概念映射的結(jié)構(gòu)化過程解析及其在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用

田雨同，張艷，程青云，許冰，李曉華，鹿藝馨，高夢(mèng)珂，高月

(鄭州大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001)

概念映射(concept mapping,CM)是一種多元主體參與的混合性研究方法，結(jié)合了頭腦風(fēng)暴、排序、解釋等定性及多維尺度、層級(jí)聚類等定量設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)了群體活動(dòng)與多元統(tǒng)計(jì)相結(jié)合，用于幫助多元參與主體針對(duì)某一感興趣主題或問題清晰地陳述其想法，并以概念圖形式直觀地表達(dá)所行成的共識(shí)結(jié)果[1]。概念映射交織了定性和定量的方法，能增強(qiáng)研究的整體強(qiáng)度，與德爾菲法相比，概念映射只包含一輪數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化，參與者彼此獨(dú)立且匿名工作，限制了群體思維或同伴壓力的影響，并可融合不同專業(yè)領(lǐng)域參與者的意見，且相較于個(gè)別和焦點(diǎn)小組訪談，概念映射不依賴預(yù)先設(shè)定的分類模式，參與者在分組排序時(shí)對(duì)文本進(jìn)行編碼，基于多元統(tǒng)計(jì)分析匯總和產(chǎn)生編碼共識(shí)[2-3]。目前，國(guó)外已廣泛應(yīng)用概念映射探討醫(yī)療保健中的各種復(fù)雜問題，其突出特點(diǎn)是形成一個(gè)可視化、直觀化的概念框架，用以指導(dǎo)研究規(guī)劃、設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)價(jià)[4-5]。而國(guó)內(nèi)現(xiàn)有報(bào)道多聚焦于概念圖在護(hù)理教育領(lǐng)域的應(yīng)用，將其視為教學(xué)工具用于促進(jìn)知識(shí)掌握、評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果[6]，但未對(duì)其形成過程進(jìn)行詳細(xì)描繪。因此，本文詳細(xì)闡述了概念映射的發(fā)展、內(nèi)涵及結(jié)構(gòu)化過程，并從理論框架構(gòu)建、研究項(xiàng)目規(guī)劃、測(cè)評(píng)工具開發(fā)等三個(gè)研究領(lǐng)域綜述其應(yīng)用現(xiàn)狀，為理解和實(shí)踐概念映射提供參考。

1 概念映射的發(fā)展及內(nèi)涵

1984年，Novak和Gowin專門開發(fā)了概念映射，以挖掘?qū)W習(xí)者的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，并將學(xué)習(xí)者已知的內(nèi)容外化。1986年，Trochim和Linton提出將概念映射作為一種概念化方法，幫助團(tuán)體開發(fā)概念框架以指導(dǎo)研究評(píng)估、規(guī)劃，并簡(jiǎn)要介紹了生成概念域、構(gòu)建概念域和表示結(jié)構(gòu)化域三個(gè)階段[7]。1989年，Trochim進(jìn)一步擴(kuò)展了概念映射的結(jié)構(gòu)化過程，形成了包含準(zhǔn)備、生成語句、結(jié)構(gòu)化語句、表示語句、解釋概念圖和應(yīng)用概念圖六個(gè)階段在內(nèi)的概念化框架[8]。概念化是指以某種客觀形式進(jìn)行思想、想法或預(yù)感的表達(dá)，如在研究計(jì)劃過程中，旨在概念化主要目標(biāo)、需求、資源及其它構(gòu)成要素，評(píng)估階段則期待概念化研究指標(biāo)、樣本量、干預(yù)措施和結(jié)果[9]。概念映射本質(zhì)上是多元主體組成、參與和開展研究的一種方法，旨在整合來自不同專業(yè)領(lǐng)域的知識(shí)、想法，基于復(fù)雜和嚴(yán)格的多元數(shù)據(jù)分析以構(gòu)建概念圖，直觀的描繪群體的綜合思維，以指導(dǎo)研究規(guī)劃、方案擬定及評(píng)價(jià)，故又稱之為群體概念映射(group concept mapping,GCM)[1]。概念映射具有以下特點(diǎn)：(1)不預(yù)先設(shè)定研究假設(shè)或采用結(jié)構(gòu)化的工具界定研究問題，由參與者自身決定研究邊界；(2)將創(chuàng)造性、開放性、發(fā)散性的頭腦風(fēng)暴法與分類過程相結(jié)合，既擴(kuò)展又收縮了概念內(nèi)容，以產(chǎn)生一個(gè)定義明確、定量的結(jié)果集；(3)從廣泛和多樣化的利益相關(guān)者群體和/或其他數(shù)據(jù)源中收集想法，以達(dá)成針對(duì)某一研究問題的共識(shí)，形成概念框架以指導(dǎo)研究規(guī)劃、選擇評(píng)價(jià)指標(biāo)；(4)適用于不同規(guī)模的利益相關(guān)者群體，以開展小型地點(diǎn)會(huì)議或多中心線上研討；(5)由利益相關(guān)者直接參與想法生成和結(jié)果解釋，并形成概念圖示，以直觀地表達(dá)主要思想及其相互關(guān)系[10]。

