集束化護(hù)理在預(yù)防婦科惡性腫瘤患者靜脈留置針堵管中的應(yīng)用

李 珺 解霞飛 張婷婷

集束化護(hù)理由美國(guó)健康促進(jìn)研究所（the Institute for Healthcare Improvement，IHI）在2001年首先提出，其目的在于幫助醫(yī)護(hù)人員為病人提供盡可能優(yōu)化的護(hù)理服務(wù)，以獲得更好的醫(yī)療護(hù)理結(jié)局。它是一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素經(jīng)臨床證實(shí)能改善患者預(yù)后，且共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能改善患者的預(yù)后。集束化護(hù)理是有效實(shí)施“循證實(shí)踐指南”的一種方法，是近年來護(hù)理領(lǐng)域發(fā)展的新趨勢(shì)。在日常護(hù)理當(dāng)中，由于護(hù)士專業(yè)技術(shù)水平、責(zé)任感以及分析判斷能力的不同，直接影響著患者靜脈留置針輸液是否堵管。惡性腫瘤細(xì)胞中的癌性促凝素或分泌的組織因子和黏蛋白，會(huì)導(dǎo)致血液成分的改變，血液呈高凝狀態(tài)。腫瘤患者化療期間常常會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲下降、進(jìn)水量顯著減少、肢體自主活動(dòng)減少等現(xiàn)象，均可使血液黏稠度增加，會(huì)引起導(dǎo)管堵塞。惡性腫瘤是消耗性疾病，為補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，臨床上應(yīng)用一些濃度較大的藥物，如脂肪乳、白蛋白。為了降低婦科惡性腫瘤患者靜脈留置針堵管率，我科應(yīng)用集束化護(hù)理模式對(duì)其進(jìn)行管理，取得了顯著效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2020年10月1日-2021年3月31日婦科惡性腫瘤經(jīng)留置針靜脈輸液患者，其中以2020年12月31日及之前為未經(jīng)集束化護(hù)理，2021年1月1日及以后為經(jīng)集束化護(hù)理患者。①納入標(biāo)準(zhǔn)：婦科惡性腫瘤住院患者；住院期間經(jīng)留置針靜脈輸液。②排除標(biāo)準(zhǔn)：因其它非婦科惡性腫瘤疾病住院患者；住院期間未經(jīng)留置針靜脈輸液；住院前已靜脈置入留置針。遵照上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共收集2020年10月1日-2021年3月31日婦科惡性腫瘤經(jīng)留置針靜脈輸液患者1188例，其中，2020年12月31日及之前未經(jīng)集束化護(hù)理患者共594例（對(duì)照組），2021年1月1日-2021年3月31日經(jīng)集束化護(hù)理患者共收集594例（實(shí)驗(yàn)組）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者采用常規(guī)護(hù)理方法。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 患者采用集束化護(hù)理方法。

1.2.2.1 成立安全輸液小組 由我科18名護(hù)理人員組成，其中主管護(hù)師7名，護(hù)師8人，護(hù)士3人，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，靜療專科護(hù)士擔(dān)任秘書。于2020年12月31日回顧性分析2020年10月1日-2020年12月31日123例經(jīng)留置針靜脈輸液發(fā)生堵管的婦科惡性腫瘤患者，分析堵管原因：護(hù)士操作不夠規(guī)范；缺乏系統(tǒng)性培訓(xùn)；宣教形式單一，宣教不及時(shí)；留置針材料選擇不合理；患者自我管理意識(shí)差是主要原因，改進(jìn)80/20原則，得出最主要原因是前三項(xiàng)，改進(jìn)的重點(diǎn)是：護(hù)士操作不夠規(guī)范；缺乏系統(tǒng)性培訓(xùn)；宣教形式單一，宣教不及時(shí)。

1.2.2.2 針對(duì)真因，制定執(zhí)行PDCA 針對(duì)真因，擬定如下對(duì)策，科室嚴(yán)格執(zhí)行PDCA，循環(huán)改進(jìn)：①制定可操作性強(qiáng)的具體預(yù)防靜脈留置針堵管的集束化護(hù)理干預(yù)策略：加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，我院開展首批安全輸液示范病房，我科積極報(bào)名，參加醫(yī)院安全輸液規(guī)范化培訓(xùn)和考核，同時(shí)科內(nèi)每月對(duì)理論和操作再培訓(xùn)，再考核，要求全員達(dá)標(biāo)。根據(jù)本病區(qū)制定可操作性強(qiáng)的具體預(yù)防靜脈留置針堵管的集束化護(hù)理干預(yù)策略：對(duì)成年人的穿刺部位可以選擇在前臂部位，適當(dāng)延長(zhǎng)留置時(shí)間，減少留置期間的疼痛，有助于自我護(hù)理，并防止意外脫落和栓塞；2016版INS指南明確指出：合理選擇沖封管工具及技術(shù)有助于預(yù)防輸液相關(guān)并發(fā)癥。于是正確選擇沖封管的時(shí)機(jī)和方法，以及沖封液的種類和量；延長(zhǎng)管平行血管U型固定，肝素帽高于導(dǎo)管尖端位置 ，輸液結(jié)束，封管夾靠近穿刺點(diǎn)，阻止血液回流，減少留置針堵管的發(fā)生。②利用院內(nèi)制定的靜脈治療核查表及血管通路實(shí)用手冊(cè)，提高執(zhí)行力，嚴(yán)格實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)策略：加強(qiáng)督查力度，由護(hù)士長(zhǎng)、兩名靜療?？谱o(hù)士和科室總帶教老師負(fù)責(zé)病區(qū)自查，利用安全輸液核查表進(jìn)行核查，核查范圍為病區(qū)內(nèi)所有輸液患者，第1個(gè)月每日督查，第2個(gè)月每周督查2次，第3個(gè)月每周督查1次，每月對(duì)核查結(jié)果進(jìn)行分析、討論和整改。每月院內(nèi)靜療?？菩〗M督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋整改。病區(qū)自查、院內(nèi)督查，做到分層負(fù)責(zé)、層層把關(guān)。③加強(qiáng)宣教力度：利用患者輸液前后、更換液體及時(shí)進(jìn)行口頭健康宣教，移動(dòng)護(hù)理站播放留置針自我管理的宣教視頻，科室微信公眾號(hào)推送留置針維護(hù)相關(guān)知識(shí)。自2021年1月1日開始實(shí)施集束化護(hù)理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者外周留置針輸液堵管發(fā)生率比較 對(duì)策實(shí)施后留置針堵管率由原來的20.71%下降至5.98%。實(shí)驗(yàn)組患者的留置針輸液堵管率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見表1。

