急診科護(hù)士道德困境研究進(jìn)展

楊林玲，劉俊榮

廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 510170

在護(hù)理學(xué)領(lǐng)域，道德困境（moral distress）這一概念由Jameton[1]在1984 年提出，指“當(dāng)一個人知道該做正確的事情，但制度上的限制使他幾乎不可能采取正確的行動時，道德困境就會出現(xiàn)”。隨著護(hù)患關(guān)系的日益復(fù)雜，道德困境已成為護(hù)理行業(yè)亟待解決的問題。美國護(hù)士協(xié)會（ANA）和美國重癥護(hù)理協(xié)會（AACN）為應(yīng)對道德困境制定了一系列文件和方案[2]。急診科處于搶救急危重癥病人最前沿，護(hù)士每天不得不面對各種醫(yī)療糾紛和護(hù)患矛盾，所承受的道德困境也日益加劇。道德困境會對護(hù)士的身心健康造成傷害[3]，有研究表明，護(hù)士反復(fù)經(jīng)歷道德困境會產(chǎn)生一種增強(qiáng)效應(yīng)，會給護(hù)士的工作和生活造成不良影響[4]，而且也會影響護(hù)理人員的工作質(zhì)量[5]。當(dāng)前，我國對于急診科護(hù)士道德困境的研究較少，也缺乏對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容的總結(jié)。本研究對國內(nèi)外急診科護(hù)士道德困境的研究動態(tài)進(jìn)行綜述，以期提高對急診科護(hù)理人員關(guān)于道德困境的認(rèn)識，為護(hù)理管理者采取干預(yù)措施提供參考。

1 國內(nèi)外急診科護(hù)士道德困境研究現(xiàn)狀

國外對急診科護(hù)士道德困境的研究比較深入，除進(jìn)行量性研究，外國學(xué)者還開展了大量的質(zhì)性研究[3，6-7]、案例分享[8]及相關(guān)Meta 分析[9]。在對護(hù)士進(jìn)行了研究的同時，也對相關(guān)的急診醫(yī)生[10]及整個急診科環(huán)境[11]的道德困境開展了研究，此外還對成人急診科和兒童急診科的護(hù)士分別進(jìn)行了調(diào)查研究[12]。

我國在2011 年發(fā)表首篇關(guān)于護(hù)士道德困境的相關(guān)研究文獻(xiàn)[13]，至2016 年，沈琰等[14]發(fā)表了“急診科護(hù)士道德困境的現(xiàn)狀調(diào)查”的論文。到目前為止，關(guān)于急診科護(hù)士道德困境的相關(guān)中文文獻(xiàn)仍相對較少，且大多是有限的樣本分析。在急診科護(hù)士道德困境的研究上，國內(nèi)仍處于起步階段。

1.1 關(guān)于急診科護(hù)士道德困境水平的研究 美國加利福尼亞州衛(wèi)生保健中心對198 名急診科護(hù)士進(jìn)行了道德困境水平調(diào)查，結(jié)果顯示，急診科護(hù)士道德困境水平處于中高水平[15]。美國另一項(xiàng)的橫斷面研究網(wǎng)絡(luò)調(diào)查了175 名急診科護(hù)士，分析發(fā)現(xiàn)護(hù)士的道德困境水平高于其他衛(wèi)生保健提供者[16]。伊朗在一項(xiàng)對急診科護(hù)士道德困境及其與自主性關(guān)系的調(diào)查中顯示，急診科護(hù)士道德困境處于中度水平[17]，急診科護(hù)士在工作中缺乏自主性會導(dǎo)致道德困境的發(fā)生[18]。

我國姚秀鈺等[19]對北京三級甲等醫(yī)院急診科256名護(hù)士進(jìn)行了調(diào)查，研究表明急診科護(hù)士道德困境水平較高。沈琰等[14，20]的調(diào)查結(jié)果顯示，急診科護(hù)士道德困境處于中度偏高水平[14]，與申榮華等[21-22]的調(diào)查結(jié)果不同，這可能與不同城市的醫(yī)院就診壓力不同以及調(diào)查年份、員工培訓(xùn)方式不同等有關(guān)。

