肝臟切除術后重度并發(fā)癥風險評估指標的構建

邵雪晴,鄒志輝,李 麗,葉志霞*

(1.海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院肝外六科,上海 201805;2.海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院護理處,上海 201805)

原發(fā)性肝癌是全球排名第2的癌癥相關死因[1]。隨著醫(yī)療水平的進步，雖然肝切除術后病死率較前明顯降低，但并發(fā)癥發(fā)生率通常在20%以上[2]，包括出血、膽漏、肝功能衰竭等[3]。本研究通過文獻分析、德爾菲專家咨詢等，構建肝臟切除術后重度并發(fā)癥風險評估指標，旨在為護士提供科學可信的風險評估工具，幫助其盡早識別高危人群，采取預防性措施。

1 研究方法

1.1 術后重度并發(fā)癥Strasberg[4]報道稱，將Ⅲ級及Ⅲ級以上并發(fā)癥定義為嚴重并發(fā)癥：Ⅲ級指需要外科、內(nèi)鏡及放射干預；Ⅳ級指威脅生命的并發(fā)癥，需要進入ICU治療；Ⅴ級指死亡。當出現(xiàn)≥2種以上并發(fā)癥，只記錄最高級別并發(fā)癥。國際肝臟外科學組(ISGLS)在2011年對肝切除術后并發(fā)癥作出相關定義[5]，包括術后出血、肝功能衰竭、膽漏等。本研究擬對該三項并發(fā)癥進行探討。

1.1.1 出血 出血是肝切除術后死亡主要原因。有文獻報道顯示[6]，術后腹腔引流管引流血液超過100 ml/h時，一般考慮術后腹腔出血。

1.1.2 膽漏 膽漏是肝切除術特有并發(fā)癥，術后第3天或以后，腹腔引流液中膽紅素水平大于血清膽紅素的3倍及以上；或術后腹腔引流液中有膽汁存在及有膽漏影像學證據(jù)等。

1.1.3 肝功能衰竭 術后肝臟維持其合成、排泄和解毒功能的能力惡化，表現(xiàn)為嚴重凝血功能障礙、頑固性難治性腹水、肝性腦病等，特征是術后第5天或之后INR升高和出現(xiàn)高膽紅素血癥。

1.2 風險評估指標擬定選擇萬方、維普、中國知網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫；確定關鍵詞：原發(fā)性肝癌、肝癌、肝細胞癌、并發(fā)癥、膽漏、出血、肝功能衰竭等及hepatectomy and postoperative complications、biliary fistula、bleeding、liver failure。檢索時間為數(shù)據(jù)庫建庫至2020年，中文核心期刊共1 155篇，英文文章為208篇，最終篩選符合要求的共65篇。通過文獻分析，將出血、肝功能衰竭、膽漏作為一級風險評估指標，召開專家會議，擬定7個二級指標、21個三級指標。

1.3 德爾菲專家咨詢

1.3.1 成立討論小組 由1名護理部主任、4名肝膽外科護士長、2名肝膽外科護理骨干組成。

1.3.2 遴選咨詢專家 納入標準為：①三級甲等醫(yī)院從事肝膽外科工作≥10年的護理或醫(yī)療及護理教學專家；②中級及以上職稱，本科及以上學歷；③研究領域為臨床護理、護理管理、肝膽外科等。

1.4 資料收集2020年6—12月，以電子郵件方式進行2輪專家咨詢后，召開專家小組會議，確定風險評估指標及護理措施。

2 結 果

2.1 專家基本情況與積極系數(shù)平均年齡為(43.47±7.65)歲，平均工作年限為(20.07±9.12)年；本科3名(20%)，碩士7名(46.67%)，博士5名(33.33%)；中級職稱3名(20%)，副高級職稱10名(66.67%)，正高級職稱2名(13.3%)；肝膽專科醫(yī)療專家8名(53.33%)、臨床護理專家5名(33.33%)、院校教育者2名(13.33%)。2輪專家咨詢問卷有效回收率均為100%，專家積極程度高。

2.2 專家權威程度專家對內(nèi)容的熟悉程度賦值：很熟悉=0.9，較熟悉=0.7，一般熟悉=0.5、不太熟悉=0.3、不熟悉=0.1。2輪專家咨詢專家權威系數(shù)分別為0.88和0.91(表1)。

