中性粒細(xì)胞∕淋巴細(xì)胞比值與2型糖尿病患者腎小管損傷的相關(guān)性研究

姜瑩瑩，王靖宇，孔巖，王穎，程靜麗，王珊珊，單春艷

糖尿病腎?。―N）是糖尿病常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，有20%～40%的糖尿病患者合并DN，DN是引起終末期腎臟疾病的主要原因［1］。既往對于DN的研究多集中于腎小球結(jié)構(gòu)和功能的改變，而目前研究發(fā)現(xiàn)，腎小管損傷是DN進(jìn)展的主要影響因素［2］，可能比腎小球病變發(fā)生更早［3］。尿液腎小管標(biāo)志物β2-微球蛋白（β2-MG）、β-半乳糖苷酶（GAL）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）及N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）水平異常升高可提示腎小管功能受損［4-5］。研究證實，在微量白蛋白尿發(fā)生前，已經(jīng)出現(xiàn)尿液β2-MG、RBP等腎小管標(biāo)志物升高，提示已發(fā)生腎小管損傷［6］。另外，腎小管損傷程度是腎功能的重要評估指標(biāo)，與腎小球病變相比，腎小管病變的程度更能反映腎功能的變化情況［7-8］。慢性炎癥反應(yīng)是DN的病理基礎(chǔ)之一，在DN的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用［9］。研究證實，中性粒細(xì)胞∕淋巴細(xì)胞比值（NLR）可反映炎癥狀態(tài)，與2型糖尿?。═2DM）患者24 h尿白蛋白具有相關(guān)性［10］。然而，NLR與T2DM患者腎小管損傷的相關(guān)研究較少。本研究旨在探討T2DM患者NLR與腎小管損傷的關(guān)系以及腎小管損傷的危險因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2019年1月—2020年9月于天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院腎內(nèi)科住院的T2DM患者258例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）24 h尿微量白蛋白（24 h UMA）＜300 mg。（3）估算的腎小球濾過率（eGFR）≥90 mL∕（min·1.73 m2）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并酮癥酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥。（2）合并其他腎臟疾病，包括原發(fā)性腎小球疾病、狼瘡性腎炎、高血壓腎病、痛風(fēng)性腎病、藥物性腎損傷、急性腎損傷、孤立腎、萎縮腎、尿路感染及尿路結(jié)石等。（3）近2周患急性感染性疾病或血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞異常。（4）合并急性心、腦血管疾病。（5）合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及嚴(yán)重肝病。（6）服用可影響白細(xì)胞數(shù)值藥物。（7）妊娠期或哺乳期。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1一般資料 收集患者的性別、年齡、糖尿病病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰臀比。平靜休息至少15 min后采用臺式血壓計測量收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）。

1.2.2生化指標(biāo)檢測 患者禁食、禁水8～10 h，次日晨起空腹抽取肘正中靜脈血5 mL。高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白（HbA1c），試劑盒購自TOSOH公司；葡萄糖氧化酶法測定空腹靜脈血糖（FPG），試劑盒購自Arkray公司；酶法測定三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），試劑盒購自BECKMAN COULTER公司。

1.2.3炎癥指標(biāo)檢測 另取晨起空腹肘正中靜脈血3 mL，應(yīng)用血細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī)，記錄白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞絕對值（NEU）、淋巴細(xì)胞絕對值（LYM），并計算NLR=NEU∕LYM，試劑盒購自Sysmex公司。

1.2.4腎損傷指標(biāo)檢測 另取晨起空腹肘正中靜脈血3 mL，酶法測定肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA），應(yīng)用慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究（CKD-EPI）公式估算eGFR，試劑盒購自BECKMAN COULTER公司。取清晨中段尿，采用免疫透射比濁法測定腎小管標(biāo)志物β2-MG、GAL、RBP、NAG，試劑盒購自Gcell公司。在留取晨尿次日開始連續(xù)留取2次24 h尿，采用免疫透射比濁法測定24 h UMA，取2次平均值（排除尿路感染、經(jīng)期，留尿期間避免劇烈運(yùn)動、適量飲水），試劑盒購自Roche Diagnostics公司。

1.2.5分組 腎小管標(biāo)志物β2-MG、GAL、RBP、NAG的正常參考上限值分別為0.3 mg∕L、15 U∕L、0.7 mg∕L、12 U∕L，以上4種標(biāo)志物均正常者視為腎小管功能正常，任意1種或以上標(biāo)志物超過上限視為腎小管功能受損［11］。（1）根據(jù)腎小管功能是否受損將患者分為正常組142例，受損組116例。（2）根據(jù)存在任意1種、2種、3種腎小管標(biāo)志物異常將腎小管功能受損組患者進(jìn)行分組，分別為59例、38例和19例。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。計數(shù)資料用例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)分析采用Pearson或Spearman秩相關(guān)系數(shù)。采用二分類Logistic回歸分析T2DM患者腎小管損傷的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料與生化指標(biāo)比較 2組性別構(gòu)成、年齡、糖尿病病程、腰臀比、SBP、DBP、TG、TC及LDL-C差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與正常組比較，受損組BMI、HbA1c、FPG升高，而HDL-C降低（P＜0.05），見表1。

2.2 2組炎癥指標(biāo)比較 與正常組比較，受損組WBC、NEU、NLR水平升高（P＜0.05），LYM差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 2組腎損傷指標(biāo)比較 與正常組比較，受損組β2-MG、GAL、RBP、NAG、24 h UMA、eGFR水平升高（P＜0.05），Scr、BUN及UA差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.4 正常組與受損組各亞組NLR水平比較 正常組與受損組中任意1種、2種、3種腎小管標(biāo)志物異常亞組的NLR分別為1.83（1.44，2.37）、1.96（1.61，2.47）、2.09（1.75，2.77）、2.27（1.86，3.25），NLR呈逐漸升高的趨勢（Z＝2.845，P＜0.05）。

