我國衛(wèi)生資源配置公平性研究綜述

朱陽杰，唐 康，劉同同，王胤丞，張鷺鷺

(海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)教研室，上海 200433)

改革開放以來，中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展取得舉世公認(rèn)的成就，經(jīng)濟(jì)的巨大成就顯著提高我國衛(wèi)生資源的總量和質(zhì)量，但衛(wèi)生資源投入和配置不平衡的問題仍然存在[1]?，F(xiàn)今我國的主要矛盾是“人民日益增長的美好生活需要與不平衡不充分發(fā)展之間的矛盾”，衛(wèi)生領(lǐng)域也存在“人民日益增長的衛(wèi)生需求與衛(wèi)生資源供給不平衡不充分”的矛盾。衛(wèi)生資源的公平配置，有利于提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性，促進(jìn)全體居民的健康。為使有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大社會效益，我國學(xué)者圍繞衛(wèi)生資源配置公平性開展大量研究，本文將從衛(wèi)生資源配置公平性常用評價方法和我國衛(wèi)生資源配置公平性研究進(jìn)展兩方面進(jìn)行綜述。

1 衛(wèi)生資源配置公平性常用評價方法

1.1 洛倫茲曲線(Lorenz curve)和基尼系數(shù)(Gini-coefficient)洛倫茲曲線是由美國統(tǒng)計學(xué)家Max O. Lorenz于1905年首次提出，用于研究國民收入在國民之間的分配問題。在衛(wèi)生領(lǐng)域，洛倫茲曲線被用來評價衛(wèi)生資源配置的公平性[2]。橫軸代表研究區(qū)域人口(按衛(wèi)生資源遞增順序排列，即從資源最少的人開始，到資源最多的人結(jié)束)的累計百分比，縱軸代表研究區(qū)域衛(wèi)生資源的累計百分比(圖1)。如果衛(wèi)生資源在人群之間平均分配，那么洛倫茲曲線就是一條對角線。越是偏離對角線，表明衛(wèi)生資源配置的公平性越差。

圖1 洛倫茲曲線

基尼系數(shù)是在洛倫茲曲線基礎(chǔ)上計算得出的，是衡量不公平性程度的指標(biāo)，可用于不同人口規(guī)模的單位間直接比較。基尼系數(shù)和洛倫茲曲線只能評價總體公平性，無法分析配置差異的具體來源?；嵯禂?shù)取值范圍為0～1，小于0.3，表示處于公平狀態(tài)；0.3～0.4之間，表示相對公平狀態(tài)；大于0.4，表示警戒狀態(tài)；大于0.6，表示高度不公平狀態(tài)[3]。

1.2 泰爾指數(shù)(Theil index)泰爾指數(shù)最早由荷蘭經(jīng)濟(jì)學(xué)家H. Theil提出，該方法使用熵的概念來評估收入的不公平性和差異性。泰爾指數(shù)能將總體差異分解為組間差異和組內(nèi)差異，并衡量二者對總體差異的貢獻(xiàn)，但該方法忽略地理因素對公平性的影響。泰爾指數(shù)取值范圍為0～1，值越小，表示衛(wèi)生資源配置公平性越好，反之亦然[4]。

1.3 集中曲線(Concentrationcurve)和集中指數(shù)(Concentrationindex)集中曲線的Y軸表示衛(wèi)生資源累計百分比，X軸表示收入水平從低到高排列后的人口累計百分比，對角線為絕對公平線，越是偏離對角線，公平性越差[5]。集中指數(shù)是研究與社會經(jīng)濟(jì)因素相關(guān)的某一變量不公平性程度的指標(biāo)，它動態(tài)反映個體經(jīng)濟(jì)收入對該變量的影響。運用于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域時，能夠反映社會經(jīng)濟(jì)水平對衛(wèi)生資源配置公平性的影響，但該指標(biāo)僅計算收入相關(guān)的不平等，沒有考慮其他隨機(jī)變量和醫(yī)療服務(wù)提供本身的不公平性。集中指數(shù)取值范圍為-1～1，小于0，曲線位于絕對公平線上方，表示衛(wèi)生資源過多地配置在低收入群體；大于0，曲線位于絕對公平線下方，表示衛(wèi)生資源過多地配置在高收入群體；等于0，表示衛(wèi)生資源公平配置[6](圖2)。

