回授式康復(fù)指導(dǎo)對腦卒中偏癱患者的影響

李淑英,梁 欣,張 瑜,謝明暉

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200433;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200433;3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科，上海 200433)

腦卒中具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點[1]，存活者50%～70%伴不同程度殘疾[2]。偏癱患者康復(fù)期長，心理問題嚴(yán)重影響其自護(hù)能力和生命質(zhì)量，甚至?xí)霈F(xiàn)自殺傾向[3]。規(guī)范的康復(fù)治療是改善腦卒中偏癱患者運動功能、日常生活能力的重要內(nèi)容?；厥诜ㄊ侵羔t(yī)護(hù)人員對患者或家屬實施健康宣教后,讓受教者用自己的語言表達(dá)出對所教授信息的理解,對于受教育理解錯誤或未理解的信息,再次強(qiáng)調(diào),循環(huán)至受教育者正確掌握信息。腦卒中康復(fù)是一個漫長的過程，康復(fù)指導(dǎo)應(yīng)貫穿康復(fù)治療始終，本科室探索使用回授法對患者及家屬進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，取得一定的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象：選取2018年01月—2018年12月在本院康復(fù)科接受康復(fù)治療的腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合腦卒中疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)CT或MRI證明該診斷；②有康復(fù)適應(yīng)證(存在肢體偏癱方面的功能障礙);③神志清楚，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官衰竭；②精神障礙者；③惡性腫瘤病史者。最終入選患者144例，其中男性112例，女性32例，年齡分布在46～70歲，平均60歲。

1.2 方 法

1.2.1 成立回授法康復(fù)指導(dǎo)小組 編寫回授法康復(fù)指導(dǎo)手冊 由護(hù)士長擔(dān)任組長，高年資護(hù)士、康復(fù)治療師擔(dān)任組員。

1.2.2 本研究所納入患者的腦卒中藥物治療方案及康復(fù)治療方案均保持一致 康復(fù)指導(dǎo)包括：①藥物指導(dǎo)。告知患者及家屬各類藥物的作用及使用的必要性。②肢體功能康復(fù)鍛煉：指導(dǎo)患者(家屬協(xié)助和監(jiān)督)做肢位擺放，進(jìn)行早期床上被動，主動運動。③語言功能康復(fù)鍛練，教會家屬使用開放式問題與患者交流鍛煉。④日常生活能力鍛煉：個人衛(wèi)生、刷牙、吃飯、大小便管理等。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 研究者在文獻(xiàn)閱讀結(jié)合臨床實踐的基礎(chǔ)上設(shè)計，內(nèi)容包括：年齡，性別，診斷，文化程度，是否工作，患側(cè)軀體，家族腦卒中史，糖尿病，心血管疾病，高血壓，高脂血癥病史，費用類別等。

1.3.2 研究量表 希望水平測定工具采用由美國學(xué)者HERTH編制的希望指數(shù)量表(HERTH)[4]，包含：對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度、采取積極的行動、和他人保持親密關(guān)系?？偡?2～48分，低希望水平：12～23分，中希望水平：24～35分，高希望水平：36～48分。

采用一般自我效能量表(GSES)對患者家屬進(jìn)行自我效能感的評分[5]，患者家屬作答：“完全不正確”(1分)、“有點正確”(2分)、“多數(shù)正確”(3分)、“完全正確”(4分)?？偡种翟礁邉t自我效能感越高。

1.4 測定方法由培訓(xùn)合格的課題組成員在康復(fù)治療前約1個月及治療后3個月，在不干擾患者治療及日常護(hù)理的前提下，排除第三者及外界干擾，對患者及其家屬施測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0進(jìn)行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。根據(jù)是否符合正態(tài)分布選擇t檢驗或Wilcoxon和Kruskal-Wallis檢驗進(jìn)行差異分析。多因素線性回歸進(jìn)行影響因素分析。

2 結(jié) 果

2.1 指導(dǎo)前后的患者希望水平和家屬自我效能變化144例腦卒中偏癱患者回授式康復(fù)指導(dǎo)前的平均希望水平處于中希望水平，指導(dǎo)后平均希望水平處于高希望水平，希望水平明顯提高(P<0.001)，家屬自我效能感在指導(dǎo)前后同樣提升明顯(P<0.001)(表1)。