1.2 關(guān)于急診科護(hù)士道德困境影響因素的研究

1.2.1 護(hù)士的自主權(quán)限過低 隨著護(hù)理教育水平的不斷提升，護(hù)士的文化水平和護(hù)理能力日漸提高，參與臨床決策的主動性和決策能力日益加強(qiáng)。而急診科作為搶救危急重病人第一線，護(hù)士往往需要在緊急情況下為病人的生命安全做出關(guān)鍵性的決定，但當(dāng)醫(yī)院所給予的護(hù)士自主權(quán)限過低時，護(hù)士面對道德緊張和各種類型的沖突事件，就很難做出適當(dāng)?shù)臎Q定，這會增加護(hù)士的痛苦，造成道德困境。護(hù)理人員專業(yè)的“獨(dú)立性”和“自主性”主要表現(xiàn)在護(hù)士臨床思維和解決問題決策上[23]，我國“重醫(yī)不重護(hù)”觀念普遍，在這種觀念的支配下，醫(yī)院往往愿意在培養(yǎng)醫(yī)生上投入大量精力，而忽略了護(hù)理人員的職業(yè)發(fā)展[24]。長遠(yuǎn)來看，這就使得很多護(hù)士在工作中缺乏獨(dú)立的職業(yè)思考以及相應(yīng)的職業(yè)生涯規(guī)劃[25]。在這種醫(yī)療氛圍中，護(hù)理人員如果只能依從于醫(yī)生的醫(yī)囑和臨床常規(guī)的護(hù)理操作，對病人的照護(hù)缺乏決策權(quán)，當(dāng)病人的治療方案與其本身的專業(yè)知識產(chǎn)生分歧時，就容易導(dǎo)致護(hù)士產(chǎn)生道德沖突。研究表明，在緊急的工作環(huán)境中，護(hù)士的自主權(quán)與道德困境關(guān)系愈發(fā)密切[18]。

1.2.2 護(hù)患溝通的時間限制 急診科的病人每日流轉(zhuǎn)率大，病情種類多，各醫(yī)院的急診科面臨著以有限的護(hù)理人力承擔(dān)不斷增長的工作負(fù)荷的問題[26]。趙媛[27]的調(diào)查顯示，我國急診科護(hù)理人員在工作中傳遞有效信息的得分較低。在突如其來的疾病打擊下，病人或其家屬情緒較為激動，很難在短時間內(nèi)進(jìn)行有效溝通，而他們往往又迫切希望在有限時間里與醫(yī)護(hù)工作者共同參與醫(yī)療決策。由于護(hù)士和病人及其家屬存在信息偏差，對經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員來說，當(dāng)無法勸說病人或其家屬做出與自身價值觀相一致的選擇時，便只能順從病人及其家屬的意見。國外一項(xiàng)研究表明，在道德困境中，護(hù)士對家庭成員的決定和行動感到憤怒、內(nèi)疚、無能為力和無助[28]。當(dāng)溝通不一致時，會引起護(hù)理人員的內(nèi)心沖突，導(dǎo)致道德困境[10]。

1.2.3 護(hù)理人員的配備不足 越來越多的研究表明，道德困境與科室較少的人員配備相關(guān)[14，19-22，29]。急診科每天面對不同的人群和病種，需要護(hù)理人員24 h 保持高度的專注力和警惕性，而且需要及時處理病人大量的文字資料，做好治療記錄，這就要求護(hù)士具有較好的體力、高度集中的注意力以及較強(qiáng)的應(yīng)變能力，護(hù)士有時甚至不得不在良好的護(hù)理和規(guī)范的文件記錄之間做出選擇，而選擇的結(jié)果難免出現(xiàn)偏差等問題。這種長期高強(qiáng)度的急診工作，容易導(dǎo)致護(hù)士身心疲憊。此外，由于護(hù)理人員相對不足，人力緊張、工作壓力較大、夜班較多，無法兼顧家庭與工作，長期超負(fù)荷工作也會引發(fā)道德困境[30]。

