2021年美國輸液護理學會《輸液治療實踐標準》
——血管通路裝置并發(fā)癥的解讀

顧婕，錢火紅，黃建業(yè)，李冬梅，陸小英，曹潔

(1.海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院 泌尿外科，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院 護理部)

隨著靜脈治療的廣泛應用，血管通路裝置(vascular access device，VAD)導致的靜脈炎、導管相關血流感染、皮膚損傷等并發(fā)癥愈發(fā)凸顯[1-3]。如何密切觀察并防控VAD并發(fā)癥是靜療?？谱o士關注的重點內容。美國輸液護理學會(Infusion Nurses Society，INS)是輸液治療領域的全球權威機構，致力于發(fā)展及傳播輸液治療標準化操作，自1980年開始更新《輸液治療實踐標準》，現已更新至2021年第8版[4]。本文就此實踐標準中的VAD并發(fā)癥這一章節(jié)進行解讀，主要從臨床表現、影響因素以及干預措施3個方面來對靜脈炎、導管相關性皮膚損傷、導管相關性深靜脈血栓等10項并發(fā)癥進行解讀。對照2016年第7版的實踐標準[5]，2021年第8版增加了中心血管通路裝置(central vascular access device，CVAD)相關性皮膚損傷(CVAD-associated Skin Impairment，CASI)，將中心靜脈置管相關性靜脈血栓重新定義為導管相關性深靜脈血栓(catheter-associated deep vein thrombosis，CA-DVT)，在導管相關的血流感染(catheter-associated bloodstream infection，CABSI)預防方面新增了無接觸式無菌技術(aseptic non touch technique，ANTT)，本文詳細闡述如下。

1 靜脈炎

1.1 臨床表現 包括穿刺處的疼痛、腫脹、化膿以及可觸及的靜脈條索等。

1.2 影響因素 包括感染、免疫缺陷、糖尿病、下肢置管(嬰兒除外)、高齡等。

1.3 干預措施 目前靜療護士主要使用靜脈炎量表和視覺輸液性靜脈炎量表來評估其嚴重程度，并綜合患者的血管通路類別、藥物、輸注速度以及濃度這4個方面的輸液治療需求來決定是否移除VAD。還可考慮采取熱敷、抬高患肢、使用鎮(zhèn)痛藥與抗炎藥等綜合干預措施。

2 導管相關性皮膚損傷(CASI)

2.1 臨床表現 包括接觸性皮炎、剝離、撕裂、張力性水泡、滲液以及穿刺點感染。

2.2 影響因素 包括消毒劑過敏、敷料過敏以及敷料使用方法不當?？舍槍π圆扇∏氨壅苽冗^敏的測試，若存在消毒劑過敏，則采用低濃度消毒劑或生理鹽水替代。同時也應預防頻繁更換、張力大、粘合劑的過度使用以及錯誤的揭除方法等因素。

2.3 干預措施 (1)定期評估，警惕皮損表現:詢問患者有無皮膚消毒劑、皮膚保護劑、貼膜等既往過敏史。鑒于臨床上還沒有統(tǒng)一的評估工具，建議在排除滲透、滲出、血栓性靜脈炎和其他部位引起的皮膚癥狀(如濕疹、膿皰病、蜂窩組織炎、紅斑或藥疹)后，采用皮膚顏色、質地和外觀完整性來評估CASI，評估后應定期監(jiān)測。(2)皮膚再生和穿刺點保護:首先應避免在皮損處穿刺，當因需要增強粘附力而采用液體粘合劑固定導管的患者，使用粘合劑前應使用皮膚保護劑。每次更換敷料前，應去除醫(yī)用粘合劑以減少揭除時的不適感和CASI，并使用無菌不含酒精的皮膚保護劑。新生兒和早產兒的皮膚嬌嫩且容易過敏，所以推薦應用含硅酮的皮膚保護劑[6-7]。對于過敏者，建議采用低敏無菌敷料來促進傷口愈合并保護穿刺點。對已存在的CASI，更換時更應注意皮膚的保護，避免使用半透膜敷料和醫(yī)用膠帶。如果穿刺點離皮膚損傷較遠，應在皮損處使用吸水性敷料并在穿刺點使用透明敷貼。該實踐標準在附錄中特地將CASI的評估和干預單列出來，給靜療?？谱o士以清晰指導，見圖1。

