髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者直立不耐受的研究進(jìn)展

徐靖貽，施春香，張 云，陳 遷

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201203）

隨著人口老齡化日益嚴(yán)重，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率不斷升高，關(guān)節(jié)置換患者數(shù)量也隨之增加。對于行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后早期康復(fù)尤為重要[1]。加速康復(fù)外科相關(guān)指南[2]建議，關(guān)節(jié)置換術(shù)后當(dāng)天早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)肢體快速康復(fù)。但目前，無論國內(nèi)還是國外，髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的臨床實(shí)踐情況并不理想，術(shù)后早期康復(fù)的臨床推廣較為緩慢[3]。而術(shù)后直立不耐受可能是關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期活動(dòng)的主要障礙因素之一[4]。直立不耐受（orthostatic intoler?ance，OI）是指患者術(shù)后由坐位轉(zhuǎn)為站立位時(shí)，因重心變化引起血液重新分配到腹部和腿部，導(dǎo)致中心血容量和心排血量降低，進(jìn)而引起動(dòng)脈壓降低、腦血流和氧合減少，進(jìn)而出現(xiàn)直立不耐受，具體表現(xiàn)為患者術(shù)后下床站立或行走時(shí)出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、視力模糊、暈厥摔倒、假體脫位或骨折等癥狀[5]。術(shù)后患者常因OI終止早期活動(dòng)。Neuprez等[6]研究表明，術(shù)后早期下床活動(dòng)引起的OI及其相關(guān)癥狀，是導(dǎo)致患者院內(nèi)跌倒、住院時(shí)間延長的主要因素。行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者通常在手術(shù)當(dāng)天被要求進(jìn)行早期活動(dòng)，而OI的出現(xiàn)則會(huì)延遲患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，嚴(yán)重影響術(shù)后早期下床活動(dòng)的實(shí)施。目前，國內(nèi)有關(guān)OI的研究主要集中于心血管疾病患兒，對關(guān)節(jié)置換術(shù)后的相關(guān)研究較少。OI若持續(xù)得不到重視，則會(huì)影響患者術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加、患者滿意度下降等一系列問題[7]。本研究從OI的發(fā)生機(jī)制、影響因素、評(píng)估及干預(yù)等角度，綜述國內(nèi)外髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者OI的研究進(jìn)展，為促進(jìn)患者術(shù)后早期活動(dòng)提供參考。

1 髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后OI發(fā)生現(xiàn)狀及發(fā)病機(jī)制

1.1 髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后OI發(fā)生情況目前，對髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期活動(dòng)中OI發(fā)生情況的報(bào)道尚不一致。Park等[8]報(bào)道，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后OI的發(fā)生率為42%；與丹麥學(xué)者Bundguard-Nielsen等[9]研究結(jié)果一致。而Jans等[10]的研究顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者OI的發(fā)生率高達(dá)50%。Memtsoudis等[11]對350例髖/膝關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，76%的患者在術(shù)后早期活動(dòng)中出現(xiàn)OI。可見，髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后OI的發(fā)生較常見。

1.2 髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后OI的發(fā)病機(jī)制髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后OI的確切發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，但主要傾向于以下3個(gè)方面：①血漿去甲腎上腺素下降；②自主神經(jīng)功能紊亂；③體位性低血壓伴腦灌注減少。既往研究[12]發(fā)現(xiàn)，血漿去甲腎上腺素反應(yīng)下降是導(dǎo)致患者出現(xiàn)OI的可能因素，表明術(shù)后OI可能與患者術(shù)后低血容量有關(guān)。Jans等[13]研究表明，自主神經(jīng)功能紊亂也會(huì)對術(shù)后OI產(chǎn)生影響。主要由于患者術(shù)后自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙引起壓力感受器反射減弱以及血管升壓反應(yīng)下降，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)OI。此外，Mustafa等[14]研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后體位性低血壓伴腦灌注減少也會(huì)對OI的發(fā)生產(chǎn)生影響。其原因在于，患者術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)，體位改變可導(dǎo)致血管升壓反應(yīng)下降，進(jìn)而引起腦血流灌注不足。其他潛在機(jī)制，如急性術(shù)后貧血導(dǎo)致的頭暈或疼痛引起的迷走神經(jīng)反射也可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后OI，但尚缺乏更多確切證據(jù)。