1.2.4 醫(yī)護(hù)關(guān)系的不平衡 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)療工作越來越需要醫(yī)護(hù)之間的相互配合。但在當(dāng)下以醫(yī)生為主導(dǎo)的醫(yī)療關(guān)系中，如果醫(yī)生的職業(yè)道德較低[7]，對病人的治療決策不夠積極，而且不愿聽取其他醫(yī)護(hù)人員的建議時，護(hù)理人員往往不得不服從這種非最優(yōu)化的臨床決策[31]。在質(zhì)性研究中，護(hù)理人員描述了一些情況，如“本該隨叫隨到的醫(yī)生拖延工作”[31-33]；醫(yī)生向病人及其家屬提供不完整或不準(zhǔn)確的信息；醫(yī)生在治療上太快放棄病人，沒有考慮生命的價值；或醫(yī)生并不信任護(hù)士對病人狀況的評估，經(jīng)常批評或駁回他們對病人護(hù)理的關(guān)注和建議，使病人無法得到及時有效的治療，最后導(dǎo)致病情惡化。在這些情況下，護(hù)理人員常常感到無助。因?yàn)檫@與護(hù)理人員接受的專業(yè)護(hù)理教育相違背，這種內(nèi)部沖突的發(fā)生也會導(dǎo)致道德困境的出現(xiàn)。

2 道德困境對護(hù)士的影響

目前，檢索到的關(guān)于道德困境對護(hù)士產(chǎn)生影響的相關(guān)文獻(xiàn)研究均較早，且內(nèi)容都是臨床道德困境對總體護(hù)理人員的影響，尚未檢索到有專門針對急診科護(hù)士做出的相關(guān)研究。

2.1 誘發(fā)負(fù)性情緒 國外進(jìn)行的各項(xiàng)質(zhì)性研究表明，護(hù)士在道德困境下會產(chǎn)生各種不良情緒[7，28，34-35]，如憤怒、壓力、內(nèi)疚、沮喪和悲傷，導(dǎo)致自信心的喪失，產(chǎn)生挫敗感、無助感、絕望感和無力感，陷入自我懷疑和自我失望當(dāng)中[36]。這些不良情緒會逐漸累積，形成漸強(qiáng)效應(yīng)[4]，導(dǎo)致護(hù)理人員情感淡漠，產(chǎn)生同情心疲乏感，加重其離職意向[22]。

2.2 激發(fā)不良行為 研究表明，當(dāng)護(hù)理人員經(jīng)歷道德困境時，會逐漸出現(xiàn)失眠、惡心、頭疼、高血壓等身體反應(yīng)[37]。如一名護(hù)士在經(jīng)歷道德困境之后，連續(xù)失眠，只能通過酗酒等方式懲罰自己，以達(dá)到消除道德困境所帶來的痛苦感受[32]。大量文獻(xiàn)調(diào)查顯示，道德困境越高，對護(hù)理人員的健康越不利[38]，從而加重護(hù)士的職業(yè)倦怠感，降低護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同水平[39]。

2.3 影響護(hù)理質(zhì)量 目前為止，沒有準(zhǔn)確的量性研究表明道德困境會影響到護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量，但在質(zhì)性研究中，大多數(shù)護(hù)理人員表示，高質(zhì)量的護(hù)理所帶來的積極感受能幫助他們更好地服務(wù)于病人。由于遭受道德困境，護(hù)士往往會選擇退縮作為防御手段，質(zhì)疑自己所提供護(hù)理的目的[33]。一些護(hù)理人員對未解決的道德沖突最常見的反應(yīng)包括：請求不被指定為某個病人護(hù)理，盡量減少與病人家屬的互動，選擇性地逃避工作[40]。這些反應(yīng)的發(fā)生都會使得他們的護(hù)理質(zhì)量下降[41]，道德上令人痛心的情況分散了他們的注意力，減少了他們照護(hù)病人的時間和精力。而急診科要求護(hù)理人員必須時刻投入到當(dāng)下?lián)尵炔∪说臓顟B(tài)中，注意力的減弱必然容易導(dǎo)致護(hù)理差錯的發(fā)生。