圖2 集中曲線

1.4 集聚度(Agglomeration degree)衛(wèi)生資源集聚度(Health resource agglomeration degree)指某地區(qū)在占上一層級區(qū)域1%的地理面積上集聚的衛(wèi)生資源數(shù)量的比例。人口集聚度(Population agglomeration degree)指某地區(qū)在占上一層級區(qū)域1%的地理面積上集聚的人口數(shù)量的比例[7]。衛(wèi)生資源集聚度等于1，表示按地理分布，配置絕對公平；大于1，表示該地區(qū)公平性較好。衛(wèi)生資源聚集度與人口聚集度比值等于1，表示按人口分布，配置絕對公平，該地區(qū)衛(wèi)生資源滿足居民衛(wèi)生服務(wù)需求；大于1，表示該地區(qū)衛(wèi)生資源過剩；小于1，表示該地區(qū)衛(wèi)生資源不足。該方法的優(yōu)勢在于綜合考慮人口和地理因素對配置公平性的影響。

1.5 阿特金森指數(shù)(Atkinson index)該指數(shù)由英國經(jīng)濟(jì)學(xué)家Anthony Barnes Atkinson提出，主要用于評估收入的公平性，后逐漸應(yīng)用于衛(wèi)生資源配置的研究中[8]。取值范圍為0～1，值越小，公平性越高。阿特金森指數(shù)相比于基尼系數(shù)，敏感性更高[9]。但由于該方法的不平等厭惡參數(shù)ε取值具有較強(qiáng)的主觀性和變動性，目前運用阿特金森指數(shù)的研究不多[10]。

1.6 差別指數(shù)(Index of dissimilarity)該指數(shù)常用于表示某社會經(jīng)濟(jì)特征不同水平人群的健康公平程度，也可以用于評估某區(qū)域的相對衛(wèi)生資源量與對應(yīng)的人口或地理面積比例間的差異程度，從而衡量該地區(qū)衛(wèi)生資源配置的公平性[11]。差別指數(shù)取值范圍為0～1，值越小，表示公平性越高。

2 我國衛(wèi)生資源配置公平性研究進(jìn)展

衛(wèi)生資源的公平配置一直是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的研究熱點，我國學(xué)者主要圍繞配置區(qū)域、重點人群、特定疾病等方面開展研究。

2.1 針對配置區(qū)域研究者通常在省、市、縣三個層級對區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源配置公平性進(jìn)行評估。Sun Jian等人[12]采用基尼系數(shù)和集中指數(shù)對我國2011—2015年31個省級行政區(qū)衛(wèi)生資源配置和衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)我國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、人力資源配置公平性均呈逐年改善的趨勢。需要注意的是，該研究中基尼系數(shù)按人口分布小于0.2，處于配置公平狀態(tài)，按地理分布大于0.6，處于高度不公平狀態(tài)，說明衛(wèi)生資源在地理分布上的差異明顯大于按人口分布，這可能與我國衛(wèi)生資源的配置是以轄區(qū)內(nèi)人口而非地理面積為參考標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。張鷺鷺等人[13]利用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)對山東省某市衛(wèi)生人力和床位資源進(jìn)行評價，同樣發(fā)現(xiàn)人口公平性優(yōu)于地理公平性。Pan Jay等人運用基尼系數(shù)衡量我國2 043個縣級行政區(qū)醫(yī)療床位配置情況，發(fā)現(xiàn)相比于東部和中部地區(qū)，西部地區(qū)公平性最差。Cao Xiaolin等人[14]利用泰爾指數(shù)分析我國醫(yī)師配置公平性，發(fā)現(xiàn)總體差異主要來自城鄉(xiāng)差異。林晨蕾等人[15]同樣發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)差異對福建省護(hù)士和醫(yī)師配置的總體差異貢獻(xiàn)最大。