圖1 皮膚損傷的評估干預流程圖

3 導管相關性深靜脈血栓(CA-DVT)

3.1 臨床表現 靜脈血流受阻后往往沒有明顯癥狀，但穿刺部位會出現疼痛、水腫、紅疹以及四肢周圍靜脈充血?；颊呔邆湟韵?項癥狀以上即可確診：靜脈不可壓癟、異常靜脈彩超形態(tài)以及靜脈灌注缺損。

3.2 影響因素 包括高齡、惡性腫瘤、糖尿病、肥胖、化療、易栓癥(C蛋白/S蛋白缺乏)、血栓史、炎性腸病、心力衰竭、鐮狀細胞病、尿毒癥、孕婦、高血糖患兒以及同側肢體PICC多次置入者等。

3.3 干預措施 (1)評估風險:目前臨床上采用密歇根 PICC-DVT 風險評分法來識別PICC相關的CA-DVT，研究顯示[8]，單腔、小直徑比雙腔、大直徑的PICC導管CA-DVT風險小。在非PICC的中心血管通路裝置(central vascular access device，CVAD)的CA-DVT風險方面，鎖骨下置管的風險比頸內靜脈或股靜脈低[9]。在中長導管方面，CA-DVT平均發(fā)生時間為8.84～10 d，雙腔和粗導管風險更高[10-11]。(2)預防措施:置管前靜療護士應測量導管與血管的比例，確保導管/血管直徑比≤45%。置管時應確保導管的頭端在上腔靜脈中下1/3或上腔靜脈與心房交界處，避免置入過淺(如頭端位于上腔靜脈中上1/3)，而導致的CA-DVT發(fā)生率高。置管后，患者可連續(xù)3周每天進行3～6次手部抓握。目前在預防性抗凝方面尚未形成共識，有研究[12]顯示,炎癥性腸病的兒科患者采用依諾肝素預防性抗凝，血栓發(fā)生率下降并且出血風險未增加。(3)處置方式:當患者需要輸液時，如果導管在位且能正常使用，即使存在CA-DVT也不要輕易拔除。研究[13]顯示，導管拔除后在新的穿刺點置管的 CA-DVT發(fā)生率較高。導管不能正常使用的患者應采取溶栓治療，目前臨床上常用的方法是靜推尿激酶或阿替普酶并至少保留30 min。尿激酶是第一代溶栓藥物，國外目前多使用第2代常用溶栓藥物阿替普酶，其溶栓效力更強、速度更快、不良反應發(fā)生率更低，但由于費用高、推廣程度低等原因，國內目前尚少見阿替普酶用于PICC導管溶栓。CA-DVT的患者拔管后需使用抗凝藥至少3個月。對于患有腫瘤和CA-DVT的患者，推薦使用低分子肝素；非腫瘤患者推薦達比加群酯、利伐沙班、阿比沙班、華法林等。

4 浸潤/外滲

4.1 臨床表現 VAD附近區(qū)域皮膚有腫脹、疼痛、皮膚顏色變白或發(fā)紅。

4.2 影響因素 包括感染、精神狀況或認知改變(例如神經系統(tǒng)疾病、意識不清、服用鎮(zhèn)靜劑)、與年齡有關的血管系統(tǒng)疾病、多次靜脈穿刺史、肥胖、導管的大小及放置位置。

