基于循證構(gòu)建急性胰腺炎病人再喂養(yǎng)綜合征早期識(shí)別及管理方案

高 瑩，張建榮*，姚 壯，黃慶萍，張淑清，葉麗芳，曾 芳

1.東莞市厚街醫(yī)院，廣東 528945；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院

再喂養(yǎng)綜合征（refeeding syndrome ，RS）是指嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或禁食病人因再喂養(yǎng)（包括腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)）而發(fā)生的以水鈉潴留、心力衰竭、呼吸衰竭及以低磷血癥為主的電解質(zhì)紊亂等癥候群[1]，常在病人再次接受喂養(yǎng)的72 h 內(nèi)發(fā)生[2]，嚴(yán)重時(shí)?？晌＜吧?。Jeon 等[3]基于3 206 例急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）病人的調(diào)查研究指出，胰腺炎尤其是乙醇中毒性胰腺炎病人存在再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)性高；急性胰腺炎病人早期（3 d 內(nèi)）死亡率為1.4%，其中與再喂養(yǎng)綜合征相關(guān)的占20.5%，可見再喂養(yǎng)綜合征是急性胰腺炎病人早期死亡的原因之一，但目前臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)再喂養(yǎng)綜合征普遍認(rèn)知不足、缺乏治療經(jīng)驗(yàn)[4]，且國(guó)內(nèi)相關(guān)性研究多關(guān)注老年人及重癥病人，未檢索到急性胰腺炎病人再喂養(yǎng)綜合征的相關(guān)研究報(bào)道[5-6]。本研究基于循證構(gòu)建急性胰腺炎病人再喂養(yǎng)綜合征的早期識(shí)別及管理方案，以期提高臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)急性胰腺炎病人再喂養(yǎng)綜合征的認(rèn)知，并通過早期識(shí)別管理，降低急性胰腺炎再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生率，減少與之相關(guān)的病死率。

1 方法

1.1 成立研究小組 研究小組共有7 人，包括副主任醫(yī)師2 人（均為研究生學(xué)歷），負(fù)責(zé)函詢專家的規(guī)劃確定，并與函詢專家進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通，統(tǒng)籌函詢過程的實(shí)施；主任護(hù)師及主管護(hù)師各1 人（均為研究生學(xué)歷），負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)；副主任護(hù)師及主管護(hù)師各1 人（均為本科學(xué)歷）負(fù)責(zé)資料整理、條目等級(jí)劃分，根據(jù)函詢意見修訂草案；臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師1 人（本科學(xué)歷），負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)、分析。

1.2 制定函詢問卷

1.2.1 證據(jù)獲取 采用主題詞檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)脈通；檢索詞：“胰腺炎/重癥胰腺炎/急性胰腺炎”“再喂養(yǎng)綜合征/復(fù)食綜合征/低磷血癥/低鉀血癥/低鎂血癥”。檢索式：（“胰腺炎”O(jiān)R“重癥胰腺炎”O(jiān)R“急性胰腺炎”）AND（“再喂養(yǎng)綜合征”O(jiān)R“復(fù)食綜合征”O(jiān)R“低磷血癥”O(jiān)R“低鉀血癥”O(jiān)R“低鎂血癥”）。檢索外文數(shù)據(jù)庫(kù)NICE、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、CINAHL；檢索詞：“pancreatitis/acute pancreatitis/severe pancreatitis”“refeeding/syndrome/RFS/hypophosphatemia”。檢索式：（“pancreatitis”O(jiān)R“acute pancreatitis”O(jiān)R“severe pancreatitis”）AND（“refeeding”O(jiān)R“syndrome”O(jiān)R“RFS”O(jiān)R“hypophosphatemia”O(jiān)R“hypokalemia”O(jiān)R“hypomagnesemia”）。檢索時(shí)間為建庫(kù)到2020 年8 月31 日，采用滾動(dòng)雪球方法對(duì)檢索文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行同步檢索。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：指南、系統(tǒng)綜述、Meta 分析、隨機(jī)對(duì)象試驗(yàn)（RCT）、專家共識(shí)；文獻(xiàn)語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為C 級(jí)；研究對(duì)象年齡＜18 歲。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選及提取 將所有檢索文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNoteX8，使用軟件及人工進(jìn)行第1 次去重；根據(jù)文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，2 名研究小組成員（2 名成員均獲得廣東省臨床循證護(hù)理師資質(zhì)）分別閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題及摘要，剔除與本次研究不相關(guān)文獻(xiàn)；2 名研究小組成員再次分別精讀全文，并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，剔除文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)文獻(xiàn)。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：指南文獻(xiàn)采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定[7]；系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析、RCT、專家共識(shí)采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]；并采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014）對(duì)獲取證據(jù)等級(jí)進(jìn)行劃分。在文獻(xiàn)評(píng)價(jià)及剔除過程中如遇2 名成員意見不一致，則由小組會(huì)議討論最后評(píng)定。本次研究最終納入指南1 篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2 篇、綜述6 篇、專家共識(shí)2 篇。

