程 鳳 周 馨 王 影 黃家祥
顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科手術(shù)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,主要是因?yàn)槭中g(shù)破壞腦脊液屏障和血腦屏障,病原菌容易進(jìn)入顱內(nèi),導(dǎo)致感染;此外,顱內(nèi)殘留污染物、碎骨片、異物等也會(huì)誘發(fā)顱內(nèi)感染。顱內(nèi)感染不僅會(huì)增加患者的住院時(shí)間及治療費(fèi)用,嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致死亡,直接影響患者的預(yù)后。隨著細(xì)菌耐藥日趨嚴(yán)重,臨床治療面臨巨大挑戰(zhàn)。因此,了解我院腦脊液細(xì)菌耐藥情況,合理選用抗菌藥物是控制顱內(nèi)感染發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。本研究回顧性分析我院神經(jīng)外科各病區(qū)近5年送檢的腦脊液標(biāo)本,并對(duì)分離出的病原菌分布情況及細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行分析,為臨床預(yù)防神經(jīng)外科顱內(nèi)感染的發(fā)生及經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)。同時(shí),分析患者血清降鈣素原(PCT)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平與顱內(nèi)感染的相關(guān)性,提高了顱內(nèi)感染的診斷率。
1.1 一般資料 收集2017年1月-2021年8月本院神經(jīng)外科送檢的2716份腦脊液培養(yǎng)標(biāo)本及血液標(biāo)本的臨床資料。腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性患者126例,平均年齡(51.79±16.85)歲,男性77例,女性49例,主要被診斷為腦出血、腦積水、顱內(nèi)腫瘤以及腦脊液漏等。
1.2 儀器 細(xì)菌鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)使用西門子Walk Away-S40全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng);血清PCT和CRP表達(dá)水平分別由萬(wàn)孚301型干式熒光免疫分析儀和邁瑞-5390血細(xì)胞分析儀檢測(cè)。
1.3 取材及實(shí)驗(yàn)方法 依據(jù)《全國(guó)臨床試驗(yàn)操作規(guī)程》,無(wú)菌抽取腦脊液,送至檢驗(yàn)科微生物室培養(yǎng),并對(duì)檢出的病原菌進(jìn)行鑒定和耐藥性分析。隨機(jī)抽取腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性50例患者為實(shí)驗(yàn)組,同期50例非顱內(nèi)感染患者為對(duì)照組,通過(guò)回顧性分析,對(duì)其血清PCT和CRP進(jìn)行分析。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制受試者工作特征曲線(ROC),以曲線下面積(AUC)的大小評(píng)價(jià)神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染CRP和PCT的診斷價(jià)值。
2.1 腦脊液病原菌分布情況 2716份腦脊液分離出致病菌126株,陽(yáng)性率為4.64%(同一患者多次分離同一種致病菌不重復(fù)計(jì)入),其中革蘭氏陰性菌92株,占73.02%;革蘭氏陽(yáng)性菌32株,占25.40%;真菌2株,約占1.59%。革蘭陰性桿菌以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為主;革蘭陽(yáng)性球菌以耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)和腸球菌為主,見表1。
表1 腦脊液陽(yáng)性標(biāo)本革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌分布
2.2 病原菌藥敏分析 革蘭陽(yáng)性球菌中表皮葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素較高的抗菌活性,敏感率達(dá)100%;屎腸球菌對(duì)達(dá)托霉素,利奈唑胺和萬(wàn)古霉素敏感率達(dá)100%(見表2)。革蘭陰性桿菌中鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌耐藥情況嚴(yán)重,對(duì)替加環(huán)素、多粘菌素B敏感大于90%(見表3)。
表2 主要的革蘭陽(yáng)性球菌耐藥性情況分析
表3 主要的革蘭陰性桿菌耐藥性情況分析
2.3 顱內(nèi)感染組和非顱內(nèi)感染組的CRP和PCT比較 本實(shí)驗(yàn)以50例顱內(nèi)感染患者為實(shí)驗(yàn)組,隨機(jī)抽取同期50例非顱內(nèi)感染患者為對(duì)照組,通過(guò)回顧性分析,對(duì)其血清PCT和CRP水平進(jìn)行分析。對(duì)兩組數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn),實(shí)驗(yàn)組患者血清PCT和CRP水平明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 血清PCT及CRP檢測(cè)結(jié)果分析
2.4 血清CRP和PCT診斷顱內(nèi)感染的ROC曲線分析 以腦脊液培養(yǎng)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),CRP、PCT對(duì)顱內(nèi)感染診斷AUC分別為0.825和0.886;截?cái)嘀捣謩e為29.15 mg/L和0.185 ng/mL;約登指數(shù)分別為:0.56和0.68,敏感性分別為66.0%和78.0%,特異性分別為90.0%和90.0%。CRP和PCT診斷顱內(nèi)感染的ROC曲線見圖1。
