PDCA循環(huán)在醫(yī)院安全事件管理中的應(yīng)用

劉曉慶， 嚴(yán)育忠， 趙江霞

(1.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院質(zhì)量控制管理辦公室,上海 201318；2.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院科研部,上海 201318；3.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院院長辦公室,上海 201318)

作為“患者安全目標(biāo)”之一，醫(yī)院安全 (不良) 事件報(bào)告既是有效防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要工具，也是衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)開展評審評價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容[1]。如何堅(jiān)持以病人為中心、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，特別是運(yùn)用管理工具持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理體系，已成為醫(yī)院管理者急切需要解決的問題。 上海市某醫(yī)院以等級醫(yī)院評審為契機(jī)，運(yùn)用 PDCA 循環(huán)理論，針對現(xiàn)存問題制定改進(jìn)計(jì)劃并落實(shí)，推動醫(yī)院安全不良事件管理體系持續(xù)改進(jìn)，在醫(yī)院營造良好的安全文化。

1 資料與方法

1.1 一般資料資料來源上海市浦東新區(qū)的三級綜合性醫(yī)院，年開放床位700余張，年出院患者約3萬人次。

1.2 方法將PDCA 循環(huán)管理理論應(yīng)用于醫(yī)院安全(不良)事件管理工作中，完善醫(yī)院安全(不良)事件管理體系。

1.2.1 計(jì)劃階段

1.2.1.1 調(diào)查現(xiàn)狀 醫(yī)院安全(不良)事件報(bào)告由發(fā)起人將事件報(bào)告至主管職能部門，按季度匯總至質(zhì)控辦。上報(bào)途徑多樣，各科室對相關(guān)知識及報(bào)告途徑知曉率低。2017年度，全院共計(jì)報(bào)告醫(yī)院安全(不良)事件76件，與《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)( 2018年版) 》A級標(biāo)準(zhǔn)(年報(bào)告≥20 起/100 張床)還有較大距離，且遠(yuǎn)低于WHO統(tǒng)計(jì)的住院患者中有 3.7%～16.6% 曾經(jīng)發(fā)生過醫(yī)療不良事件的水平。

1.2.1.2 制定目標(biāo) 結(jié)合等級醫(yī)院評審背景，將醫(yī)院安全(不良)事件的百張床位報(bào)告數(shù)提升至三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)A級水平，在院內(nèi)形成良好的安全文化氛圍。

1.2.1.3 分析原因 通過頭腦風(fēng)暴、魚骨圖等方法得出原因?yàn)椋孩俟芾碇贫炔煌晟?；②上?bào)流程繁瑣；③人員對不良事件上報(bào)認(rèn)識不足；④缺乏安全無責(zé)的上報(bào)環(huán)境。

1.2.1.4 制定計(jì)劃 從四個(gè)方面改進(jìn)管理：①完善管理制度；②建立信息化報(bào)告平臺，簡化流程，統(tǒng)一口徑；③提高醫(yī)務(wù)人員上報(bào)意識；④制定獎懲措施，營造積極、安全、無責(zé)的上報(bào)環(huán)境(圖1)。

圖1 醫(yī)院安全(不良)事件百張床位上報(bào)數(shù)低的原因分析

1.2.2 實(shí)施階段

1.2.2.1 完善管理制度 ①修訂《XX 醫(yī)院安全( 不良)事件主動報(bào)告制度》并發(fā)布紅頭文件；②將不良事件按類別歸口到主管職能部門；③明確醫(yī)院安全(不良)事件的等級劃分、報(bào)告方式和時(shí)限要求等內(nèi)容。

1.2.2.2 建立直報(bào)信息系統(tǒng) 引入醫(yī)院安全(不良)事件管理系統(tǒng)，統(tǒng)一由此系統(tǒng)直報(bào)。該系統(tǒng)基于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，登錄網(wǎng)頁即可填報(bào)，報(bào)告人只需按照不同模塊下預(yù)設(shè)的模板逐項(xiàng)填寫即可，多數(shù)內(nèi)容可借助下拉框或選項(xiàng)填寫，極大地縮減工作量。為減輕員工顧慮，還設(shè)置匿名選項(xiàng)。平臺集上報(bào)、審核、反饋、動態(tài)警訊及匯總分析等流程于一體，相關(guān)人員能夠及時(shí)了解事件的處理動態(tài)，形成閉環(huán)管理模式。

1.2.2.3 強(qiáng)化培訓(xùn) ①通過授課、現(xiàn)場演示、線上線下結(jié)合等方式，提升培訓(xùn)效果和覆蓋面；②將相關(guān)知識編寫至員工應(yīng)知應(yīng)會口袋書；③通過問卷星平臺發(fā)布考試內(nèi)容，并由專人不定期進(jìn)行提問督導(dǎo)。