2.5 NLR與腎損傷指標(biāo)相關(guān)性分析 對所有T2DM患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)分析顯示，NLR與β2-MG、GAL、RBP、24 h UMA呈正相關(guān)（r分別為0.191、0.152、0.131及0.158，P＜0.05）。

Tab.1 Comparison of general data and biochemical indicators between the two groups of patients表1 2組患者一般資料與生化指標(biāo)比較

Tab.2 Comparison of inflammation indicators between the two groups of patients表2 2組炎癥指標(biāo)比較

Tab.3 Comparison of kidney injury indexes between the two groups of patients表3 2組腎損傷指標(biāo)比較

2.6 T2DM患者腎小管損傷影響因素分析 以腎小管功能是否受損（是=1，否=0）為因變量，以單因素分析組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)BMI、HbA1c、FPG、HDL-C、WBC、NLR、24 h UMA、eGFR為自變量（因NEU的共線性問題以及β2-MG、GAL、RBP、NAG為分組標(biāo)準(zhǔn)，未納入），二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示，較高水平的NLR、24 h UMA是T2DM患者腎小管損傷的危險因素，較高水平的HDL-C為其保護(hù)因素，見表4。

3 討論

炎癥反應(yīng)是DN的重要發(fā)病機(jī)制，NLR作為炎癥指標(biāo)被證實與DN發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，是糖尿病患者腎功能惡化的預(yù)測指標(biāo)［12］。Zhang等［13］研究發(fā)現(xiàn)，NLR水平與DN患者腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化程度呈正相關(guān)，NLR可反映腎小管損傷程度。張祎等［14］研究發(fā)現(xiàn)，2種及以上腎小管標(biāo)志物異常更能夠反映糖尿病患者腎小管損傷的嚴(yán)重程度，標(biāo)志物異常的種類越多，腎小管受損程度越嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)，受損組NLR水平高于正常組，在進(jìn)一步的亞組分析中發(fā)現(xiàn)，隨著腎小管標(biāo)志物異常種類的增加、腎小管損傷程度的加重，NLR亦呈逐漸升高的趨勢，表明NLR水平越高腎小管損傷越嚴(yán)重，進(jìn)一步證實了NLR水平可反映糖尿病腎小管損傷程度。相關(guān)分析亦證實，NLR與β2-MG、GAL、RBP呈正相關(guān)，其中與β2-MG相關(guān)性最強(qiáng)，而β2-MG是反映早期腎小管損傷的敏感指標(biāo)。郭飛飛等［15］研究發(fā)現(xiàn)，NLR與β2-MG呈正相關(guān)。吳蘇等［16］研究也證實，NLR與經(jīng)尿肌酐標(biāo)準(zhǔn)化的β2-MG、RBP呈正相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，NLR與24 h UMA呈正相關(guān)，與相關(guān)研究［10］一致。部分研究顯示，NLR與eGFR呈負(fù)相關(guān)［17-18］，而本研究中并未發(fā)現(xiàn)兩者存在相關(guān)關(guān)系，分析其原因可能是由于既往研究人群多包含eGFR＜90 mL∕（min·1.73 m2）的腎功能受損患者，而本研究入組患者為eGFR≥90 mL∕（min·1.73 m2）人群，所有患者腎功能均處于正常水平。另外，既往研究發(fā)現(xiàn)，腎小管損傷患者eGFR水平下降［19］。本研究中受損組患者eGFR水平反而高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮原因可能與本研究樣本量不夠充足有關(guān)。

研究顯示，NLR可以反映炎癥狀態(tài)，其水平越高提示炎癥反應(yīng)越劇烈［20］，而炎癥反應(yīng)可致腎小管損傷發(fā)生［21］。Wang等［22］研究亦證實，大量蛋白尿會加重腎小管損傷，是腎小管損傷的危險因素。本研究中Logistic回歸分析顯示，較高水平的NLR、24 h UMA是T2DM患者腎小管損傷的危險因素。通常情況下，中性粒細(xì)胞分泌大量炎性因子可導(dǎo)致組織損傷，而炎性因子又能促進(jìn)粒細(xì)胞數(shù)升高，并且機(jī)體可通過降低淋巴細(xì)胞總數(shù)保持低度炎癥持續(xù)狀態(tài)，從而介導(dǎo)腎臟的損傷。另有研究認(rèn)為，超重、肥胖、HbA1c水平高者更易罹患DN［23-24］。本研究中，受損組患者BMI、HbA1c水平高于正常組，但較高水平BMI、HbA1c并不是T2DM患者腎小管損傷的危險因素，原因不明。既往研究證實，DN患者血脂紊亂可表現(xiàn)為HDL-C水平下降［25］。本研究結(jié)果亦顯示，腎小管受損組患者HDL-C水平低于正常組，較高水平HDL-C為其保護(hù)因素，提示HDL-C具有抗炎特性，具有一定的腎小管保護(hù)作用。

綜上所述，NLR與T2DM患者腎小管損傷關(guān)系密切，可以反映腎小管損傷程度，較高水平NLR是腎小管損傷的危險因素。臨床中應(yīng)更多關(guān)注NLR水平變化，以期早期發(fā)現(xiàn)腎小管損傷，但本研究為單中心研究，樣本量小，尚存在一定的局限性，此后還需要更多的臨床中心及大樣本臨床病例進(jìn)一步驗證。