1.2.3 基于循證制定函詢問卷 函詢問卷由3 部分組成。①介紹本次研究的背景、目的及意義，構(gòu)建函詢問卷的循證過程。②函詢專家資質(zhì)：專家個(gè)人基本情況（性別、年齡、工作年限、學(xué)歷、相關(guān)學(xué)術(shù)資歷等）；專家對(duì)函詢內(nèi)容的熟悉程度非常熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、根本不熟悉，分別賦值1.0，0.8，0.5，0.2，0[9]。判讀依據(jù)分為臨床直接實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)結(jié)合理論推理、查閱參考文獻(xiàn)觀點(diǎn)認(rèn)同、個(gè)人直觀感覺4 個(gè)層面，每個(gè)層面分為非?？煽俊⒖煽?、一般可靠，其中直接實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)賦值0.30，0.20，0.10；實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)結(jié)合理論推理賦值0.20，0.10，0.05；查閱參考文獻(xiàn)觀點(diǎn)認(rèn)同賦值0.40，0.30，0.20；個(gè)人直觀感覺賦值0.20，0.10，0.05[10]。③“急性胰腺炎病人再喂養(yǎng)綜合征早期識(shí)別及管理方案（草案）”：一級(jí)指標(biāo)2項(xiàng)；二級(jí)指標(biāo)6項(xiàng)；三級(jí)指標(biāo)26項(xiàng)，每個(gè)指標(biāo)采用Likert 5 點(diǎn)分級(jí)法從非常重要、重要、一般重要、不太重要、不重要分別賦值5～1 分；如對(duì)指標(biāo)進(jìn)行增減或修訂，需具體寫明原因及依據(jù)。

1.3 實(shí)施專家函詢

1.3.1 函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn) 由于目前國(guó)內(nèi)對(duì)于急性胰腺再喂養(yǎng)綜合征認(rèn)知不高，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究亦較少，因此為保障本次函詢結(jié)果的科學(xué)性、全面性、實(shí)用性、權(quán)威性，納入專家分為臨床專家及學(xué)術(shù)專家。臨床專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①三級(jí)甲等醫(yī)院消化內(nèi)科或營(yíng)養(yǎng)科從事一線工作10 年以上；②本科及以上學(xué)歷；③副高級(jí)及以上職稱；④參與胰腺炎疾病的相關(guān)性研究至少1 項(xiàng)，且有相關(guān)課題或公開發(fā)表相關(guān)論文；⑤同單位同領(lǐng)域（醫(yī)療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)）僅納入1 名專家；⑥知情同意自愿參與本次函詢。學(xué)術(shù)專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①公開發(fā)表再喂養(yǎng)綜合征相關(guān)學(xué)術(shù)論文的第一作者或通信作者；②知情同意自愿參與本次函詢。