2 術(shù)后OI的影響因素

2.1 患者相關(guān)因素

2.1.1 性別性別是影響術(shù)后OI的因素之一，且女性是OI的高危人群。相較于男性，女性交感神經(jīng)興奮性升高不明顯，且相對延遲，因此更易出現(xiàn)OI[15]。已有研究結(jié)果顯示，女性是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生OI的獨(dú)立影響因素（OR值為3.11，95%CI為1.01～9.57）[16]。

2.1.2 年齡年齡也是術(shù)后OI的影響因素之一[17]?？赡茉蛟谟冢夏昊颊呤顷P(guān)節(jié)置換術(shù)的主要患者群體，其身體質(zhì)量相對較差、術(shù)后康復(fù)較慢，早期下床活動(dòng)時(shí)更易出現(xiàn)OI。此外也有研究[18]顯示，年齡是腹腔鏡術(shù)后OI的主要危險(xiǎn)因素之一。目前，關(guān)于年齡對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后OI影響的研究較少，有待后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。

2.2 護(hù)理相關(guān)因素圍手術(shù)期護(hù)理對患者的術(shù)后早期活動(dòng)有著重要影響。如護(hù)士術(shù)前未對患者實(shí)施OI相關(guān)宣教，且術(shù)后早期未及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉等，均可能影響患者術(shù)后早期活動(dòng)的落實(shí)[19]。此外，護(hù)理人員對術(shù)后OI的認(rèn)知程度及實(shí)施態(tài)度對OI的預(yù)防和干預(yù)也起到至關(guān)重要的作用。但目前國內(nèi)外針對髖/膝關(guān)節(jié)術(shù)后OI護(hù)理方面的研究甚少，有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

2.3 手術(shù)類型相關(guān)因素手術(shù)類型對術(shù)后OI的發(fā)生有著重要影響。一般情況下，相對較小的手術(shù)后，患者早期下床活動(dòng)時(shí)不會(huì)出現(xiàn)OI；但一些大型手術(shù)后早期活動(dòng)中OI較為常見。有研究顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[4]及前列腺切除術(shù)[15]后6 h內(nèi)患者下床活動(dòng)時(shí)OI的發(fā)生率較高，但乳房切除術(shù)[8]后患者很少出現(xiàn)OI。

2.4 術(shù)后相關(guān)因素

2.4.1 鎮(zhèn)痛方式患者術(shù)后早期活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)疼痛與OI相互影響。有研究[20]顯示，OI患者活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛更加明顯。同時(shí)，伴有焦慮或恐懼時(shí)也會(huì)加劇患者的關(guān)節(jié)疼痛，進(jìn)而加重其OI。另外，不同鎮(zhèn)痛方式對OI也存在一定影響。Jans等[21]學(xué)者對26例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后接受阿片類藥物鎮(zhèn)痛方案患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 h和24 h時(shí)分別有11例(42.3%)和5例(19.2%)患者出現(xiàn)OI。另有研究[22]發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者常規(guī)服用加巴噴丁后也會(huì)出現(xiàn)OI。同時(shí)Paul等[23]的研究表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者服用加巴噴丁的鎮(zhèn)痛效果并不明顯，且出現(xiàn)頭暈和視覺障礙的比例更高。分析其原因，可能是由于使用加巴噴丁后，患者可能出現(xiàn)眩暈等不良反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致OI。但一般情況下，加巴噴丁的臨床鎮(zhèn)痛給藥劑量較小，暫未發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。Lunn等[24]對175例使用芬太尼進(jìn)行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的胃切除術(shù)后患者的研究顯示，芬太尼使用劑量與術(shù)后OI呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系。

2.4.2 術(shù)后炎癥反應(yīng)術(shù)后炎癥反應(yīng)也是導(dǎo)致術(shù)后OI發(fā)生的一個(gè)重要因素。Chen等[25]研究表明，患者術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)，炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致副交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，進(jìn)而可引起OI?？梢姡g(shù)后炎癥控制對預(yù)防OI的發(fā)生有重要作用。

