公眾啟動(dòng)除顫實(shí)施現(xiàn)狀及優(yōu)化對策

朱夢蘭,趙方捷,劉同同,張鷺鷺*

(1.解放軍陸軍第74集團(tuán)軍醫(yī)院眼耳鼻喉科，廣州 510220;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)教研室，上海 200433)

1 背 景

公共啟動(dòng)除顫(public access defibrillation，PAD)是指第一目擊者在緊急醫(yī)療服務(wù)(emergency medical service，EMS)到達(dá)前使用自動(dòng)體外除顫儀(automated external defibrillator，AED)對院外心臟驟停(out - of - hospital cardiac arrest，OHCA)[1]進(jìn)行處理。PAD進(jìn)行除顫可以提高患者的存活率[2-4]。早期除顫直接決定患者存活率和預(yù)后康復(fù)水平[5]。國外早在20個(gè)世紀(jì)90年代開展PAD，但國內(nèi)PAD處于起步階段，仍有大的發(fā)展空間。本文旨在總結(jié)分析國內(nèi)PAD的現(xiàn)狀，為PAD計(jì)劃的進(jìn)一步開展提供政策建議和意見。

2 公眾啟動(dòng)除顫實(shí)施現(xiàn)狀

2.1 公共AED的可及性截至2020年1月，上海市已安裝AED 2 700余臺(tái)，人均1.08臺(tái)/1 000人，而2017年不到400臺(tái)。截至2019年3月，杭州市已安裝250余臺(tái)AED，其中超過八成安裝在杭州城區(qū)，周邊縣市區(qū)分布較少[6]。從AED安裝量的分布情況看，主要設(shè)置在人員密集的公共場所。教育系統(tǒng)占比最大，達(dá)33.97%，而商場和CBD大樓、旅游系統(tǒng)、交通系統(tǒng)占比較小，占比分別為8.52%、5.45%和5.25%，體育場館占比最小，僅有2.65%。

2.2 公眾啟動(dòng)除顫情況調(diào)查顯示[6-8]超過六成的受訪者對心肺復(fù)蘇、AED使用等急救知識(shí)表示“不了解”“沒聽說”或“僅有部分了解”；接受過如何使用AED的受訪者僅為5.2%；超過七成受訪者愿意學(xué)習(xí)基礎(chǔ)生命支持(basics life support，BLS)相關(guān)急救知識(shí)，超過四成受訪者渴望接受正規(guī)的急救培訓(xùn)。結(jié)果的差異可能是由于統(tǒng)計(jì)地區(qū)和統(tǒng)計(jì)人群不同引起。但總體來看，我國公眾AED認(rèn)知程度較低，需要對公眾進(jìn)行更加精準(zhǔn)有效的BLS教育和培訓(xùn)。

調(diào)查[6]顯示245名受訪者中超過一半的人表示愿意使用AED，不愿意的人中有三成是不敢用，有七成擔(dān)心沒有法律保護(hù)；600名受訪者中有四成的人愿意在現(xiàn)場為他人實(shí)施CPR，超過七成的人愿意為患者獲取AED，超過三成的人愿意主動(dòng)報(bào)名參加相關(guān)培訓(xùn)，超過三成的人會(huì)主動(dòng)留意公共場所安放的AED[7]。綜上，公眾實(shí)施PAD意愿中等。

2.3 公共AED來源和維護(hù)要可持續(xù)發(fā)展PAD項(xiàng)目，需要管理機(jī)構(gòu)長期穩(wěn)定的投入和運(yùn)營。公共AED的安裝只是第一步，定期保養(yǎng)、更換電池、排查故障等工作都需要投入大量的成本。而在此方面政府出資較少，經(jīng)營壓力大的企業(yè)不愿意主動(dòng)承擔(dān)相應(yīng)支出。一般每臺(tái)AED設(shè)備售價(jià)約為2萬元，后續(xù)設(shè)備管理維護(hù)等也需要費(fèi)用。此外，安裝AED更多是企業(yè)或單位的自主選擇，無硬性規(guī)定。對于部分符合安裝AED的單位和公共部門，管理成本是其次，更重要的是安裝AED承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)成本。搶救失敗可能帶來的法律責(zé)任和輿論壓力進(jìn)一步降低企業(yè)安裝公共AED的意愿。

