單獨(dú)應(yīng)用濃縮生長(zhǎng)因子進(jìn)行上頜竇內(nèi)提升并同期種植的臨床觀察

夏 巖 徐 培 黃琛琛 吳海珍 胡芳芳

牙種植術(shù)已成為牙列缺損后的常見修復(fù)方式之一。在上頜后牙區(qū)的種植中，經(jīng)常會(huì)遇到剩余骨量高度不足的狀況。究其原因有牙槽嵴萎縮、牙體牙周疾患導(dǎo)致上頜竇氣化等。臨床上可以通過上頜竇提升術(shù)來(lái)解決上頜后牙區(qū)骨量不足問題。手術(shù)術(shù)式分為經(jīng)牙槽嵴頂入路上頜竇提升（簡(jiǎn)稱內(nèi)提）和上頜竇側(cè)壁開窗提升（簡(jiǎn)稱外提）。我們?cè)谏项M竇內(nèi)提升后通常會(huì)植入各種骨替代品。

濃縮生長(zhǎng)因子（CGF）是通過變速離心技術(shù)制取的較新一代血小板濃縮制品，其富含生長(zhǎng)因子和纖維蛋白基質(zhì)。生長(zhǎng)因子包括了骨形成蛋白（BMP）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）等。這些生長(zhǎng)因子本身能夠促進(jìn)細(xì)胞增殖，血管形成，基質(zhì)合成，同時(shí)纖維蛋白結(jié)構(gòu)能為生長(zhǎng)因子所誘導(dǎo)的新生組織提供空間支架作用以利于組織穩(wěn)定，愈合再生。筆者在臨床中將CGF單獨(dú)作為植入材料在上頜竇內(nèi)提升使用并同期行牙種植，術(shù)后進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月的觀察?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年2月-2020年7月于筆者醫(yī)院就診的42例上頜后牙缺失患者為研究對(duì)象，行上頜竇內(nèi)提升術(shù)并同期牙種植，其中男27例，女15例，年齡46～75歲，平均年齡（52.3±2.2）歲，共植入51顆種植體，術(shù)前進(jìn)行口內(nèi)情況評(píng)估，拍攝牙科錐形束CT（CBCT），測(cè)量上頜后牙區(qū)域剩余牙槽骨高度為5.3～8.2 mm(平均為6.85 mm)，隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組21例患者（26顆種植體），上頜竇內(nèi)提升后單獨(dú)使用濃縮生長(zhǎng)因子（CGF）作為骨引導(dǎo)材料；對(duì)照組21例患者（25顆種植體），上頜竇內(nèi)提升后使用骼瑞骨粉進(jìn)行填充。兩組患者年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：身體健康，否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾?。簧项M后牙單側(cè)或雙側(cè)缺失，缺牙區(qū)剩余牙槽嵴高度≥5 mm；口腔衛(wèi)生控制良好，鄰牙根尖周無(wú)炎癥；無(wú)嚴(yán)重上頜竇疾病。植入種植體至少8 mm長(zhǎng)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：全身系統(tǒng)性疾病，如：未經(jīng)控制的冠心病、糖尿病等；上頜竇嚴(yán)重病變；鄰牙急性炎癥期；吸煙嚴(yán)重者（＞20支/天）。

1.3 材料和器械 NEO種植系統(tǒng)（紐白特公司，韓國(guó)）、SUMMERS骨鑿（創(chuàng)英，中國(guó)）、Nobel OsseoSet200種植機(jī)（W&H，澳大利亞）、CGF離心加速器（豐泰，中國(guó)）、骼瑞骨粉（陜西瑞盛，中國(guó)）、DASK工具盒（登騰，韓國(guó)）。

1.4 治療過程

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者簽署知情同意書，術(shù)前牙周清潔，氯己定含漱液含漱3次，每次1 min。

