2型糖尿病病人孤獨(dú)感現(xiàn)狀及影響因素的研究進(jìn)展

畢雅昕，張 露，李翔寧，闞吟詩，劉洪園，李 雙，張 瑜

揚(yáng)州大學(xué)，江蘇 225000

糖尿病是影響人類健康的常見慢性病之一。國際糖尿病聯(lián)合會(huì)（International Diabetes Federation，IDF）2019 年的最新報(bào)告顯示，中國是全球患糖尿病人口最多的國家，達(dá)1.16 億例，其中2 型糖尿病約占90%[1]。2 型糖尿病作為一種不可治愈的慢性終身性疾病，不僅危害病人的軀體健康，也容易引起病人的心理波動(dòng)，產(chǎn)生負(fù)性情緒。研究顯示，2 型糖尿病病人存在焦慮[2]、抑郁[3]、糖尿病相關(guān)痛苦[4]、孤獨(dú)[5]等不良心理，其中嚴(yán)重的孤獨(dú)感會(huì)損傷免疫系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)[6]，最終會(huì)加重病人的軀體及心理負(fù)擔(dān)。目前關(guān)于孤獨(dú)感的研究多集中在老年人、青少年等正常人群[7-8]，對疾病人群研究較少。因此，本研究旨在綜述2 型糖尿病病人孤獨(dú)感的現(xiàn)狀、生物學(xué)機(jī)制、測量工具及影響因素，以期尋找減輕孤獨(dú)感、提高病人生活質(zhì)量的護(hù)理路徑。

1 孤獨(dú)感的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

孤獨(dú)感是指個(gè)體對交往的渴望與實(shí)際交往產(chǎn)生差距時(shí)所引起的一種主觀心理體驗(yàn)[9]，是一個(gè)人的社會(huì)需求沒有滿足社會(huì)關(guān)系的數(shù)量或質(zhì)量而產(chǎn)生的一種痛苦的感覺[10]。在西方國家，孤獨(dú)感是一種常見的情緒癥狀，有1/5 的英國人[11]和1/3 的美國人[12]報(bào)告有過孤獨(dú)體驗(yàn)。已有研究顯示，孤獨(dú)感與心臟病、高血壓、腦卒中、肥胖、糖尿病和肺病等多種慢性疾病有關(guān)[13]。目前，孤獨(dú)感的研究多集中在老年人[14]、孕產(chǎn)婦[15]、青少年[8]等正常人群中，對于疾病人群多關(guān)注癌癥[16]、精神分裂癥[17]、腦卒中[18]等重癥或急癥病人，對其他慢性病人群的孤獨(dú)感研究較少，尤其是2 型糖尿病人群。在已有的文獻(xiàn)中，2 型糖尿病病人的孤獨(dú)感體驗(yàn)已被證實(shí)，報(bào)告中度及以上孤獨(dú)的病人達(dá)25%～53%[5，19]，這可能與2 型糖尿病疾病特征有關(guān)。2 型糖尿病作為一種終身不愈的慢性病，病程長會(huì)加劇疏離感和被拋棄感，使個(gè)體感覺被孤立而產(chǎn)生孤獨(dú)感[20]。2 型糖尿病和孤獨(dú)感可能會(huì)相互影響，研究發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)感會(huì)增加心血管疾病和腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)心血管疾病是糖尿病病人死亡的最主要原因[21]。長期的孤獨(dú)感會(huì)增加2 型糖尿病病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)，其中高度孤獨(dú)的病人死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加22%～26%[22]。因此，2 型糖尿病病人的孤獨(dú)感需要得到高度重視。