圖1 CRP和PCT診斷顱內(nèi)感染的ROC曲線
神經(jīng)外科開顱術(shù)后顱內(nèi)感染主要包括腦膜炎、腦室炎、硬膜下膿腫和腦膿腫等。有文獻(xiàn)報(bào)道,通過(guò)大數(shù)據(jù)回顧分析神經(jīng)外科開顱術(shù)后顱內(nèi)感染高達(dá)8.6%。顱內(nèi)感染高危因素主要為高齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、多次手術(shù)、腦脊液漏、糖尿病、大量失血、腦室引流管或腰穿引流管放置時(shí)間大于72 h和免疫功能低下等。本研究中神經(jīng)外科顱內(nèi)感染患者以腦出血、腦積水、顱內(nèi)腫瘤以及腦脊液漏居多,因?yàn)檠X屏障破壞,腦脊液缺少吞噬細(xì)胞、補(bǔ)體及抗體,一旦細(xì)菌侵入,易導(dǎo)致顱內(nèi)感染?;颊咂骄挲g大于50歲,高齡患者抵抗力、免疫力低下,在手術(shù)過(guò)程中容易增加感染風(fēng)險(xiǎn)。
本研究中,腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性率為4.64%,高于李貴玲等3.57%報(bào)道率,因?yàn)槔钯F玲等報(bào)道腦脊液標(biāo)本來(lái)源于全院多個(gè)臨床科室,而本研究標(biāo)本來(lái)自神經(jīng)外科,可見,要加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)外科感染控制,合理運(yùn)用抗菌藥物,預(yù)防顱內(nèi)感染。本院腦脊液細(xì)菌前三位細(xì)菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和MRSE,該三種細(xì)菌耐藥現(xiàn)象極為嚴(yán)重。鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌僅對(duì)替加環(huán)素和多粘菌素B有較好的敏感性。沒有發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素MRSE菌株。鮑曼不動(dòng)桿菌是一種常見的機(jī)會(huì)致病菌,生命力頑強(qiáng),不易被完全殺滅,在自然界、醫(yī)院環(huán)境、人體腔道和皮膚表面等部位可長(zhǎng)期存活。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌甚至泛耐藥菌株出現(xiàn),不僅會(huì)引發(fā)嚴(yán)重感染,且難以治療。更值得關(guān)注的問(wèn)題,耐碳青霉類多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌具有快速獲得和傳播耐藥性能力,導(dǎo)致院內(nèi)感染爆發(fā),致死率極高。耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌感染的治療非常棘手,重癥感染病例病死率可高達(dá)40%以上。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)有特殊的解剖及病理、生理特點(diǎn),顱內(nèi)感染時(shí),宜選用容易通過(guò)血腦屏障以及在腦脊液中易達(dá)到有效殺菌濃度的抗菌藥物。在最新的專家共識(shí)中,一旦懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,采取經(jīng)驗(yàn)性治療,早治療早控制。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療>72 h療效不佳者考慮調(diào)整治療方案。依據(jù)本研究中腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)和耐藥性情況,陽(yáng)性球菌優(yōu)選萬(wàn)古霉素,次選利奈唑胺。萬(wàn)古霉素可局部用藥以增加藥物有效濃度。革蘭陰性桿菌首選易通過(guò)血腦屏障的美羅培南,若72 h無(wú)效,很可能是多重耐藥菌感染,須更改治療方案。本文中替加環(huán)素和多粘菌素B對(duì)多重耐藥革蘭陰性桿菌有很好的敏感性,有文獻(xiàn)報(bào)道,多黏菌素靜脈給藥聯(lián)合鞘內(nèi)注射或腦室內(nèi)給藥被認(rèn)為是較有效的抗感染治療方法。也有專家指出,顱內(nèi)感染多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌后采用替加環(huán)素靜脈滴注,并且同期行鞘內(nèi)注射治療,治療效果明顯,臨床未出現(xiàn)藥物相關(guān)的神經(jīng)功能障礙。
CRP是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下由肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,在感染早期和組織損失時(shí)迅速升高,是感染疾病早期診斷重要指標(biāo)。在健康人群的血液中PCT含量極微,存在嚴(yán)重的細(xì)菌感染、血流感染和創(chuàng)傷等情況下會(huì)顯著升高。有研究發(fā)現(xiàn),PCT水平隨著細(xì)菌性顱內(nèi)感染的炎癥反應(yīng)嚴(yán)重性的增加而增高,檢測(cè)不受臨床用藥的影響,是早期顱內(nèi)感染重要指標(biāo)。本研究資料顯示,觀察組患者血清中PCT、CRP水平顯著高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PCT敏感性高于CRP,對(duì)診斷顱內(nèi)感染有較好的特異性和敏感性。
綜上所述,PCT和CRP是判斷早期顱內(nèi)感染重要指標(biāo),對(duì)神經(jīng)外科腦脊液病原菌的分布情況及細(xì)菌耐藥進(jìn)行分析,為臨床提供了經(jīng)驗(yàn)性治療的依據(jù)。同時(shí),我們要結(jié)合患者癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查等,綜合分析判斷,才能更有利于判斷顱內(nèi)感染,早發(fā)現(xiàn)早治療。