1.4.2 CGF制備 患者口內(nèi)含漱時(shí)或之前采集10～20 mL靜脈血，注入2～4個(gè)5 mL試管中，注滿后立即對(duì)稱放入離心加速機(jī)的轉(zhuǎn)筒中，設(shè)定制備CGF程序，旋轉(zhuǎn)12 min后，可見試管自上而下分為3層，最上層色黃清亮，為貧血小板血清層，中間為色黃膠凍狀的纖維蛋白層，富含CGF，底層色紅，為濃縮紅細(xì)胞層。靜置數(shù)分鐘后會(huì)觀察到中間層黃色凝膠物析出明顯。將試管取出，開蓋倒入分離漏板中，最上層血清自動(dòng)分離掉，用鑷子夾住剩下的凝膠物黃色頂端，沿黃紅交界處下方剪斷，可保留部分紅細(xì)胞，放在特殊器皿中，這部分淡黃色凝膠即富含CGF層。于專用器械中壓制成膜靜置待用。

1.4.3 手術(shù)方法 常規(guī)消毒，鋪巾，術(shù)區(qū)局部麻醉，行牙槽嵴頂切口，翻瓣，先鋒鉆定位，根據(jù)術(shù)前剩余牙槽骨高度測(cè)量結(jié)果選擇使用DASK工具盒中不同長(zhǎng)度止動(dòng)環(huán)進(jìn)行逐級(jí)備洞，接近竇底時(shí)慢速備洞，保留上頜竇底1 mm骨質(zhì)，循序漸進(jìn)使用不同直徑骨鑿輕敲直至有落空感，即人為地造成竇底小范圍微型骨折，將上頜竇膜底部小心分離，連同底壁小骨片一起提升到設(shè)計(jì)的植體長(zhǎng)度下1.5～2 mm。此時(shí)可囑患者用鼻腔鼓氣以驗(yàn)證上頜竇底黏膜完整性。研究組于上頜竇底僅置入CGF膜，對(duì)照組上頜竇底置入骼瑞骨粉。植入合適型號(hào)種植體，根據(jù)植體初期穩(wěn)定性情況選擇穿齦或埋入愈合。

1.4.4 術(shù)后拍攝口腔CBCT 囑咐患者勿用力擤鼻涕、打噴嚏，預(yù)防感冒。術(shù)后給予抗生素口服4～5天預(yù)防感染，7～10天拆線，6個(gè)月后行常規(guī)修復(fù)。兩組患者均在術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月修復(fù)時(shí)及12個(gè)月臨床隨訪時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查。

1.5 臨床療效評(píng)價(jià) ①并發(fā)癥：觀察有無(wú)上頜竇黏膜穿孔、上頜竇炎癥等。②牙槽嵴提升高度情況：術(shù)后即刻在種植體長(zhǎng)軸方向測(cè)量植入后的牙槽嵴高度，并與同一位點(diǎn)術(shù)前高度進(jìn)行對(duì)比。③內(nèi)提成骨維持效果：術(shù)后6個(gè)月冠修復(fù)時(shí)和術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)均拍攝牙科CBCT，在CBCT片上測(cè)量植體基臺(tái)線到提升后的上頜竇底壁骨上緣距離，每個(gè)數(shù)據(jù)在植體長(zhǎng)軸的冠狀位和矢狀位方向測(cè)量各2次，取平均值。所有指標(biāo)的檢測(cè)均由未參加手術(shù)的同一操作者完成。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布定量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組術(shù)前資料比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組間四個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析，使用協(xié)方差分析控制術(shù)前基線資料后分別比較三個(gè)時(shí)間點(diǎn)上兩組間差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥情況分析 對(duì)照組患者中有1例術(shù)后CT顯示液平，骨粉無(wú)散出，后在6個(gè)月修復(fù)時(shí)影像正常，分析可能上頜竇膜輕微穿孔，其原因可能為竇底黏膜松解不足或是骨粉小顆粒刺破竇膜；對(duì)照組還有1例患者在術(shù)后1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)植體松動(dòng)，取出后分析原因可能是直接安裝愈合基臺(tái)后咬硬物負(fù)重過載所致。拔除，3個(gè)月后補(bǔ)種，后愈合良好。其余病例手術(shù)創(chuàng)口愈合良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。平均6個(gè)月后完成冠修復(fù)。見表1。