2 2 型糖尿病孤獨(dú)感的生物學(xué)機(jī)制

孤獨(dú)感造成病人健康不良的生物學(xué)機(jī)制主要為下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（hypothalamic-pituitary-adrenalaxis，HPA）神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂[9]。HPA 軸激活導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇的釋放，皮質(zhì)醇通過糖皮質(zhì)激素受體（glucocorticoid receptor，GR）參與調(diào)節(jié)炎癥，進(jìn)一步抑制促炎信號(hào)的傳導(dǎo)。孤獨(dú)感已被證實(shí)與皮質(zhì)醇有關(guān)，包括喚醒反應(yīng)的升高以及晝夜斜率的變平[23]。與此同時(shí)，孤獨(dú)狀態(tài)下皮質(zhì)醇水平的長期升高會(huì)造成HPA 軸負(fù)反饋回路受損，導(dǎo)致糖異生的延長刺激[24]。研究發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病病人的皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律與正常人群相比有所不同，皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律的平緩以及晚間的皮質(zhì)醇濃度升高都預(yù)示著病人可能處在糖尿病初期階段[25]。因此，早期識(shí)別具有孤獨(dú)感的病人皮質(zhì)醇水平有助于控制2 型糖尿病疾病進(jìn)展。

3 2 型糖尿病病人孤獨(dú)感的測量工具

3.1 加利福尼亞（UCLA）孤獨(dú)量表 目前針對2 型糖尿病孤獨(dú)感并沒有特異性的測量工具，普遍采用UCLA 孤獨(dú)量表，該量表為普適性量表。UCLA 孤獨(dú)量表是1978 年由Russell 等[26]編制而成，于1980 年修訂為第2 版，最終于1988 年修訂為第3 版并被廣為使用。該量表由20 個(gè)條目組成，按4 分制進(jìn)行排序（“我從未有過這種感覺”計(jì)1 分，“我很少有這種感覺”計(jì)2 分，“我有時(shí)有這種感覺”計(jì)3 分，“我經(jīng)常有這種感覺”計(jì)4 分)，分?jǐn)?shù)越高，孤獨(dú)程度越重。該量表目前廣泛用于測量老年人[27]、血液透析病人[28]、2 型糖尿病病人[29]等的孤獨(dú)感。UCLA 孤獨(dú)量表內(nèi)部一致性和信效度均良好[30]。

3.2 UCLA 短暫孤獨(dú)量表 UCLA 短暫孤獨(dú)量表是在加州大學(xué)洛杉磯分校孤獨(dú)感量表修訂版（R-UCLA）的基礎(chǔ)上制訂的量表，包括3 個(gè)問題：“你覺得自己缺少陪伴多久了？”“你覺得自己被冷落多久了？”“你覺得自己與他人隔離多久了？”采用3 級(jí)評分（幾乎沒有計(jì)1 分，有時(shí)計(jì)2 分，經(jīng)常計(jì)3 分），分?jǐn)?shù)越高，孤獨(dú)感越嚴(yán)重。該量表已被證實(shí)內(nèi)部一致性良好，Cronbach's α 系數(shù)為0.72[31]，主要適用于通過電話訪談測量孤獨(dú)感。

4 2 型糖尿病病人孤獨(dú)感的影響因素

4.1 社會(huì)人口學(xué)因素

4.1.1 婚姻狀況 婚姻狀況與2 型糖尿病病人孤獨(dú)感顯著相關(guān)[5，19]。Hackett 等[19]研究顯示，已婚人士的平均孤獨(dú)感水平低于單身、離婚、分居或喪偶人士。Kobos等[5]也將研究人群分為非單身和單身兩類，研究結(jié)果表明，有伴侶關(guān)系的病人經(jīng)歷更低的孤獨(dú)體驗(yàn)。積極的婚姻狀態(tài)對男性的血糖水平控制有一定的保護(hù)作用[32]，可能會(huì)降低正常人群罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[33]。這可能與婚姻加強(qiáng)了病人社會(huì)支持水平有關(guān)，穩(wěn)定的婚姻狀態(tài)能幫助病人在長期治療過程中提高疾病自我控制能力。

4.1.2 受教育程度 在目前的研究中，受教育程度與孤獨(dú)之間的相關(guān)性存在爭議。Kobos 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病人群中，孤獨(dú)感與教育水平之間存在顯著關(guān)聯(lián)，高學(xué)歷的病人孤獨(dú)得分明顯降低，這與Avci[34]研究結(jié)果相同。原因可能是隨著受教育水平提高，病人在社會(huì)活動(dòng)及工作方面更加活躍，他們會(huì)找到固定工作從而降低孤獨(dú)感[34]。但在其他慢性疾病病人的孤獨(dú)感研究中并未發(fā)現(xiàn)受教育程度與孤獨(dú)感之間的顯著關(guān)聯(lián)[26，28，35]。因此，受教育程度與孤獨(dú)感是否相關(guān)有待進(jìn)一步明確。

