643瓶陽性血培養(yǎng)的病原菌分布和雙套培養(yǎng)法的價(jià)值分析

徐添天 謝 強(qiáng) 謝瑞玉 曹明杰

血流感染（bloodstream infection，BSI）是病原體直接入血導(dǎo)致的一種嚴(yán)重全身感染性疾病，臨床進(jìn)展兇險(xiǎn)，預(yù)后差。研究顯示，英國每年由于敗血癥而入院的患者達(dá)10萬人，美國住院患者敗血癥發(fā)生率為5.9%，所致死亡率達(dá)15.6%。近年來，隨著各種有創(chuàng)診療技術(shù)的不斷應(yīng)用，各種藥物的使用，使得血流感染的概率增加。血培養(yǎng)是診斷血流感染最直接和最可靠的方法，但是由于血培養(yǎng)的采集和送檢不規(guī)范，使得其污染率較高和陽性率較低，美國CLSI文件推薦采集2套以上血培養(yǎng)送檢，這樣能夠明顯降低污染率，提高陽性率。我國WST503-2017血培養(yǎng)送檢規(guī)范明確要求送檢至少2套以上血培養(yǎng)。為了解不同送檢方式對(duì)血培養(yǎng)病原菌分布和檢出率的影響，現(xiàn)對(duì)本院2017年1月-2019年12月送檢的血培養(yǎng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 材料 1套血培養(yǎng)系自1個(gè)穿刺點(diǎn)采集的血標(biāo)本注入需氧和厭氧培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)。2套血培養(yǎng)系自不同的穿刺點(diǎn)抽取血標(biāo)本同時(shí)注入需氧和厭氧培養(yǎng)瓶送檢進(jìn)行培養(yǎng)，2套血培養(yǎng)抽取時(shí)間間隔應(yīng)小于5分鐘。陽性瓶數(shù)：指培養(yǎng)為陽性的所有血瓶數(shù)。陽性培養(yǎng)例數(shù)：指陽性的患者人數(shù)，同一患者檢出相同病原菌計(jì)為1例，2套血培養(yǎng)二瓶或四瓶陽性計(jì)為1例。

1.2 標(biāo)本來源 回顧性分析自2017年1月-2019年12月本院患者（住院和門診）送檢的共3798瓶血培養(yǎng)標(biāo)本，其中陽性為643瓶。

1.3 儀器和設(shè)備 2017年1月-2019年12月采用BACTEC（TM）FX400（美國BD）全自動(dòng)血培養(yǎng)儀，按照SOP文件操作，細(xì)菌鑒定和藥敏使用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀VITEK2-Compact（法國梅里埃）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析，不同采集方法陽性率的比較采用Pearson χ檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血培養(yǎng)送檢陽性率情況分析 自2017年本院由醫(yī)務(wù)科、感染管理科和護(hù)理部對(duì)血培養(yǎng)采集進(jìn)行專項(xiàng)管理以來，血培養(yǎng)采集和送檢的合格率逐年增加。2017年1月-2019年12月本院送檢的標(biāo)本量和雙份血培養(yǎng)送檢量(瓶數(shù))見表1。

表1 2017-2019年血培養(yǎng)送檢陽性率和雙份血培養(yǎng)送檢量情況分析（瓶數(shù)）

2.2 陽性血培養(yǎng)病原菌檢出率情況分析 三年共檢出陽性標(biāo)本643瓶，其中單份陽性247例，送檢雙份標(biāo)本單瓶陽性為68例，雙份標(biāo)本雙瓶陽性的為82例，共檢出陽性為398例。由于有7瓶陽性標(biāo)本中檢出的病原菌不同，故共檢出病原菌405株。其中革蘭陰性桿菌分離率最高（占45.7%），革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和嗜麥芽窄食單胞菌排在前三位；革蘭陽性球菌分離率為40.7%（165/405），前三位的革蘭陽性球菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）、金黃色葡萄球菌和鏈球菌屬排在前三位；真菌在分離率為5.4%（22/405），其中白色假絲酵母菌和近平滑假絲酵母菌各分離出7株，各占1.7%。具體的血培養(yǎng)標(biāo)本病原菌分布構(gòu)成見表2。