表1 51顆植入種植體型號(hào)分析 (例)

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果

2.2.1 種植體周圍情況分析 6個(gè)月及12個(gè)月觀察種植體周圍未見陰影，種植體周圍骨結(jié)合好。

2.2.2 上頜竇底形態(tài)觀察結(jié)果分析 在第12個(gè)月時(shí)，抬高的上頜竇底均已呈現(xiàn)相對(duì)完整清晰可辨識(shí)的骨邊緣線（見圖1）。將觀察到的結(jié)果分為以下三種情況：①竇膜底高于植體尖端。②竇膜底與植體尖端平齊。③竇膜底低于植體尖端。對(duì)照組均為情況①，實(shí)驗(yàn)組26顆植體對(duì)應(yīng)此三種情況，分別為情況①19顆（73.1%），情況②2顆（7.7%），情況③5顆（19.2%）。

圖1 術(shù)后觀察到的上頜竇底影像形態(tài)分類

2.2.3 牙槽骨高度的變化情況分析 觀察術(shù)前，術(shù)后即刻，術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月牙槽嵴高度，經(jīng)重復(fù)測(cè)量資料方差分析，兩組間四個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=848.183，P＜0.001）。協(xié)方差分析顯示，術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)上的種植位點(diǎn)牙槽嵴高度比較（±s）

2.3 典型病例 某病患，女，48歲，左右上頜第一磨牙缺失，右上頜6內(nèi)提加骨粉同期植入，6個(gè)月后左側(cè)上頜內(nèi)提加CGF填入并同期植入。術(shù)后12個(gè)月隨訪。見圖2。

圖2 典型病例種植效果圖

3 討 論

上頜竇內(nèi)提升術(shù)的常規(guī)做法為將上頜竇底骨壁抬高后填入自體骨或者骨替代品。因內(nèi)提術(shù)而形成的內(nèi)嵌骨塊形成了帳篷效應(yīng)，為新骨形成提供了空間，在自體骨的引導(dǎo)下，成骨既可以從上往下，也同時(shí)從下往上成骨，有利于提升位點(diǎn)的骨結(jié)合。關(guān)于提升后的成骨空間的維持，一直以來(lái)，自體骨由于兼具骨傳導(dǎo)性和骨誘導(dǎo)性是骨移植的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在著開辟第二術(shù)區(qū)，增加患者的痛苦等問題，所以臨床上應(yīng)用骨替代品更為普遍，人工骨粉材料是其中一種。骼瑞骨粉為國(guó)產(chǎn)品牌，為小牛松質(zhì)骨提取的天然煅燒骨修復(fù)材料。而CGF作為自身血液制品提取物，沒有抗原性，費(fèi)用低廉，也更為患者接受。

觀察組與對(duì)照組患者在術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月的影像學(xué)觀察中，可見骨成型的空間維持上存在差異，分析原因，骼瑞骨粉為低替代率的骨移植材料，其在體積支撐上的維持具有優(yōu)勢(shì)，CGF的吸收速度雖未能標(biāo)準(zhǔn)化，但相關(guān)研究指出其吸收時(shí)間較快，而骨的新生和成熟需要一定的周期，這會(huì)使已升高的竇膜底部在不夠支撐力的狀態(tài)下回彈，當(dāng)上頜竇底預(yù)留的1 mm厚度骨片完整的情況下，成骨的空間維持能力較好，而臨床上我們往往觀察到的是這最后的1 mm常常不能完整保留或者在提升過程中碎裂開來(lái)，沒有了硬性的“帳篷”支撐，CGF的填入后的成骨就往往表現(xiàn)在植體根尖區(qū)域的骨量維持不足。