1.3.2 實(shí)施專家函詢 ①臨床專家函詢：借助廣東省消化、營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)資源，與專家通過郵箱取得聯(lián)系，在專家知情同意情況下發(fā)放函詢問卷，并請(qǐng)函詢專家在1 個(gè)月內(nèi)將函詢結(jié)果發(fā)回郵箱。②學(xué)術(shù)專家函詢：首先通過電子郵箱與公開發(fā)表早期喂養(yǎng)綜合征相關(guān)論文（僅納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為A 級(jí)或B 級(jí)的論文）的第一作者進(jìn)行聯(lián)系，如7 d 內(nèi)未得到回復(fù)再與該論文通信作者（通過電子郵箱）進(jìn)行聯(lián)系。在學(xué)術(shù)專家知情同意后發(fā)放函詢問卷并請(qǐng)專家在1 個(gè)月內(nèi)將函詢結(jié)果發(fā)回郵箱。本次研究共實(shí)施2 輪專家函詢，兩次函詢間隔時(shí)長(zhǎng)為4 周。在第1 次函詢結(jié)束后對(duì)專家意見進(jìn)行匯總，對(duì)于專家增減、修訂意見，小組通過再次循證后組內(nèi)討論決定是否采用，對(duì)于爭(zhēng)議較大的條目，納入第2 次專家函詢。同樣方法實(shí)施完成第2 次專家函詢。指標(biāo)篩選原則為重要性均分≥4 分、變異系數(shù)≤0.25，并著重考慮不同專家相同觀點(diǎn)的增減及修訂意見。指標(biāo)中各級(jí)指標(biāo)權(quán)重采用百分權(quán)重法確定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將專家函詢意見雙人錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；定性資料采用頻數(shù)、百分比表示。專家的積極性用調(diào)查問卷回收率及填寫完整性表示，專家的權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)表示，專家意見的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall's W）表示。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家一般資料 第1 輪函詢納入18 名專家，其中臨床專家14 人（77.78%），學(xué)術(shù)專家4 人（22.22%）；年齡（42.35±12.38）歲；男7 人（38.89%），女11 人（61.11%）；中級(jí)職稱3 人（16.67%），副高級(jí)職稱11 人（61.11%），正高級(jí)職稱4 人16.67%）；消化內(nèi)科醫(yī)生7 人（38.89%），消化內(nèi)科護(hù)士5 人（33.33%），臨床營(yíng)養(yǎng)師4 人（14.29%），醫(yī)學(xué)院校教師2 人（11.11%）；博士4 人（22.22%），碩士9 人（50%），本科5 人（27.78%）。第2 輪函詢中1 名消化科醫(yī)生（男性、碩士、副高級(jí)職稱）因出差，不能在30 d 完成函詢，退出第2 輪函詢。

2.2 專家積極程度及權(quán)威性 第1 輪專家函詢發(fā)放18 份調(diào)查問卷，回收率為100%，填寫完成率為100%。其中5 名專家共提出9 條修改意見，建議剔除2 個(gè)條目、增加3 個(gè)條目。第2 輪專家函詢發(fā)放18 份調(diào)查問卷，回收函詢問卷17 份，回收率為94%，填寫完成率為100%，2 名專家提出修改意見4 條，建議剔除1 個(gè)條目。接受函詢的專家參與2 輪函詢的積極性高。權(quán)威系數(shù)為判讀依據(jù)和熟悉程度的算術(shù)平均值，本次研究2 輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.876，0.862；判讀依據(jù)分別為0.882，0.876；熟悉程度分別為0.869，0.847。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 第2 輪函詢專家意見協(xié)調(diào)程度較第1 輪有所提高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，可見2 輪函詢專家意見有趨于一致傾向，函詢結(jié)果可靠。見表1。第1 輪專家變異系數(shù)為0～0.261，第2 輪變異系數(shù)為0～0.201。

表1 專家協(xié)調(diào)程度

2.4 函詢結(jié)果 經(jīng)過2 輪函詢確定及臨床試用2 個(gè)月，最終確定一級(jí)指標(biāo)2 項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)6 項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)26 項(xiàng)。見表2。