表1 兩組外周留置針輸液堵管發(fā)生率比較 例(%)

2.2 兩組患者外周留置針輸液堵管發(fā)生率比較 采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表評(píng)估，共19項(xiàng)，每項(xiàng)1～5分，分值范圍19～95分，＜35分為非常不滿意、35～69分為不滿意、70～76分為一般滿意、77～85分為滿意、≥86分為非常滿意，滿意度(%)=(一般滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。對(duì)策實(shí)施后患者滿意情況由原來的429例（72.22%）上升至574例（96.63%），實(shí)驗(yàn)組患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組患者外周留置針輸液堵管發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

集束化護(hù)理是一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素經(jīng)臨床證實(shí)能改善患者預(yù)后，且共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能改善患者的預(yù)后，導(dǎo)管堵塞與導(dǎo)管的使用（如輸注脂肪乳等高濃度液體封管不充分），封管液種類的選擇和使用方法的不同，患者凝血機(jī)制異常等多種因素導(dǎo)致有關(guān)，臨床護(hù)理工作中，正確給與患者進(jìn)行沖管和封管方法是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要技術(shù)，護(hù)理人員封管手法尤為重要，脈沖式注入肝素稀釋液，我們采用“推一下、停一下”脈沖式手法進(jìn)行沖管，在最后剩1 mL肝素液勻速推注時(shí)，雙手的協(xié)調(diào)同步關(guān)卡，充分沖刷導(dǎo)管內(nèi)殘留藥物，在臨床工作實(shí)踐中，此方法效果良好。護(hù)理工作中正確判斷導(dǎo)管性質(zhì)，選擇合理封管液、方式方法，護(hù)士的操作熟練、嚴(yán)密觀察，專人護(hù)理并掌握常見留置導(dǎo)管問題的處理方法，是減少堵管發(fā)生率的重要要素，該護(hù)理的實(shí)施增強(qiáng)了護(hù)理人員的主人翁意識(shí)和高度的責(zé)任感。

近年來這項(xiàng)技術(shù)發(fā)展的越來越成熟，并有文獻(xiàn)報(bào)道，集束化護(hù)理在預(yù)防缺血性腦卒中后下肢深靜脈血栓形成中能夠起到重要的作用，不僅能夠預(yù)防血栓，而且能夠讓患者早期進(jìn)行活動(dòng)從而得到康復(fù)。在重癥監(jiān)護(hù)室中這項(xiàng)技術(shù)也得到應(yīng)用，研究表明使用集束化護(hù)理，可以改善患者的凝血功能，有利于患者組織的氧供和恢復(fù)。但是集束化護(hù)理在婦科腫瘤中的應(yīng)用研究的并不多，因此本研究探討這項(xiàng)技術(shù)對(duì)于腫瘤患者的應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果表明，對(duì)策實(shí)施后留置針堵管率由原來的20.71%下降至5.98%，實(shí)驗(yàn)組患者留置針輸液堵管率顯著優(yōu)于對(duì)照組，并且患者的滿意度得到較大的改善，因此這項(xiàng)技術(shù)對(duì)于婦科腫瘤術(shù)后的恢復(fù)和輸液堵管率有較大的改善。其原因可能是這項(xiàng)技術(shù)能夠改善患者的凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原含量等凝血相關(guān)指標(biāo)，我科開展集束化護(hù)理，制定切實(shí)可行的措施，相關(guān)環(huán)節(jié)責(zé)任到人，分工明確，提高了護(hù)理質(zhì)量，能有效的預(yù)防和減少導(dǎo)管堵塞的發(fā)生，保證了患者的安全，減少患者反復(fù)扎針而增加患者痛苦，同時(shí)也減少患者醫(yī)療費(fèi)用，提高了患者滿意度，激發(fā)了護(hù)理人員工作的主動(dòng)性，增強(qiáng)了科室凝聚力，提高了工作效率。靜療安全值得每一位護(hù)士用心關(guān)注，保護(hù)靜脈通路，保護(hù)生命通道。

總之，集束化護(hù)理對(duì)于婦科腫瘤術(shù)后的恢復(fù)和輸液堵管率有較大的改善，因此這項(xiàng)技術(shù)值得進(jìn)一步推廣，對(duì)于臨床腫瘤或者其他科室可能都有較大的應(yīng)用價(jià)值。但是本研究也有缺陷，首先是單中心研究，其次需要納入更多的指標(biāo)來探討這項(xiàng)技術(shù)的價(jià)值，未來我們會(huì)納入更多的指標(biāo)進(jìn)行多中心研究來證實(shí)我們的結(jié)論。