2.4.3 直立性低血壓直立性低血壓（ORTHOSTAT?ICHYPOTENSION，OH）是指患者坐位或站立時(shí)收縮壓下降＞20 mmHg或舒張壓下降＞10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[26]。有研究[27]發(fā)現(xiàn)，OH是術(shù)后OI的危險(xiǎn)因素，且血壓越低，OI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。究其原因，可能由于行髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者以老年人為主，且多數(shù)合并有高血壓等慢性疾病，而長期服用抗高血壓藥物會(huì)增加患者術(shù)后OI的風(fēng)險(xiǎn)[28]。這也提示護(hù)理人員需認(rèn)真評(píng)估和記錄患者的血壓水平，并準(zhǔn)確掌握抗高血壓藥物的相關(guān)知識(shí)及相互作用，以更好地對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)及術(shù)后早期康復(fù)指導(dǎo)。

2.4.4 麻醉相關(guān)因素不同麻醉類型對髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后OI的影響有所不同[29]。Lindberg-Larsen等[30]調(diào)查了59例接受脊髓麻醉的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，結(jié)果顯示，患者術(shù)后6 h內(nèi)OI發(fā)生率為43%，術(shù)后24 h時(shí)有17%的患者出現(xiàn)OI。Harsten等[31]比較了全身靜脈麻醉與脊髓麻醉對行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期恢復(fù)的影響。結(jié)果表明，與脊髓麻醉組相比，全身靜脈麻醉組患者住院時(shí)間更短，更少出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等癥狀。另有研究認(rèn)為，盡管髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下床活動(dòng)時(shí)腿部已無明顯的肌肉麻痹感，但并不能排除殘留麻醉藥物的血管舒縮作用對患者術(shù)后早期活動(dòng)的影響[32]。

3 髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后OI的評(píng)估

3.1 OI癥狀檢查表Skarin等[16]結(jié)合已明確的OI癥狀等設(shè)計(jì)編制了OI癥狀檢查表，并用于綜合評(píng)估患者術(shù)后首次功能鍛煉前是否存在OI風(fēng)險(xiǎn)。所有患者根據(jù)快速康復(fù)外科指南[2]進(jìn)行早期下床活動(dòng)，活動(dòng)過程包括：由仰臥位坐起到床邊，腳放在地板上保持3 min；再使用助行器床邊站立3 min；然后借助助行器行走，最后回到床上休息。如果在活動(dòng)過程中出現(xiàn)任何嚴(yán)重的OI癥狀（須終止活動(dòng)）或收縮壓較仰臥位時(shí)下降超過30 mmHg，則判斷為OI。該評(píng)估工具在識(shí)別OI患者方面更為突出，且表明潛在生理差異、心理因素等會(huì)可能對術(shù)后OI產(chǎn)生影響。

3.2 直立分級(jí)量表（Orthostatic Grading Scale，OGS）該量表由梅奧醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)病學(xué)系自主神經(jīng)疾病中心聯(lián)合多單位開發(fā)，包括直立癥狀發(fā)生的頻率、嚴(yán)重程度、誘發(fā)情景、站立時(shí)間及對日常活動(dòng)的影響5個(gè)方面，可用于OI的簡要篩查[33]。OGS每項(xiàng)評(píng)分范圍1～5分，最高分25分，根據(jù)總分將OI癥狀分為3類：＜4分為輕度，4～9分為中度，＞9分為嚴(yán)重。研究報(bào)道，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.91[34]。由于OGS對OI癥狀進(jìn)行了分級(jí)，對于臨床針對不同等級(jí)患者實(shí)施相應(yīng)干預(yù)提供了有效指導(dǎo)。

4 髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后OI的干預(yù)