實(shí)驗(yàn)組有6顆植體術(shù)后即刻觀察不到明顯的竇底邊緣線，無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確的剩余牙槽嵴高度測(cè)量。對(duì)這一現(xiàn)象追溯分析，其竇底小骨片均未能完整保存抬高，加之CGF與竇底黏膜影像上分界不清，竇底黏膜的厚度不均勻，術(shù)后水腫等原因?qū)е隆６鴮?duì)照組單純骨粉卻無(wú)此現(xiàn)象，正因?yàn)橛跋駥W(xué)上骨粉能夠呈現(xiàn)高密度顯影像，即使竇底小骨片無(wú)法完全保留的情況下，也能顯示出明顯的竇底邊緣線。在6個(gè)月及12個(gè)月的竇底骨量維持觀察中，單獨(dú)應(yīng)用CGF并不如骨粉使用組。但兩組的修復(fù)體存留率及臨床使用情況看沒有明顯區(qū)別。此外，對(duì)于CGF的質(zhì)與量的考量中，選擇的患者從靜脈血中提取的量范圍區(qū)間是10～20 mL,所形成的CGF的量不是定值，也存在著多寡的差距。同時(shí)我們?cè)诨颊叩腃GF臨床制取中也觀察到有的患者離心出來(lái)的CGF的質(zhì)與量差強(qiáng)人意，根據(jù)追蹤全身健康狀態(tài)，可能與血脂高等因素有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)按照國(guó)際化認(rèn)同之共識(shí)選擇的剩余上頜牙槽嵴骨量在5 mm以上者，且植入植體長(zhǎng)度保證在8 mm以上，提升的高度保證在植入植體的根尖1.5 mm以上，這就糾正了樣本的偏倚，使得后期的臨床觀察具有可比性。在CGF的使用上分為CGF凝塊和CGF壓膜使用。通常壓膜后重疊使用可以增加厚度更便于填塞，有利于器械的操作。王菲等在體外培養(yǎng)的實(shí)驗(yàn)中證明了CGF提取液能有效促進(jìn)上頜竇黏膜細(xì)胞的增殖、遷移。其富含的多種生物因子可以促進(jìn)細(xì)胞增殖、促進(jìn)血管生成，并具有促進(jìn)創(chuàng)口愈合功能。這也解釋了為何在觀察組中未見上頜竇膜穿孔、上頜竇炎癥等現(xiàn)象。

CGF單純植入后是否成骨尚存爭(zhēng)議。靳夏瑩等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中完全磨除竇底骨壁，將黏膜上抬后單純使用CGF填充獲得了平均3 mm的新生骨量。而Jeong S M等單獨(dú)應(yīng)用CGF在犬上頜竇提升同期種植研究中，6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)被抬升的上頜竇黏膜塌陷，包裹于種植體頂端，且未見明顯的骨組織形成。本實(shí)驗(yàn)中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組都有成骨，但在6個(gè)月和12個(gè)月后其牙槽嵴高度均低于骨粉植入組。且也有觀察到上頜竇膜包裹于種植體頂端，占實(shí)驗(yàn)組的19.2%。此外，也有學(xué)者研究認(rèn)為上頜竇膜本身具有引導(dǎo)新骨形成的能力，提升術(shù)后形成的竇底骨壁的微骨折滲血，后血凝塊充填其中，即使不填入任何骨移植物也具備成骨能力，同時(shí)認(rèn)為植骨材料對(duì)促進(jìn)上頜竇黏膜下骨生成并不是必須的，Si M S等認(rèn)為不使用植骨材料時(shí)的新骨獲得也足夠使種植體進(jìn)行功能負(fù)荷。

綜上所述，CGF作為單純植入材料進(jìn)行上頜竇內(nèi)提有新骨形成且CGF的使用存在如下優(yōu)點(diǎn)：容易制取，無(wú)額外成本，微小穿孔可以填補(bǔ)愈合，術(shù)后反應(yīng)小等。本實(shí)驗(yàn)受限于樣本量不足，濃縮生長(zhǎng)因子在上頜竇內(nèi)提升中的應(yīng)用還需要進(jìn)行更多的臨床觀察。