表1 康復(fù)治療前后腦卒中偏癱患者各量表評分

2.2 回授式康復(fù)指導(dǎo)后患者希望水平相關(guān)影響因素分析納入隨訪各變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果提示，男性的希望水平要高于女性，年齡小于60歲人群的希望水平更高，診斷為出血性卒中患者的平均希望水平高于診斷為失血性卒中的患者(P<0.05)(表2)。

表2 腦卒中偏癱患者希望水平的組內(nèi)比較

單因素分析結(jié)果代入多因素線性回歸模型,模型統(tǒng)計量為13.971(P<0.001)?；貧w模型提示年齡小于60歲群體，出血性腦卒中和男性群體的希望水平更高(表3)。

表3 回授式康復(fù)指導(dǎo)患者希望水平的多元線性回歸分析

2.3 回授式康復(fù)指導(dǎo)后家屬自我效能相關(guān)影響因素分析同樣將回授式康復(fù)指導(dǎo)后患者的自我效能與隨訪的各變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果與希望水平的分析一致(表4)。多因素線性回歸分模型統(tǒng)計量為7.758，P<0.001?；貧w模型提示年齡小于60歲群體，男性群體的自我效能更高(表5)。

表4 腦卒中偏癱患者自我效能的組內(nèi)比較

表5 回授式康復(fù)指導(dǎo)患者自我效能的多元線性回歸分析

3 討 論

3.1 腦卒中偏癱患者希望水平及家屬自我效能腦卒中偏癱患者數(shù)量龐大，這類人群需要同時面對由疾病帶來的痛苦和由突發(fā)偏癱而帶來的心理壓力[6-7]。自我效能理論源于美國著名心理學(xué)家班杜拉的社會認(rèn)知理論，自我效能感是人們對自身完成既定行為目標(biāo)所需的行動過程的組織和執(zhí)行能力的判斷[8]。

由表1分析得出，本研究中納入的腦卒中偏癱患者的基線希望水平評分為34.32±6.26分，處于中等水平，與先前文獻(xiàn)報道一致[9]。該結(jié)果表明雖然腦卒中發(fā)病迅速，病情危重，但大部分患者依然對治療和康復(fù)抱有良好的心態(tài)，并在很大程度上對未來生活充滿希望與期待。經(jīng)過2-3個月黃金康復(fù)期的回授式康復(fù)指導(dǎo)，患者感受到醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)、重視和關(guān)愛，更加堅定康復(fù)的信心，更加有希望。

本研究中納入腦卒中偏癱患者的基線自我效能為28.49±5.82分，處于一個較高的水平，提示患者家屬對康復(fù)治療具有充分的信心。大多數(shù)腦卒中患者處于高齡狀態(tài)，卒中后神經(jīng)損傷、記憶力下降,因此常規(guī)的健康教育在腦卒中患者中運用效果甚微。配偶是腦卒中患者主要照顧者和精神支柱,配偶的陪伴貫穿于患者整個治療和康復(fù)過程[10]。因此，提高家屬的自我效能，提高家屬對于康復(fù)指導(dǎo)及康復(fù)預(yù)期、輔助作用的信心至關(guān)重要。

3.2 患者希望水平及家屬自我效能的影響因素分析本研究通過多元線性回歸分析家屬自我效能及希望水平的影響因素，結(jié)果顯示患者希望水平和家屬自我效能在不同的年齡段、性別和診斷方面存在差異。多因素線性模型提示年齡、性別和診斷是影響希望水平的相關(guān)因素，而年齡、性別和家屬自我效能相關(guān)。

聯(lián)合臨床實踐，缺血性卒中和失血性卒中患者具有不同的疾病發(fā)生機(jī)制及不同的病理特征，出血性腦卒中患者希望水平及自我效能高于缺血性患者，可能與缺血性腦卒中患者病情重，預(yù)后差等因素有關(guān)[11]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注腦卒中患者的希望水平現(xiàn)狀，對患者的認(rèn)知給予正確評估與指導(dǎo)。同時，患者家屬也應(yīng)給予患者更多的情感關(guān)懷和康復(fù)支持，積極幫助患者投身于康復(fù)訓(xùn)練中。

總的來說，本文證實了回授式康復(fù)指導(dǎo)對患者希望水平和家屬自我效能的有效性，初步探討其影響因素。隨著我國腦卒中的發(fā)病率逐年上升，腦卒中康復(fù)的相關(guān)研究具有重要意義和臨床轉(zhuǎn)化價值，本研究結(jié)果為進(jìn)一步開展腦卒中延續(xù)性護(hù)理及二級預(yù)防提供一定的依據(jù)。