低下肢深靜脈血栓、肺部感染、胰島素抵抗和壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率。然而目前尚無(wú)直接證據(jù)證明LH有助于原發(fā)性肝癌患者早期下床活動(dòng)。本研究旨在了解LH患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的狀況，為今后進(jìn)一步促進(jìn)LH患者術(shù)后早期下床活動(dòng)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月-2021年4月于本院肝臟外科擬行肝部分切除術(shù)的49例原發(fā)性肝癌患者為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》確診為原發(fā)性肝癌并行手術(shù)治療；術(shù)前肝功能Child-pugh分級(jí)A/B級(jí)，或經(jīng)治療轉(zhuǎn)為A級(jí)；ASA分級(jí)為Ⅰ/Ⅱ級(jí)；意識(shí)清楚，無(wú)精神或智力障礙；四肢關(guān)節(jié)無(wú)功能障礙；手術(shù)方式為靜吸復(fù)合麻醉下行肝部分切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為肝細(xì)胞癌；術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合氟比洛芬酯等聯(lián)合鎮(zhèn)痛；同意加入本研究并簽訂知情同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性肝癌；溝通障礙；不同意參與本研究。③脫落標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)病情變化需搶救或二次手術(shù)或轉(zhuǎn)科治療的患者。

1.2 分組 使用Stata15.0按1:1將患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分為腹腔鏡肝部分切除組（實(shí)驗(yàn)組，25例）和開(kāi)腹肝部分切除組（對(duì)照組，24例）。見(jiàn)表1。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方式 實(shí)驗(yàn)組在腹腔鏡輔助系統(tǒng)下實(shí)施肝部分切除術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹方式實(shí)施肝部分切除術(shù)，兩組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.3.2 術(shù)后早期下床活動(dòng)的定義 目前關(guān)于肝癌術(shù)后“早期下床活動(dòng)”尚無(wú)統(tǒng)一的定義。關(guān)于“早期”的概念：有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為早期即為術(shù)后第1天離床活動(dòng)，而國(guó)內(nèi)多以術(shù)后24～72 h離床活動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)；而“下床活動(dòng)”的概念為：患者可以在其他人的幫助下或獨(dú)立行走達(dá)5 m。本研究將術(shù)后早期下床活動(dòng)定義為術(shù)后72 h內(nèi)行走達(dá)到5 m。

1.3.3 術(shù)后早期下床活動(dòng)的實(shí)施 患者術(shù)后同時(shí)符合以下條件：意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，無(wú)麻醉并發(fā)癥；腹腔引流血性液體24 h≤300 mL；切口敷料干燥無(wú)滲血、滲液；肌力≥3級(jí)；靜息疼痛評(píng)分（數(shù)字評(píng)分法）＜4分。在主管護(hù)士的指導(dǎo)下，由護(hù)士或家屬協(xié)助活動(dòng)?；顒?dòng)過(guò)程中，注意觀察患者的生命體征和不適主訴，如出現(xiàn)直立不耐受或疲乏時(shí)立刻暫?；顒?dòng)；心率、血壓高于基礎(chǔ)值的20%，血氧飽和度低于90%，患者主訴不適或體力不支時(shí)，立即停止活動(dòng)。

1.4 資料收集

1.4.1 術(shù)前情況 包括年齡、性別、文化程度、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)前疼痛狀況、腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血。見(jiàn)表1。

1.4.2 術(shù)后活動(dòng)性疼痛程度 采用數(shù)字評(píng)分法評(píng)估，按0～10分計(jì)分法，0分表示無(wú)痛，10分表示痛不欲生，患者根據(jù)自我感覺(jué)選擇分值來(lái)表達(dá)疼痛的程度。

1.4.3 術(shù)后下床活動(dòng)情況 ①首次下床活動(dòng)時(shí)間：從返回病房到到離床開(kāi)始站立的時(shí)間。②首次下床活動(dòng)持續(xù)時(shí)間：從離床站立到活動(dòng)結(jié)束再次回到病床的時(shí)間。③下床活動(dòng)步行距離：從離床站立點(diǎn)為起點(diǎn)到活動(dòng)結(jié)束回到病床站立點(diǎn)為終點(diǎn)測(cè)量步行的距離。④早期下床活動(dòng)達(dá)標(biāo)率：術(shù)后72 h內(nèi)行走≥5 m的患者比例。

1.4.4 術(shù)后首次肛門(mén)排氣、肛門(mén)排便時(shí)間及住院時(shí)間 首次肛門(mén)排氣、肛門(mén)排便時(shí)間：術(shù)后首次出現(xiàn)自主肛門(mén)排氣、肛門(mén)排便的時(shí)間；住院時(shí)間：自住院之日至出院之日為止的天數(shù)。