表1 專家判斷依據(jù)賦值

2.3 專家意見集中程度及協(xié)調(diào)程度①專家意見集中程度：指標設置“重要性”滿分為5分，對應指標均數(shù)越大(>3.50)，即該指標越重要。2輪專家咨詢各指標條目均值均>3.5；②協(xié)調(diào)程度：用CV與Kendall’s W來反映，值越小表示專家對該條目分歧越小。一般要求CV<0.25；Kendall’s W取值范圍為0～1，波動范圍一般在0.3～0.5。Kendall’s W越大，檢驗后有統(tǒng)計學意義，說明專家意見協(xié)調(diào)程度越好、一致性越高(表2)。

表2 專家咨詢各級指標的專家協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4 肝切除術后重度并發(fā)癥風險評估指標構建

2.4.1 指標修訂 2輪專家咨詢結束后，修改建議如下。一級指標：將“出血”改為“腹腔出血”。二級指標：①建議“Ⅱ-2檢驗結果”和“Ⅱ-3其他”改為“Ⅱ-2血紅蛋白”和“Ⅱ-3生命體征”；②建議“Ⅱ-5檢驗結果”改為“Ⅱ-5肝功能指標”；③建議“Ⅱ-6臨床表現(xiàn)”和“Ⅱ-7檢驗結果”改為“Ⅱ-6癥狀、Ⅱ-7血常規(guī)和Ⅱ-8膽紅素”。三級指標：①建議“Ⅲ-3引流液有溫熱感”改為“Ⅲ-3外露部分引流管有溫熱感”；②建議“Ⅲ-5術后血紅蛋白較術前下降20%”改為“Ⅲ-5術后血液血紅蛋白進行性下降”。③建議“Ⅲ-17引流液中膽紅素濃度為血漿正常膽紅素的3倍”序號改為“Ⅲ-22”，“Ⅲ-20白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高”改為“Ⅲ-19白細胞總數(shù)升高”和“Ⅲ-20中性粒細胞升高”，“Ⅲ-21膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高”改為“Ⅲ-21膽紅素升高”。經(jīng)會議討論決定采納上述修改建議。形成包括3個一級指標、8個二級指標和22個三級指標的風險評估指標。其中一級和二級指標權重采用一分制，三級指標采用百分制(表3)。

表3 肝切除術后三項重度并發(fā)癥風險評估指標

2.4.2 制定護理措施 召開專家會議，針對一級指標結合臨床護理常規(guī)提出護理措施；確定評估時間為手術當天及術后前三天，由責任護士每天評估一次。

3 討 論

3.1 構建肝切除術后重度并發(fā)癥風險評估指標具有臨床意義快速康復理念在指導患者術后活動中越來越重要，對肝切除術患者而言，因手術復雜、創(chuàng)傷性大、術后并發(fā)癥發(fā)生率高等，對護理人員術后評估提出更高要求。另外，由于肝臟切除術的手術方式、切除范圍、術中出血量等，導致目前對快速康復實施仍為困難。

3.2 肝切除術后重度并發(fā)癥風險評估指標具有科學性基于文獻分析、德爾菲專家咨詢等，構建包含3個一級指標、8個二級指標、22個三級指標并發(fā)癥風險評估指標。2輪咨詢問卷回收率均為100%，說明專家積極程度高；2輪專家權威程度分別為0.88、0.91，均>0.7，說明專家權威程度高；2輪專家咨詢Kendall’s W值與國內(nèi)參考標準0.4～0.5存在一定差距，可能與專家權威性較高意見難以協(xié)調(diào)有關。但從CV來分析專家協(xié)調(diào)程度，第2輪CV值為0.05～0.22，較第一輪0.05～0.24差別不大，說明專家意見趨于一致。

3.3 肝切除術后重度并發(fā)癥風險評估指標臨床應用便捷有文獻報道稱[7-8]，肝臟術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高達12.0%，包括肝功能衰竭、出血、膽漏等，一旦發(fā)生，均需外科、介入等進行有創(chuàng)處理。護士為臨床第一發(fā)現(xiàn)人，術后正確評估、及時有效地處置能夠為發(fā)生并發(fā)癥患者贏得搶救時間。肝切除術后三項重度并發(fā)癥都有相應的護理措施，不僅能夠幫助護士篩選出高危人群，且能夠提供處理措施，因此該風險評估指標臨床實施便捷。