1.2.2.4 建立獎罰機(jī)制 營造積極、安全、無責(zé)的上報(bào)環(huán)境，鼓勵主動、及時(shí)報(bào)告，對主動報(bào)告的人員和科室，給予免責(zé)、減輕處罰或獎勵，并與科室綜合目標(biāo)相關(guān)聯(lián)。對于瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)等情況經(jīng)查實(shí)者，給予相應(yīng)的處罰。

1.2.3 檢查階段 檢查相關(guān)制度在實(shí)際工作中能否得到有效落實(shí)，上報(bào)系統(tǒng)是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常。收集分析實(shí)施階段前后安全(不良)事件主動報(bào)告數(shù)量及員工對相關(guān)知識的知曉率，評估措施效果。

1.2.4 處理階段 在全院大力推廣醫(yī)院安全(不良)事件管理系統(tǒng)，由質(zhì)控辦統(tǒng)一管理，督促各環(huán)節(jié)及時(shí)完成審核處置，每季度總結(jié)分析，每半年度將檢查結(jié)果及典型案例通過醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會通報(bào)，對成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定并予以標(biāo)準(zhǔn)化在全院推廣，對失敗的教訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)、分析，針對問題提出預(yù)防和糾正措施，沒有解決的問題則進(jìn)入下一個(gè) PDCA循環(huán)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)來進(jìn)行改善前后比較，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不良事件百張床位報(bào)告數(shù)增加 差錯(cuò)防范意識增強(qiáng)采取對策后，不良事件上報(bào)數(shù)從2017年的76 件上升到2018年的227件，百張床位報(bào)告數(shù)由10.54件上升至31.48件，達(dá)到三級綜合院評審條款中A級標(biāo)準(zhǔn)的要求，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在報(bào)告的不良事件中,Ⅰ、Ⅱ級事件報(bào)告率較前降低，Ⅳ級事件報(bào)告率較前增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 醫(yī)院安全(不良)事件上報(bào)情況匯總

2.2 員工對不良事件相關(guān)知識的知曉率提高通過問卷星平臺開展考試，以考試成績評價(jià)員工對不良事件相關(guān)知識的整體知曉情況，并對上報(bào)途徑知曉情況做專項(xiàng)分析。結(jié)果顯示，員工對不良事件相關(guān)知識的考試得分由72.95±10.93提升至95.76±5.78分，對上報(bào)途徑的知曉率由61.40%提升至98.20%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。參與報(bào)告的人員類別也從3類增加到7類。

表2 員工對不良事件相關(guān)知識的知曉情況(n=1 064)

3 討 論

根據(jù)事故冰山理論，一件暴露出來的安全(不良)事件往往有成百上千的不良行為隱藏其后，更需要重視質(zhì)量“冰山暗礁”的危害性，通過持續(xù)改進(jìn)來防患于未然[2]。從根本上而言，“提高百張床位的不良事件報(bào)告數(shù)”的目標(biāo)只是醫(yī)院安全文化建設(shè)中的階段性目標(biāo)。將錯(cuò)誤呈現(xiàn)出來，充分發(fā)現(xiàn)問題和隱患，汲取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，才能更好地對行為進(jìn)行糾正和重塑，減少不良事件的發(fā)生。

PDCA 循環(huán)是全面質(zhì)量管理遵循的科學(xué)程序，其目的主要是防患于未然，在提升醫(yī)療質(zhì)量，保護(hù)患者安全的同時(shí)，尋找經(jīng)驗(yàn)并持續(xù)改進(jìn)。將其運(yùn)用到醫(yī)院安全(不良)事件管理中，可使其更加科學(xué)、有效、規(guī)范[3]。通過PDCA循環(huán)，改變不良事件管理原來只關(guān)注結(jié)果的粗放型管理模式。在信息化平臺的大力支持下，通過完善制度、強(qiáng)化培訓(xùn)、制定獎懲措施等途徑，在院內(nèi)建立基于自愿性、保密性、非懲罰性的不良事件直報(bào)管理體系，明顯改善醫(yī)院不良事件的上報(bào)情況，這與邢健紅等[4]的研究結(jié)果相一致。其中，Ⅰ、Ⅱ級事件報(bào)告較前減少，Ⅳ級事件報(bào)告大幅增加，員工對不良事件相關(guān)知識知曉率提高，說明在正確的質(zhì)量與安全觀念引領(lǐng)下，員工的差錯(cuò)防范意識增強(qiáng)，通過規(guī)范自身行為，互相學(xué)習(xí)，減少高風(fēng)險(xiǎn)差錯(cuò)事故的不斷出現(xiàn)。綜上所述，在醫(yī)院安全(不良)事件管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)能帶動醫(yī)院管理質(zhì)量的提升，形成良好的安全文化氛圍。