早期全程霧化吸入對預防異基因造血干細胞移植患者口腔黏膜炎的效果分析

羅艷蓉，魯桂華，范超帥

（海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，上海 200433）

異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤的有效方法之一，已被廣泛應用于臨床[1]。以大劑量化療或聯(lián)合全身放療為主的預處理方案常會導致口腔黏膜炎的發(fā)生?？谇火つぱ椎某Ｒ姲Y狀為局部疼痛、黏膜紅腫及不規(guī)則的深部潰瘍。美國梅奧醫(yī)學中心數(shù)據(jù)顯示，allo-HSCT患者并發(fā)口腔黏膜炎的比例高達86.5%，其中Ⅲ至Ⅳ度口腔潰瘍的發(fā)生率為79.7%[2]。2020年癌癥支持治療跨國協(xié)會（the Multina?tional Association of Supportive Care in Cancer，MASCC）及國際口腔腫瘤學會（the International Society for Oral Oncology，ISOO）聯(lián)合發(fā)布的指南指出，口腔黏膜炎可增加患者的腸外營養(yǎng)需求及止痛藥物用量，降低其治療耐受性，延長住院時間和相關(guān)費用，使患者的生存質(zhì)量明顯下降[3]。嚴重的口腔黏膜炎可繼發(fā)口腔感染，并導致全身感染風險增加，嚴重影響移植治療效果。目前，臨床一般使用3%～5%的碳酸氫鈉漱口液預防口腔黏膜炎[4]。另有報道顯示，霧化吸入對治療口腔黏膜炎也有一定效果[3]。氧氣霧化吸入可改善細胞乏氧狀態(tài)，為細胞代謝提供足夠的氧氣，且可抑制口腔內(nèi)厭氧菌的生長[5]。早期全程霧化吸入指患者開始化療當天即給予抑菌藥物霧化吸入，直至發(fā)生口腔黏膜炎，旨在通過提前干預以避免或減緩口腔黏膜炎的發(fā)生發(fā)展。本研究通過對照試驗探討早期全程霧化吸入對接受allo-HSCT的患者預防口腔黏膜炎的作用，以期為提升患者治療期生活質(zhì)量提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象選取2018年1月至2019年12月收治于海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院血液科層流病房，行allo-HSCT治療的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者作為研究對象。納入標準：①擬行allo-HSCT的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者；②allo-HSCT預處理方案為改良BUCY方案[即白消安3.2 mg/（kg·d）×3 d，靜脈滴注；環(huán)磷酰胺1.8 g/（m2·d）×2 d，靜脈滴注；阿糖胞苷4 g/（m2·d）×2 d，靜脈滴注；司莫司汀250 mg/（m2·d）×1 d，口服]；③移植前口腔黏膜完整，無感染及潰瘍；④未合并其他嚴重心、肝、腎疾病以及精神方面疾??；⑤配合度好，自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標準：①移植過程中因病情需要增加使用其他治療潰瘍的藥物者；②存在嚴重的維生素缺乏相關(guān)疾病者。研究符合我院醫(yī)學倫理管理委員會相關(guān)規(guī)定。共納入患者64例，包括急性淋巴細胞白血病30例、急性髓細胞白血病34例。按照入院時間進行分組，以2018年1—12月收治的32例患者作為對照組，以2019年1—12月收治的32例患者作為觀察組。兩組患者的年齡、性別、文化程度、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法自患者進入單人移植病房化療第1天開始，責任護士向其宣教口腔衛(wèi)生及相關(guān)護理知識，囑患者保持口腔衛(wèi)生，每天早晚使用軟毛牙刷刷牙，避免進食刺激性食物。兩組患者均接受常規(guī)口腔護理：進食后或睡前先用冷開水把口腔食物殘渣含漱干凈，再予3%～5%碳酸氫鈉含漱，每天至少4次。觀察組在此基礎(chǔ)上接受早期全程碳酸氫鈉霧化吸入。具體做法如下：①遵醫(yī)囑于患者化療當天給予霧化吸入；②霧化液采用滅菌注射用水10 mL+5%碳酸氫鈉注射液10 mL混勻；③指導患者取半坐臥位，使用口含式霧化器進行霧化吸入，調(diào)節(jié)氧流量為6～8 L/min；霧化吸入時，囑患者用口緩慢吸氣，讓霧滴充分接觸口腔黏膜。霧化吸入每天早晚各1次，每次15～20 min。指導患者霧化前30 min避免進食，以防霧化過程中引起嘔吐，密切觀察患者面色變化，如有不適及時調(diào)整霧化時間。