1.4.5 術(shù)后不良事件發(fā)生情況 記錄住院期間有無(wú)發(fā)生跌倒、意外拔管等不良事件。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料比較 共納入50例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中對(duì)照組有1例患者因重度肺部感染轉(zhuǎn)入ICU而退出研究。最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者49例，其中實(shí)驗(yàn)組25例，對(duì)照組24例，兩組患者在年齡、性別、文化程度、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)前疼痛狀況、腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后活動(dòng)性疼痛程度比較 經(jīng)過(guò)Mauchly球形度檢驗(yàn)，兩組患者3次疼痛評(píng)分符合球形分布（P=0.095）。重復(fù)測(cè)量資料的方差分析結(jié)果顯示：時(shí)間因素的作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=95.678，P＜0.001），不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度不同，受時(shí)間因素影響；時(shí)間和組別的交互作用差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.436，P=0.93），時(shí)間因素的作用在兩組間沒(méi)有差異；組別因素的作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=13.537，P＜0.001），兩組患者疼痛程度有差異。同一時(shí)間組間比較結(jié)果顯示，術(shù)后48、72 h疼痛評(píng)分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后24 h疼痛評(píng)分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較（±s，分）

2.3 兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次下床活動(dòng)持續(xù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)步行距離、早期下床活動(dòng)達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)情況比較（±s）

2.4 兩組患者術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后首次肛門(mén)排便時(shí)間及住院時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組患者首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次肛門(mén)排便時(shí)間均早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后肛門(mén)排氣排便及住院時(shí)間比較（±s）

2.5 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生情況 49例患者住院期間均未發(fā)生跌倒、意外拔管等不良事件。

3 討 論

本研究實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后（21.66±6.09）h即開(kāi)始進(jìn)行下床活動(dòng)，較對(duì)照組的（42.47±6.34）h及傳統(tǒng)的術(shù)后24～72 h首次下床活動(dòng)的時(shí)間早；實(shí)驗(yàn)組患者下床活動(dòng)持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，首次下床活動(dòng)步行距離較對(duì)照組遠(yuǎn)，早期下床活動(dòng)達(dá)標(biāo)率較對(duì)照組高，且實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組（均P＜0.01），可能與以下因素有關(guān)：①本研究實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后48 h及72 h的活動(dòng)性疼痛程度低于對(duì)照組患者，提示試驗(yàn)?zāi)芙档突颊咝g(shù)后活動(dòng)性疼痛水平，為術(shù)后早期下床活動(dòng)創(chuàng)造非常有利的條件。②患者術(shù)前了解到試驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)，使得術(shù)后抑郁、焦慮、恐懼情緒較少，樹(shù)立了早期下床活動(dòng)的信心，提高了依從性。

肝切除手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致切口組織水腫及炎癥反應(yīng)，直接刺激痛覺(jué)感受器，同時(shí)引起周?chē)窠?jīng)的活化和敏化，因此肝癌術(shù)后疼痛程度較重。如果術(shù)后疼痛得不到及時(shí)有效地緩解，會(huì)影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲。因此術(shù)后活動(dòng)性疼痛程度的高低對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)影響非常大。本研究中兩組患者術(shù)后48 h和72 h疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組患者的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，我們認(rèn)為原因可能與LH手術(shù)切口比OH小得多有關(guān)，在OH中，手術(shù)中心視野需要不斷調(diào)整，經(jīng)常牽拉暴露周?chē)M織會(huì)引起周?chē)M織水腫和炎癥反應(yīng)。

Vlug M S等認(rèn)為，術(shù)后早期下床活動(dòng)是影響加速康復(fù)外科目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)的重要因素之一。早期下床活動(dòng)能刺激腸蠕動(dòng)、改善血液循環(huán)、促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，促進(jìn)肌肉、呼吸、消化等全身各個(gè)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量和住院滿意度。

近年來(lái)精準(zhǔn)、微創(chuàng)外科不斷發(fā)展，LH未來(lái)在肝臟外科手術(shù)中必將占據(jù)重要地位，推動(dòng)護(hù)理管理和臨床護(hù)理方法的創(chuàng)新以及術(shù)后康復(fù)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變。LH在降低術(shù)后疼痛程度、術(shù)后排氣和排便時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)自主活動(dòng)時(shí)間等方面可能優(yōu)于OH，在一定程度上促進(jìn)術(shù)后患者早期下床活動(dòng)，并且具有較好的安全性，為今后術(shù)后康復(fù)護(hù)理模式的改善提供了參考。本研究由于研究條件的限制，樣本量較少且觀察時(shí)間較短，未來(lái)可進(jìn)行更大樣本量、隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的多中心研究，為臨床提供更加可靠的參考依據(jù)。