表2 643瓶陽性血培養(yǎng)標(biāo)本病原菌分布構(gòu)成比(%)

2.3 2套血培養(yǎng)標(biāo)本病原菌檢出率情況分析 本研究共有2套血標(biāo)本1884瓶，培養(yǎng)陽性為396 瓶。其中2套雙瓶均陽性的為328瓶，且有7瓶陽性標(biāo)本中檢出的病原菌不同，故病原菌共157株。2套雙瓶陽性最常見的病原菌分別為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌；2套血培養(yǎng)中單瓶陽性主要檢出菌為CNS、大腸埃希菌和革蘭陽性桿菌。見表3。

表3 2套雙瓶陽性和單瓶陽性細(xì)菌分布構(gòu)成比(%)

2.4 單份標(biāo)本和雙份標(biāo)本分離菌檢出率差異情況分析 2017年1月-2019年12月臨床共送檢血培養(yǎng)標(biāo)本3798瓶，其中單份標(biāo)本1914瓶，培養(yǎng)陽性為247瓶，分離菌檢出率為12.9%。雙套標(biāo)本共1884瓶，陽性為396瓶，分離菌檢出率為21.0%。雙份血培養(yǎng)細(xì)菌檢出率較單份血培養(yǎng)細(xì)菌檢出率提高了8.1%，兩者的檢出率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

血流感染是臨床常見的嚴(yán)重感染性疾病，具有病死率高的特點(diǎn)，能夠造成嚴(yán)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和住院周期，明確其感染的病原菌能夠明顯減少患者的住院時(shí)間、痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。如何提高血培養(yǎng)的送檢率和陽性率，減少血培養(yǎng)污染率，是臨床治療面臨的挑戰(zhàn)。CLSI建議送檢2～3套血培養(yǎng)，我國的血培養(yǎng)送檢標(biāo)準(zhǔn)也建議至少送檢2套血培養(yǎng)。我們的研究結(jié)果顯示，雙套血培養(yǎng)的陽性檢出率較單套血培養(yǎng)提高了8.1%，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高于黃有平等的研究結(jié)果，這可能與本院醫(yī)務(wù)科、感染管理科和護(hù)理部為期三年的血培養(yǎng)專項(xiàng)整治有關(guān)。不同的方法檢出的病原菌也不同，本研究顯示，單瓶陽性以CNS為主，而雙瓶陽性以大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌三種菌為主，三者的檢出占其總檢出率的73.1%。經(jīng)過三年的血培養(yǎng)專項(xiàng)整治，雙套血培養(yǎng)的送檢率由2017年的6.9%上升到2019年的75.7%，雙套送檢率已大大增加，但仍然沒有達(dá)到100%，下一步應(yīng)該繼續(xù)加強(qiáng)血培養(yǎng)送檢的管理。

本研究顯示，本院檢出菌以革蘭陰性桿菌為主（45.7%），其次為革蘭陽性球菌（40.7%）。在病原菌方面，CNS、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌位列前四，真菌的檢出率為5.4%，高于有關(guān)研究結(jié)果，這可能與本院的血培養(yǎng)陽性主要來自于血液科、ICU、腎內(nèi)科等有關(guān)，這些科室病人一般基礎(chǔ)疾病比較多，侵襲性操作相對(duì)較多，住院周期比較長。本次檢出菌以CNS最多，一般都將CNS列為污染菌，本研究顯示，單瓶CNS的檢出率明顯高于雙套陽性的檢出率，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可見，雙套血培養(yǎng)對(duì)鑒別污染菌還是致病菌有一定的意義。

近年來隨著各種侵入性操作的廣泛開展、光譜抗菌藥物的大量使用和不合理使用以及激素類藥物在臨床上的大量使用，使血流感染有不斷增加的趨勢，同時(shí)檢出的病原菌也發(fā)生了變化，血培養(yǎng)是診斷血流感染的重要手段。本研究顯示，為了提高血培養(yǎng)的陽性檢出率，降低血培養(yǎng)的污染率，應(yīng)嚴(yán)格掌握送檢指征，常規(guī)送檢2～3套血培養(yǎng)。