1.2.2 觀察指標及評價方法

1.2.2.1 口腔黏膜反應情況采用WHO口腔黏膜反應評價標準[6]評估患者口腔黏膜情況，具體分級情況如下。①0級：口腔黏膜完整無異常，患者無癥狀；②I級：口腔中出現(xiàn)1～2個小潰瘍，輕度紅腫疼痛，不影響進食；③II級：口腔出現(xiàn)1～2個大潰瘍或數(shù)個小潰瘍，且疼痛感覺加重，進半流質(zhì)食物；④III級：口腔出現(xiàn)2個以上大潰瘍，疼痛感覺明顯，進流質(zhì)飲食；⑤IV級：口腔出現(xiàn)2個以上大潰瘍或面積較大的融合性潰瘍，疼痛劇烈難忍，不能進食。

1.2.2.2 患者疼痛評分采用長海痛尺[7]對患者口腔疼痛情況進行評估。長海痛尺以0～10分的刻度形式體現(xiàn)疼痛評分，且針對評分有清晰的文字解釋。0分為無痛；1～2分為輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠；3～4分為中度疼痛，適度影響睡眠，需用止痛藥；5～6分為重度疼痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；7～8分為劇烈疼痛，較影響睡眠，伴有其他癥狀；9～10分為無法忍受的疼痛，嚴重影響睡眠伴有其他癥狀或被動體位。

1.2.3 資料收集方法allo-HSCT治療的化療期一般持續(xù)8 d，化療結(jié)束間歇1～2 d后，輸注造血干細胞，以輸細胞當天計為第0天。以此類推，移植術(shù)后0～3 d為移植初期，4～10 d為移植極期，11～20 d為移植恢復期?；熼_始后的30 d內(nèi)是移植患者口腔黏膜炎的高發(fā)期。在患者化療開始后30 d內(nèi)，研究者每日對患者的口腔黏膜反應及疼痛情況進行動態(tài)評估，記錄口腔黏膜炎的出現(xiàn)最高等級及最大疼痛程度，并遵醫(yī)囑給予相應藥物治療。

1.2.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者口腔黏膜炎發(fā)生時間比較由表2可見，觀察組口腔黏膜炎的總體發(fā)生率低于對照組（P=0.001），且發(fā)生時間較對照組有所延遲。

表2 兩組患者口腔黏膜炎發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.2 兩組患者口腔黏膜炎分級比較觀察組患者口腔黏膜炎的分級嚴重程度低于對照組（P=0.001），見表3。

表3 兩組患者口腔黏膜炎分級程度比較 [n（%）]

2.3 兩組患者口腔疼痛評分比較觀察組患者口腔黏膜炎疼痛程度輕于對照組（P＜0.001），見表4。

表4 兩組患者口腔黏膜炎疼痛程度比較 [n（%）]

3 討論

3.1 造血干細胞移植患者口腔黏膜炎的形成機制口腔黏膜炎的發(fā)病機制較為復雜，包括1個5階段模型，且活性氧、第二信使、促炎細胞因子、通路以及定植微生物的代謝產(chǎn)物等都被認為在擴大口腔黏膜組織損傷中起著重要作用[8]。放療及化療可直接損害患者的口腔黏膜上皮細胞，減弱黏膜組織基底層的前體細胞或阻礙新的細胞再生，使成熟的上皮細胞持續(xù)丟失致使黏膜剝脫，最終導致口腔黏膜炎的形成[9-10]?？谇粌?nèi)的真菌是人體正常菌群之一。糖皮質(zhì)激素的使用可使部分患者口腔的正常菌群受到抑制，致病菌及真菌異常繁殖，進而引起口腔潰瘍及感染[11]?？谇火つじ腥驹谘嚎瓢l(fā)病率高，病情重，大大降低了患者的生活質(zhì)量，增加了治療費用，嚴重者可危及生命，因此，預防口腔感染是血液科護理工作的重要內(nèi)容之一[12]。