4.3 干預措施 (1)定期評估:采用統(tǒng)一的成人或兒童的專用評估工具去評估浸潤或外滲。評估完畢后，建立基線評估檔案并定期監(jiān)測皮膚局部外觀變化，同時應注意觀察皮膚的完整性、疼痛程度、感覺和四肢的運動功能。(2)預防措施:醫(yī)療機構應制訂刺激性藥物和細胞毒性藥物這兩類別的使用方法共識。靜療護士在置管前應選擇最合適的VAD和穿刺部位。當患者存在風險因素時，護士應告知患者和陪護人員注意輸液風險，增加監(jiān)測頻率并考慮更換其他更安全的血管通路。患者輸注完畢后，護士應繼續(xù)觀察浸潤/外滲的體征和癥狀。一旦發(fā)現浸潤或外滲，應立即停止輸液并正確處置。在事件發(fā)生后嚴密監(jiān)測患者損害的進展，有異常應立即報告。

5 神經損傷

5.1 臨床表現 在置管過程中穿刺處有燒灼感、麻木感以及放射觸電樣疼痛、瞳孔收縮和上眼瞼下垂，嚴重時出現呼吸困難、窒息。

5.2 影響因素 某些特定的靜脈或動脈穿刺位置可能會增加神經損傷的風險，具體見表1。

表1 神經損傷的影響因素

5.3 干預措施 置管前應詢問患者抗凝藥物服用史，從而減少血腫壓迫所致神經損傷的風險。對于復雜的外周靜脈置管和CVAD置管可采用超聲引導設備，外周動靜脈穿刺角度應小于30°，淺靜脈及高齡患者穿刺角度應在5°～15°。抽血時首選位于皮膚表淺的肘正中靜脈或頭靜脈，不容易損傷神經；最后選擇接近正中神經和臂動脈的貴要或正中靜脈。為了防止橈淺神經損傷，應避免穿刺前臂頭靜脈的1/4。此外，護士采血時應貼敷料固定后再接入真空采血管，避免接入或拔除采血管時的針尖移動。

6 堵管

6.1 臨床表現 包括無法回抽血液或血液回流緩慢、無法沖洗管腔或有阻力、無法注入液體、輸液泵經常阻塞警報。

6.2 影響因素 包括藥物之間存在配伍禁忌、錯誤的沖管和封管流程、輸注營養(yǎng)混合物(total nutrient admixture，TNA)以及藥液中有沉淀物。

6.3 干預措施 采用正確的沖封管流程，避免使用存在配伍禁忌的藥液混合物。此外，在輸注TNA時應注意脂質殘留導致導管堵塞的風險。堵管后，護士首先查看患者用藥記錄并咨詢藥劑師藥物性質與配伍要求，然后用X線或造影排除導管尖端位置不佳，明確堵管原因后轉診至介入放射科并使用圈套器、消融等方法去除纖維蛋白，必要時邀請多學科團隊一起研究以排除CA-DVT。上述措施無效后，應移除導管并制定替代的血管通路計劃。CVAD堵塞及雙腔導管有一側腔堵塞，均需及時處理。

7 導管相關的血流感染(CABSI)