3 對急診科護(hù)士道德困境的干預(yù)措施

3.1 增強(qiáng)道德韌性 2017 年，英國皇家學(xué)會道德與人權(quán)中心制訂了一份解決道德困境及其后果的附加指南，題為《行動的號召:道德韌性作為應(yīng)對道德挑戰(zhàn)的潛在方向》[42]，該指南在個人和組織層面上通過定義、解釋和進(jìn)一步的建議，將道德彈性作為應(yīng)對道德困境的措施。道德韌性目前沒有一個確切的定義，也有學(xué)者將其稱為道德復(fù)原力[43]。Monteverde[44]將其表述為一種“對各種倫理學(xué)思想持以開放態(tài)度，可整理歸納和總結(jié)日常生活中遇到的道德問題”的能力，即護(hù)理人員需要在學(xué)習(xí)和了解各種倫理理論的基礎(chǔ)上，通過個人的理解與歸納，增強(qiáng)自身的道德韌性。護(hù)理管理者應(yīng)有計劃地對急診科護(hù)士進(jìn)行倫理知識培訓(xùn)，以期幫助護(hù)理人員能基于倫理知識，從他們遇到過的道德問題出發(fā)，通過反思和總結(jié)自身所做出的選擇和行為，最后證明在困境下他們的道德直覺可以成功應(yīng)對。與此同時，護(hù)士道德韌性的提高就得到了證明[45]。

3.2 同行支持小組 Schwab 等[46]發(fā)現(xiàn)，急診科護(hù)士面臨著高壓力的工作負(fù)荷，經(jīng)常暴露在人群創(chuàng)傷和死亡的打擊中，面對道德困境，他們需要的不僅僅是簡單的壓力管理技術(shù)，而是更側(cè)重于個人、環(huán)境和運(yùn)營的資源。創(chuàng)立一種支持性的、小規(guī)模的同行群體干預(yù)，可以實(shí)現(xiàn)群體支持，提高群體凝聚力。護(hù)理管理者在日常工作中應(yīng)首先識別出那些能夠有效應(yīng)對情況和持客觀態(tài)度的護(hù)士，將這些護(hù)士發(fā)展為情感支持導(dǎo)師，導(dǎo)師和醫(yī)生及其他醫(yī)療工作者進(jìn)行合作，建立一個同伴互助小組。當(dāng)護(hù)理人員遭受到嚴(yán)重道德沖突時，被確定為適合領(lǐng)導(dǎo)同伴支持小組的護(hù)士可以在輪班中向他們的同事提供幫助，通過小組事故匯報等解決情緒積累[47]。

3.3 “4A 模型”教育講習(xí)班 2004 年，美國重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理協(xié)會（AACN）提供了一個名為“4A 超越道德困境”的模型[2]，“4A”模型即為詢問、確認(rèn)、評估和行動4 個階段。第1 步要求護(hù)士確定壓力的來源是否是道德痛苦；如果是，第2 步讓護(hù)士與他人驗(yàn)證感情和看法，從而承認(rèn)已經(jīng)出現(xiàn)了道德困境，這一步驟的目標(biāo)是做出承諾，解決道德困境；第3 步確定道德困境所造成的痛苦的嚴(yán)重程度，并評估護(hù)士的行動準(zhǔn)備情況；最后1 步鼓勵護(hù)士改變一些造成道德困境的因素[48]。Beumer等[49-50]以該模型為基礎(chǔ)設(shè)計并舉行了教育講習(xí)班，干預(yù)前后進(jìn)行道德困境量表測試，結(jié)果均顯示了教育干預(yù)的積極性和有效性幫助護(hù)士降低了他們的道德困境水平。

4 小結(jié)

研究表明，無論是在國內(nèi)還是國外，道德困境都會發(fā)生在急診科護(hù)理人員當(dāng)中，它不僅會影響護(hù)理人員的工作，同時也會影響他們的日常生活。但是當(dāng)前國內(nèi)外對遭遇道德困境護(hù)士的干預(yù)措施均處于探索階段，沒有給出一個行而有效的方法。道德困境問題伴隨著各種臨床上的道德沖突，它不能被忽略，更不能被輕視。護(hù)理管理者需要及時認(rèn)識到在急診科這樣特殊的工作環(huán)境下，更容易發(fā)生道德上令人痛苦的情況，迫切需要關(guān)注到已發(fā)生道德困境的護(hù)士，以及由此對護(hù)士產(chǎn)生的負(fù)面影響。只有通過合理、科學(xué)的干預(yù)措施，才能有效幫助護(hù)士擺脫道德困境。