3 討 論

3.1 提高公共AED可及性盡管上海AED數(shù)量有大幅度的增加，但平均每10萬人僅配置10.8臺(tái)。而瑞典公共AED超過40 000臺(tái)(4.2 AED，1 000人)、荷蘭80 000臺(tái)(4.7 AEDs/1 000人)、日本超過400 000(3.2 AEDs/1 000人)、美國超過100萬 AEDs(3.1 AEDs/1 000人)[9]。與發(fā)達(dá)國家相比設(shè)備數(shù)量仍然不足，人均配置水平不夠高，設(shè)備分布也不夠均衡。

對于AED的數(shù)量或密度尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。指南指出將AED放置在預(yù)計(jì)每2～5年發(fā)生一次OHCA的位置是合理的[10]。盡管一些社區(qū)的AED覆蓋率正在增加，但大多數(shù)AED從未使用過，因?yàn)榇蠖鄶?shù)OHCA沒有發(fā)生在AED分布密集的位置[11]。此外，在公共場所所有OHCA中有60%發(fā)生在正常工作時(shí)間之外，只有不到50%的AED可供使用[12]。因此，為提高公共AED的使用率和可及性，需要系統(tǒng)部署AED數(shù)量和位置，還需關(guān)注公共AED全天候的可訪問性。

此外，有60%～80%OHCA發(fā)生在家里而不是人員密集的公共場所[13]。根據(jù)HAT和PAD試驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)，對于非專業(yè)公眾，AED最好放置在便于獲取的公共場所，而排除大多數(shù)住宅場所。為了確保在住宅發(fā)生OHCA的患者獲得PAD，需要準(zhǔn)確預(yù)測住宅區(qū)和公共環(huán)境中OHCA發(fā)生率的方法。

3.2 提高培訓(xùn)效率在PAD實(shí)施過程中，反應(yīng)時(shí)間越短，生存率越高。PAD的實(shí)施離不開公眾主動(dòng)搶救的意愿和正確使用AED的能力。因此，對人員密集場所的工作人員進(jìn)行“賦能教育”，并且鼓勵(lì)真實(shí)操作?，F(xiàn)場的非專業(yè)急救人員在第一時(shí)間給予OHCA患者除顫的好處明顯高于等待EMS派出急救人員[14]。此外，公眾培訓(xùn)基本生命支持(basic life support，BLS)也十分關(guān)鍵。調(diào)查表明同時(shí)進(jìn)行CPR和AED能提高OHCA的蘇醒率。BLS培訓(xùn)可提高對OHCA的認(rèn)可并提高公眾的急救意識(shí)。與單獨(dú)的CPR相比，接受過CPR和AED使用培訓(xùn)的急救站點(diǎn)，OHCA存活率翻了一番[15]。在急救資源緊張的條件下，提高公眾CPR的知曉率可作為提高OHCA患者生存率的第一步[16]。

3.3 調(diào)度員提供電話指導(dǎo)EMD調(diào)度員是提供專業(yè)急救援助的第一人，可以引導(dǎo)非專業(yè)人員施展救援，并可以第一時(shí)間指導(dǎo)非專業(yè)的旁觀者開始CPR或?qū)ふ揖徒腁ED進(jìn)行除顫操作[17]。

時(shí)間比經(jīng)驗(yàn)更重要，未接受過培訓(xùn)的公眾也能較好地施救。美國某機(jī)場OHCA搶救率高達(dá)48%，其中一半的施救者未接受過AED使用方面的培訓(xùn)[18]。而且，大多數(shù)OHCA發(fā)生在家中而不是公共場所，因此需要來自社會(huì)各個(gè)層面的響應(yīng)者在足夠短的時(shí)間內(nèi)接觸到受害者。與公共場所發(fā)生的情況不同，在家中的發(fā)生OHCA患者大多年齡較大、合并癥較多，可電擊心律的情況較少，旁觀者除顫率較低，更應(yīng)該得到有效的指導(dǎo)。

3.4 提高公眾AED意識(shí)在交通擁堵的一線城市，120急救平均反應(yīng)時(shí)間一般超過10分鐘。因此，在EMS到達(dá)前，現(xiàn)場公眾可以在第一時(shí)間實(shí)施快速除顫，極大縮短除顫的等待時(shí)間，患者的生還率可由3%提高到50%以上。2017年，上海市市紅十字會(huì)與市急救中心基于微信平臺(tái)“AED地圖”，便于公眾查詢，為PAD提供重要保障。此外，公眾可就近將現(xiàn)場可使用AED運(yùn)輸至OHCA現(xiàn)場，有望提高整體OHCA生存率。