2.2 針對重點人群重點人群通常包括老年群體、孕產(chǎn)婦和兒童。曾靚等人[16]針對老年人口，采用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)對上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力配置及財政投入進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)總體較為公平，但人口公平和地理公平在地區(qū)之間和地區(qū)內(nèi)部仍存在不可忽視的差異。Huang Minyuan等人[17]利用基尼系數(shù)對湖南省婦幼保健資源配置公平性進(jìn)行評價，結(jié)果顯示人口公平性優(yōu)于地理公平性，并且萬元以上設(shè)備和助產(chǎn)士的配置公平性最差。曾文麒等人[18]使用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)對四川省兒科衛(wèi)生資源配置進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)資源配置呈“倒三角”，按人口分布處于警戒狀態(tài)，而按地理面積分布則處于絕對不公平狀態(tài)。

2.3 針對特定疾病學(xué)者根據(jù)人群所患疾病不同，分別對相應(yīng)衛(wèi)生資源配置公平性進(jìn)行分析。Yang Yong等人[19]利用泰爾指數(shù)對卒中患者醫(yī)療費用支出和衛(wèi)生服務(wù)利用公平性進(jìn)行評價，結(jié)果顯示參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險患者的公平性均優(yōu)于參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險患者，這可能是因為前者保障范圍更廣、報銷比例更高，不同地區(qū)的患者都可以選擇更全面的治療[20]。徐秋月等人[21]采用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)分析北京市精神衛(wèi)生服務(wù)資源配置，發(fā)現(xiàn)床位、醫(yī)師、護(hù)士配置公平性均較差，且地理維度公平性處于高度不公平狀態(tài)。Yan Ke等人[22]利用基尼系數(shù)和集中指數(shù)對我國2010—2014年急救醫(yī)療資源配置進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)按人口分布處于公平狀態(tài)，按地理分布處于警戒狀態(tài)，并有公平性逐漸下降的局勢，同時發(fā)現(xiàn)急救醫(yī)療資源的利用更傾向于富裕地區(qū)。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展使得我國衛(wèi)生資源總量顯著增加，配置公平性逐年改善，但地區(qū)和城鄉(xiāng)之間仍存在配置不均衡現(xiàn)象。隨著衛(wèi)生資源的公平配置越來越受到學(xué)者關(guān)注，相關(guān)研究取得較大進(jìn)展，評價方法也不斷豐富和完善，但仍存在一些不足。首先，部分研究結(jié)果缺乏縱向可比性，僅選取某個時間點評估不同區(qū)域公平性差異，無法分析公平性在時間縱向上的發(fā)展趨勢。其次，研究對象大多局限于床位、人力、設(shè)備等外生性衛(wèi)生資源，忽略對醫(yī)學(xué)科技、臨床學(xué)科、高級人力等內(nèi)生性衛(wèi)生資源的研究[23]。最后，部分研究評價方法單一，不能反映所有的配置差異問題。建議探索構(gòu)建包含多種評價方法的綜合指標(biāo)，減少單一方法產(chǎn)生的片面性，使評價結(jié)果更貼合實際，增強(qiáng)橫向和縱向兩個維度的可比性，并滿足二類衛(wèi)生資源評價需求。當(dāng)然，不能僅從評價方法上對衛(wèi)生資源配置的公平性進(jìn)行研究，還要認(rèn)識到衛(wèi)生資源的公益屬性，考慮公平性產(chǎn)生的社會經(jīng)濟(jì)價值以及其他因素對公平性的影響，全面、深入地對公平性進(jìn)行評價，促進(jìn)衛(wèi)生資源優(yōu)化配置，使民眾在“病有所醫(yī)”的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。