4.2 臨床疾病因素

4.2.1 并發(fā)癥 有證據(jù)表明，2 型糖尿病病人的孤獨(dú)程度與糖尿病的并發(fā)癥數(shù)量及嚴(yán)重程度有關(guān)。其中孤獨(dú)感易發(fā)生于2 型糖尿病合并常見并發(fā)癥的病人，如并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變和糖尿病足[5，34]，其中糖尿病足病人的孤獨(dú)感評分明顯高于其他并發(fā)癥病人[34]。2 型糖尿病并發(fā)癥的產(chǎn)生會(huì)加重病人生理和心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致身體活動(dòng)能力下降，降低個(gè)人尋求社會(huì)交往的能力[13]，間接影響病人家庭、工作和社會(huì)關(guān)系，加重病人孤獨(dú)程度[34]。同時(shí)，孤獨(dú)感嚴(yán)重會(huì)降低病人治療依從性，增加合并并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2.2 代謝綜合征 代謝綜合征被認(rèn)為是與2 型糖尿病相關(guān)的因素[36]，包括中樞性肥胖、糖控制受損、血脂異常、高血壓、胰島素抵抗、高尿酸血癥和微量白蛋白尿[37]，它會(huì)增加2 型糖尿病、心血管疾病和其他慢性病的發(fā)病率和死亡率[38]。Whisman[36]研究表明，孤獨(dú)感可能會(huì)通過代謝綜合征增加疾病的發(fā)病率和死亡率。除此之外，相關(guān)研究也揭示了2 型糖尿病孤獨(dú)感與肥胖和血壓之間的關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)感可以通過肥胖對2 型糖尿病產(chǎn)生間接影響[20]，這可能與肥胖導(dǎo)致的身體功能下降及社會(huì)交流減少有關(guān)。除此之外，一項(xiàng)對于1 型及2 型糖尿病病人孤獨(dú)感的研究中發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)感與較高的收縮壓有關(guān)，但與舒張壓無關(guān)[39]。關(guān)于2型糖尿病孤獨(dú)感和血壓的關(guān)系及相關(guān)機(jī)制仍需進(jìn)一步的研究。

4.2.3 代謝標(biāo)志物 孤獨(dú)的經(jīng)歷與免疫和代謝過程有關(guān)[24，40]。在一項(xiàng)對57～85 歲的美國社區(qū)居民進(jìn)行的縱向調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有孤獨(dú)感的老年人相較于正常人群，糖化血紅蛋白（hemoglobin Alc，HbA1c），體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）和代謝負(fù)擔(dān)的水平高39%～71%[41]。在西班牙裔人中，有孤獨(dú)感的人群患病風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的5倍多，但在白人中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[41]，這與Luanaigh等[24]研究結(jié)論相似。但在McCaffery 等[42]研究中，孤獨(dú)感與2 型糖尿病相關(guān)性不明顯，這可能是研究人群的不同所導(dǎo)致的。高HbA1c 引發(fā)孤獨(dú)感的機(jī)制可能與孤獨(dú)者異常壓力反應(yīng)有關(guān)[24]。

4.2.4 炎癥標(biāo)志物 2 型糖尿病是一種慢性低度炎癥疾病，大量實(shí)驗(yàn)研究和橫斷面研究表明，2 型糖尿病病人常見循環(huán)炎癥標(biāo)志物如腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素1（interleukin-1，IL-1）、白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）等與高血糖癥、胰島素抵抗以及顯性2 型糖尿病有關(guān)[43-44]。Nersesian 等[45]研究顯示，孤獨(dú)感與IL-6 濃度升高有關(guān)。這與先前的研究結(jié)果[40，46]相一致。單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）是趨化因子家族成員之一，主要功能是趨化和激活單核/巨噬細(xì)胞，它能減少脂肪細(xì)胞胰島素刺激相關(guān)的葡萄糖攝取。MCP-1作為炎癥標(biāo)志物之一，與胰島素抵抗密切相關(guān)，是2 型糖尿病的早期危險(xiǎn)因素[47]。已有研究證實(shí)，MCP-1 的升高與抑郁[48]、慢性心理壓力[49]以及女性孤獨(dú)感有關(guān)[46]，并且在Hackett 等[19]研究中發(fā)現(xiàn)，MCP-1 也與2型糖尿病病人的孤獨(dú)感有關(guān)。MCP-1 參與了心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展，它可能代表一種生物學(xué)機(jī)制，通過這種機(jī)制，糖尿病人群中的孤獨(dú)感可能會(huì)增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。