3.2 早期霧化吸入對口腔黏膜炎的預防效果

3.2.1 早期霧化吸入可延遲口腔黏膜炎的發(fā)生結(jié)果顯示，兩組64例患者中，共有55例發(fā)生了不同程度的口腔黏膜炎，發(fā)生率為85.93%。這與國內(nèi)外相關(guān)研究報道結(jié)果一致[2,9,13-16]。且表2顯示，觀察組患者總的口腔黏膜炎發(fā)生率為71.88%，明顯低于對照組的100.00%（P＜0.05）。對照組首例口腔黏膜炎發(fā)生于化療期間；觀察組患者口腔黏膜炎的發(fā)生時間集中在移植極期（移植后4～10 d），較對照組有所延遲。本研究觀察組選用滅菌注射用水加5%碳酸氫鈉注射液霧化吸入。滅菌注射用水不含礦物質(zhì)和雜質(zhì)、無刺激性、具有濕潤作用，利于促進創(chuàng)面恢復[17]；碳酸氫鈉屬于堿性溶液，可以預防真菌感染，同時可破壞口腔細菌喜酸性的生長環(huán)境。氧氣霧化吸入療法操作簡單無創(chuàng)、治療時間短且患者易于接受，滅菌注射用水加5%碳酸氫鈉注射液通過氧氣霧化吸入器形成霧狀，直接作用于口腔黏膜，與黏膜表皮細胞充分接觸，具有給藥均勻、吸收快等特點，有助于預防口腔黏膜炎的發(fā)生。同時，由于氧氣霧化可以增加口腔局部氧濃度，改善組織缺氧狀態(tài)及細胞代謝，有利于抑制口腔黏膜感染中常見致病厭氧菌的生長，起到保護口腔黏膜的作用。造血干細胞移植患者在移植后4～10 d處于粒細胞缺乏期，白細胞明顯降低，抵抗力低下，極易發(fā)生口腔感染。因此，移植早期的護理干預尤為重要，可通過早期及時霧化吸入抑菌藥物，以降低患者口腔黏膜炎的發(fā)生率。

3.2.2 早期霧化吸入可減輕口腔黏膜炎的分級及疼痛程度表3可見，觀察組患者口腔黏膜炎多以0至Ⅰ級為主，而對照組患者以Ⅰ級與Ⅱ級為主，且Ⅲ至Ⅳ級比例達9.38%?？谇火つぱ椎陌l(fā)生可導致患者疼痛并對其移植過程產(chǎn)生影響。表4可見，觀察組患者的口腔黏膜炎疼痛程度明顯輕于對照組。其中，觀察組輕度疼痛患者占34.38%，中度疼痛者占3.12%，無重度及劇烈疼痛者；而對照組輕度疼痛者占62.5%，中度及重度疼痛者占34.38%。早期霧化吸入碳酸氫鈉溶液可產(chǎn)生消腫抗炎、預防細菌侵襲等作用，對口腔黏膜細胞產(chǎn)生一定保護，可在一定程度上預防口腔黏膜炎的發(fā)生發(fā)展。而口腔黏膜炎的預防和控制又可改善患者的口腔的舒適度、提高其治療耐受性，有利于縮短住院時間、節(jié)約醫(yī)療成本。

4 小結(jié)

接受allo-HSCT的患者于化療及移植治療早期全程應用碳酸氫鈉溶液霧化吸入，可明顯降低口腔黏膜炎的發(fā)生率及分級，減少患者的疼痛程度。該方法有利于減少患者痛苦、提高其治療耐受性，減少腸外營養(yǎng)需求，為移植的順利進行提供了保障。但霧化吸入時需注意及時調(diào)整速度及時間，避免吸入速度過快而導致患者產(chǎn)生胸悶、氣促、嘔吐等不適。后續(xù)有待擴大樣本量開展深入研究，以進一步驗證研究結(jié)果。