表2 急性胰腺炎病人再喂養(yǎng)綜合征早期識(shí)別及管理方案構(gòu)建

（續(xù)表）

3 討論

3.1 構(gòu)建急性胰腺炎病人再喂養(yǎng)綜合征早期識(shí)別及管理方案具有重要意義 目前，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)再喂養(yǎng)綜合征關(guān)注重點(diǎn)人群主要為老年病人、重癥病人、癌癥終末期病人，而對(duì)胰腺炎病人的相關(guān)性研究較少。胰腺炎病人在住院期間出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、不同程度的心律失常、疲乏倦怠甚至呼吸衰竭等臨床癥狀是否與再喂養(yǎng)綜合征相關(guān)評(píng)估較少，因此也不得而知。而Jeon 等[3]基于3 206 例急性胰腺炎病人的調(diào)查研究指出，胰腺炎尤其是酒精中毒性胰腺炎病人存在再喂養(yǎng)綜合征高風(fēng)險(xiǎn)；急性胰腺炎病人早期（3 d 內(nèi)）死亡率為1.4%，其中與再喂養(yǎng)綜合征相關(guān)的占20.5%。可見急性胰腺炎病人亦存在發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的高風(fēng)險(xiǎn)，且一旦發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征，病死率高。對(duì)胰腺炎病人再喂養(yǎng)前進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估、早期識(shí)別再喂養(yǎng)綜合征高風(fēng)險(xiǎn)病人，從而進(jìn)行前瞻性的干預(yù)管理可在一定程度上降低急性胰腺炎病人再喂養(yǎng)綜合征相關(guān)的臨床并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。同時(shí)，急性胰腺炎病人早期識(shí)別體系的構(gòu)建可幫助臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生的臨床癥狀有系統(tǒng)的認(rèn)知，為開拓醫(yī)護(hù)人員臨床思維、輔助醫(yī)護(hù)人員做出臨床決策提供借鑒指導(dǎo)。

3.2 急性胰腺炎病人再喂養(yǎng)綜合征早期識(shí)別及管理方案具有科學(xué)性、可靠性 由于目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)再喂養(yǎng)綜合征的臨床認(rèn)識(shí)較少，因此在函詢專家的選擇方面，課題組經(jīng)深入討論最終納入兩種類別專家同時(shí)進(jìn)行函詢，即消化內(nèi)科臨床專家及公開發(fā)表過再喂養(yǎng)綜合征論文的學(xué)術(shù)專家。臨床專家對(duì)胰腺炎的治療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)有相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn)及見解；在初級(jí)方案函詢過程中，臨床專家能夠根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行提綱式回憶性的評(píng)析、給出實(shí)踐性結(jié)論。學(xué)術(shù)專家對(duì)再喂養(yǎng)綜合征的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道有量的積累，并通過自己的分析整理發(fā)布有臨床指導(dǎo)意義的學(xué)術(shù)成果，對(duì)再喂養(yǎng)綜合征有著更深切的認(rèn)識(shí)，同時(shí)納入兩種專家函詢，讓函詢結(jié)果更為客觀、科學(xué)。為了規(guī)避同一醫(yī)院同一專業(yè)專家臨床思維的固有局限，同一醫(yī)院同一專業(yè)僅納入1 名專家，讓專家能夠從不同區(qū)域、不同專業(yè)進(jìn)行廣范圍、大視角的思維碰撞，讓函詢結(jié)果更系統(tǒng)、可靠。2 輪函詢專家問卷的回收率分別為100%及94%，這說明參與函詢的專家積極性高。函詢專家的權(quán)威性對(duì)函詢結(jié)果有著重大的意義，本次研究2 輪專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.876，0.862，一般認(rèn)為權(quán)威系數(shù)≥0.7 函詢結(jié)果具有可靠性[36]，可見本函詢結(jié)果具有較高的可靠性。變異系數(shù)反映函詢專家對(duì)指標(biāo)評(píng)分意見的離散趨勢(shì)，一般認(rèn)為變異系數(shù)≤0.3，本次研究構(gòu)建指標(biāo)的變異系數(shù)≤0.25，可見專家對(duì)評(píng)分意見統(tǒng)一性較好。Kendall's W 值越大代表專家協(xié)調(diào)程度越高，由表1 可見第2 輪函詢專家協(xié)調(diào)程度較第1 輪有所提高，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，可見2 輪函詢專家意見趨于一致，函詢結(jié)果可靠。

4 小結(jié)

目前，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)急性胰腺炎再喂養(yǎng)綜合征相關(guān)的認(rèn)知少，欠缺相關(guān)臨床思維及干預(yù)管理。本研究通過構(gòu)建科學(xué)、可靠的急性胰腺炎病人早期識(shí)別再喂養(yǎng)綜合征識(shí)別及管理方案，輔助臨床醫(yī)護(hù)人員提高對(duì)再喂養(yǎng)綜合征的認(rèn)識(shí)，拓展臨床思維，從而進(jìn)行前瞻性的干預(yù)管理，減少急性胰腺炎病人再喂養(yǎng)綜合征相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。