4.1 減輕疼痛在早期活動(dòng)前優(yōu)化疼痛控制是維持和改善髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能、預(yù)防術(shù)后OI的關(guān)鍵。具體鎮(zhèn)痛策略：建議使用阿片類藥物，以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)，同時(shí)重點(diǎn)觀察阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)(如睡眠質(zhì)量受損、惡心、便秘、頭暈、呼吸暫停等)[34]。目前臨床最常用的鎮(zhèn)痛藥物是羥考酮，其次是嗎啡和曲馬朵，還有超過2/3的患者通過自控鎮(zhèn)痛泵（patient-con?trolled analgesia，PCA）靜脈注射阿片類藥物[34]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，大劑量糖皮質(zhì)激素的使用可減輕患者術(shù)后疼痛及炎癥反應(yīng)[35]。此外，術(shù)前早期識(shí)別有可能存在術(shù)后高強(qiáng)度疼痛風(fēng)險(xiǎn)的患者，并及時(shí)給予針對性鎮(zhèn)痛方案，可減少患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛，降低OI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 穩(wěn)定血壓鹽酸米多君作為一種口服腎上腺素受體激動(dòng)劑，可通過收縮血管改善血壓水平以降低術(shù)后OI的發(fā)生率[36]。有研究[37]發(fā)現(xiàn)，10 mg鹽酸米多君在用藥2 h后可有效提高血管收縮反應(yīng)，術(shù)后OI發(fā)生率也會(huì)隨之下降，故建議患者下床活動(dòng)前2 h服用。另研究[38]顯示，使用鹽酸米多君存在尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)，尤其指出腎功能不全患者需謹(jǐn)慎使用。目前，國內(nèi)外學(xué)者對于自主神經(jīng)障礙引起的OH尚無理想的推薦藥物。一項(xiàng)專家共識(shí)[39]推薦使用非藥物療法作為OH的首選治療方法，包括每天至少飲水2 L、調(diào)整食鹽的攝入量、進(jìn)行體位管理等。

4.3 提高血容量髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前應(yīng)給予患者充分補(bǔ)液，防止因術(shù)前補(bǔ)液不足、術(shù)中失血等原因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)循環(huán)血容量降低，而增加其術(shù)后OI的風(fēng)險(xiǎn)[40]。有研究認(rèn)為，由于低血容量導(dǎo)致的術(shù)后OI可采用“個(gè)體化目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療(goal directed-fluid therapy，GDFT)”，以增強(qiáng)重要器官的血流量和氧輸送，減少OI的發(fā)生[41]。但Bundgaard-Nielsen等[42]對關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行GDFT的研究結(jié)果顯示，該療法對降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后OI的效果并不明顯。另有文獻(xiàn)[43]報(bào)道，標(biāo)準(zhǔn)的腿部加壓繃帶可以減少患者術(shù)后頭暈等OI癥狀，并建議給予OI高危患者腿部加壓繃帶。

4.4 床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)可改善下肢肌力，增強(qiáng)肌肉泵的擠壓作用，促進(jìn)靜脈血液回流，改善神經(jīng)、血管的調(diào)節(jié)功能，提高患者對體位改變的耐受能力，從而減少OI的發(fā)生。對于能夠耐受床上運(yùn)動(dòng)練習(xí)的患者，可指導(dǎo)其取臥位或坐位進(jìn)行下肢活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間10～15 min，強(qiáng)度以患者不疲勞為宜；鍛煉過程中隨時(shí)詢問其感受，保證患者安全以及措施有效。另外，結(jié)合穴位按摩等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)提高下肢血液循環(huán)、促使患者早期下床活動(dòng)[44]，也是髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防OI的有效干預(yù)方法之一。

5 目前研究的不足與展望

早期下床活動(dòng)是術(shù)后快速康復(fù)理念的關(guān)鍵，但OI的發(fā)生及防治尚未被充分重視。目前，國內(nèi)尚缺乏具有臨床循證依據(jù)的高質(zhì)量的髖//膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后OI評(píng)估、預(yù)防及護(hù)理干預(yù)方案。國外關(guān)節(jié)相關(guān)研究雖起步更早，但仍存在一定不足。后續(xù)研究，一方面，可通過循證的方法結(jié)合國內(nèi)臨床護(hù)理實(shí)際，研制適合我國臨床使用的OI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，加強(qiáng)髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后OI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)而降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，通過對OI護(hù)理干預(yù)研究的證據(jù)總結(jié)分析，探討適宜在院內(nèi)開展、形式多樣、簡單易行、患者依從性高的干預(yù)策略，以及有效的評(píng)價(jià)方法，以降低術(shù)后早期活動(dòng)中OI的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程。