4.3 心理因素 抑郁、焦慮等情緒與孤獨(dú)感密切相關(guān)。孤獨(dú)與抑郁癥狀以及心理健康有顯著關(guān)系[50]。孤獨(dú)與抑郁的聯(lián)系可能是雙向的[42]，這個(gè)觀點(diǎn)在一項(xiàng)縱向研究[51]中得到證實(shí)。Grover 等[52]對296 例在2 個(gè)社區(qū)健康中心慢性病診所就診的病人進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)與焦慮顯著相關(guān)。但該試驗(yàn)研究人群包括廣泛慢性病病人，不僅限于2 型糖尿病病人，因此對于2型糖尿病病人孤獨(dú)感與焦慮情緒的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。除此之外，孤獨(dú)感不僅會(huì)加重抑郁、焦慮癥狀，還會(huì)進(jìn)一步增加感知壓力、對負(fù)面評價(jià)的恐懼和憤怒，降低樂觀和自尊[53]。2 型糖尿病病人孤獨(dú)感相關(guān)的一系列負(fù)性心理不可忽視，因此臨床護(hù)士需要早期識(shí)別2 型糖尿病病人的孤獨(dú)癥狀，同時(shí)加強(qiáng)病人的心理管理。

4.4 藥物依從性 與2 型糖尿病相關(guān)的孤獨(dú)感已被證實(shí)與不良的藥物依從性有關(guān)[34，54]。在一項(xiàng)研究糖尿病孤獨(dú)感和服藥依從性的研究中，主訴自己在服藥依從性方面有困難的病人平均孤獨(dú)感得分顯著高于那些在適應(yīng)過程中沒有困難的病人[34]。這可能是因?yàn)椴∪说乃幬镆缽男越档?，增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，間接加重了孤獨(dú)程度。因此，在臨床護(hù)理工作中，相關(guān)醫(yī)療工作者應(yīng)當(dāng)重視健康教育，提高病人的服藥依從性，幫助他們主動(dòng)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

4.5 健康行為方式 孤獨(dú)感與消極的健康行為方式有關(guān)，包括睡眠不足和鍛煉缺乏[55]。研究發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)感并不會(huì)對2 型糖尿病產(chǎn)生直接影響，而是通過減少運(yùn)動(dòng)和睡眠對2 型糖尿病產(chǎn)生顯著的間接影響[20]。孤獨(dú)感較高的病人，其大腦在睡眠狀態(tài)下仍保持一定程度的警覺，導(dǎo)致不良的睡眠模式，最終影響身體健康[56]。除此以外，孤獨(dú)感也與體育鍛煉顯著相關(guān)[55]。研究發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)的人更有可能報(bào)告低體育活動(dòng)量以及多種健康風(fēng)險(xiǎn)行為。因此，護(hù)士及家屬需幫助病人建立正確的健康行為方式，適度鍛煉提高機(jī)體功能，同時(shí)確保每日睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量，以緩解病人的孤獨(dú)體驗(yàn)。

5 小結(jié)

2 型糖尿病病人的孤獨(dú)感普遍存在。2 型糖尿病疾病本身可能會(huì)導(dǎo)致孤獨(dú)感，反之亦然，孤獨(dú)感也可能是2 型糖尿病治療效果不佳的危險(xiǎn)因素。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)充分重視2 型糖尿病病人的孤獨(dú)癥狀，關(guān)注孤獨(dú)感對病人生理、心理等多方面的影響，結(jié)合2型糖尿病病人孤獨(dú)感的影響因素，實(shí)施進(jìn)一步的干預(yù)性研究。