7.1 臨床表現 包括VAD的穿刺處出現紅斑、水腫、疼痛、滲液、皮膚破裂以及患者體溫升高。

7.2 影響因素 包括溶液污染、皮膚消毒不徹底、未經消毒的手與導管或穿刺點周圍皮膚頻繁接觸、患者自身免疫力低下。

7.3 干預措施 (1)預防措施:預防導管相關的血流感染的關鍵在于無接觸式無菌技術，無接觸式無菌技術分為標準型非接觸式無菌技術和手術型非接觸式無菌技術，該理念為首次提出，核心概念包括關鍵部位和關鍵部件。建議靜療?？谱o士使用手術-ANTT置管，通過關鍵無菌區(qū)域來整體保護關鍵部位;建議使用標準-ANTT沖封管，通過一般無菌區(qū)域或微小關鍵無菌區(qū)來單獨保護關鍵部件。詳見表2。(2)處置方式:當患者除體溫升高外，無其他與導管相關感染的確鑿證據時，避免僅因懷疑感染而移除功能正常的CVAD，如果病情惡化或膿毒血癥持續(xù)存在或復發(fā)，應移除CVAD。當患者存在使用其他血管通路的禁忌或出血傾向時，應評估CVAD再次置入的風險并考慮原位更換抗菌導管。當懷疑患者有CABSI時，應分別從導管和外周靜脈中取血標本培養(yǎng)以明確診斷CR-BSI，診斷標準包括：陽性半定量(>15 CFUs)或定量(≥103 CFUs)分離出相同微生物、同時定量血液培養(yǎng)，CVAD尖端與外周血CFUs比率≥3∶1、CVAD培養(yǎng)物和外周培養(yǎng)物之間的陽性時間相差不超過2 h。采血后即可開始經驗性抗生素治療，并根據血培養(yǎng)及藥敏結果調整治療方案。

表2 ANTT的臨床實踐框架

8 導管損傷

8.1 臨床表現 包括回抽有阻力、置管部位的局部疼痛及腫脹、液體滲漏、呼吸窘迫等。

8.2 影響因素 包括置管時針或手術刀意外刺穿了導管、縫合導管固定裝置過緊、將CVAD放置在容易出現夾閉綜合癥的鎖骨下靜脈位置。

8.3 干預措施 護士及時處理導管損傷，減少導管斷裂的風險。修理導管時，應使用導管專用的修理套件，若無可及的修理套件或修復失敗，則考慮拔除或更換導管。修理后定期評估完整性和潛在問題。拔除導管后，護士檢查導管尖端及導管長度，確保導管完整性。如果發(fā)現或懷疑有損壞，則需進一步檢查導管殘留情況。

9 空氣栓塞

9.1 臨床表現 包括突然發(fā)作的喘息、持續(xù)咳嗽、呼吸困難以及面部麻木或癱瘓，還可能出現與原發(fā)病無關的胸痛、低血壓、快速性心律失常、精神改變以及言語改變的癥狀。

9.2 影響因素 包括患者自行斷開或重新連接與導管相連的連接器、護士輸液前未排氣、更換無針連接器之前未夾閉輸液裝置。

9.3 預防措施 護士應告知患者和陪護切忌擅自斷開接頭與輸液裝置，避免在導管附近使用銳器。推薦使用帶有空氣過濾器的輸液裝置。

10 導管異位

10.1 臨床表現 包括回抽無回血、無法沖管、心律失常、血壓和心率的變化、置管或留置期間胸背部的疼痛、頸部或肩部水腫。

10.2 影響因素 置管時的異位為原發(fā)性異位，留置期間的為繼發(fā)性異位。原發(fā)性異位的影響因素主要包括導管長度和插入深度不足、患者體位從仰臥到直立的改變、先天性靜脈畸形；繼發(fā)性異位與胸腔內壓的變化(如咳嗽、嘔吐)、原始尖端位于上腔靜脈高位、深靜脈血栓形成、心衰、頸部或手臂運動以及正壓通氣有關。

10.3 干預措施 護士使用尖端定位技術來增強對原發(fā)性異位的認識，在置管時和留置期間將正常的血管解剖和CVAD尖端在胸部、腹部和頸部的異常位置相關聯(lián)。置管時可借助實時超聲來減少誤入動脈的風險及排除頸靜脈異位風險。置管后可通過診斷資料，主要包括胸片、熒光檢查、超聲心動圖、CT掃描或磁共振成像，并結合臨床癥狀體征以及導管功能來診斷CVAD異位。此外，護士應定期監(jiān)測和測量外露CVAD長度并與置管時記錄的相比較，從而來判斷CVAD是否異位。對于處于生長發(fā)育期的嬰兒或孩童需定期監(jiān)測尖端的位置，避免發(fā)生尖端的異位。因為當CVAD長時間留在體內時，孩童的生長發(fā)育會導致尖端未處于最佳位置。若確定發(fā)生異位后，應在尖端位置調整正確后使用導管。