2 概念映射的結(jié)構(gòu)化過程

2.1 準(zhǔn)備階段 該階段旨在選擇參與者，并開發(fā)一個(gè)概念化焦點(diǎn)，以指導(dǎo)其在生成階段進(jìn)行頭腦風(fēng)暴陳述。(1)選擇參與者：研究者需明晰概念化主題所包含的利益相關(guān)方，建議采用分層隨機(jī)抽樣或目的抽樣法從中選擇參與者，以擴(kuò)大納入人員的異質(zhì)性。參與人數(shù)沒有嚴(yán)格限制，從8～15人到數(shù)百人不等，其中網(wǎng)絡(luò)調(diào)查參與人數(shù)大于面對(duì)面方式。參與者不必參加概念映射的全部過程，研究者在每個(gè)階段均可組織、招募和協(xié)調(diào)參與人員[11]。(2)開發(fā)概念化焦點(diǎn)：焦點(diǎn)陳述通常需轉(zhuǎn)為問句格式，以指示、引導(dǎo)參與者展開頭腦風(fēng)暴，應(yīng)盡量避免給出雙重焦點(diǎn)[8]，如：“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)的用戶需求是什么，為促進(jìn)其成功實(shí)踐醫(yī)院需要做什么”，這種雙重焦點(diǎn)極易導(dǎo)致參與者在分類和構(gòu)造概念圖時(shí)形成兩個(gè)集群，并易忽略部分概念間的內(nèi)在關(guān)系，但若焦點(diǎn)之間存在相互聯(lián)系，也可進(jìn)行雙重陳述，以生成一個(gè)可解釋、相對(duì)同質(zhì)的陳述列表，如Gausman等[3]廣泛納入約旦和敘利亞青年人，按性別和國(guó)籍分組，讓其圍繞“性健康和生殖健康的問題、挑戰(zhàn)、需求或恐懼”這一焦點(diǎn)進(jìn)行陳述，以全面描述其發(fā)展性健康和生殖健康的需求。

2.2 生成語句 該階段旨在基于頭腦風(fēng)暴、文本資料編制一份陳述列表，以代表和定義研究主題相關(guān)的所有想法。(1)頭腦風(fēng)暴：最典型的語句生成方法，分為網(wǎng)絡(luò)調(diào)查和焦點(diǎn)小組兩種形式，網(wǎng)絡(luò)調(diào)查能實(shí)現(xiàn)廣泛的參與者抽樣，焦點(diǎn)小組則為參與者提供了互動(dòng)、建立彼此想法的機(jī)會(huì)，現(xiàn)有研究常將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用[12]。頭腦風(fēng)暴全程采用錄音實(shí)時(shí)記錄，結(jié)束后由2名研究人員采用“語境關(guān)鍵詞”法對(duì)文本資料進(jìn)行主題分析，以刪除與概念化焦點(diǎn)無關(guān)的語句、拆分復(fù)合語句、找出代表相同觀點(diǎn)的陳述、選擇最能抓住思想精髓的陳述、編輯語句以反映共識(shí)觀點(diǎn)[13]。(2)文本資料：采用“文獻(xiàn)編碼法”從論文、年度報(bào)告、采訪或田野調(diào)查等資料中提取陳述，通過標(biāo)題、副標(biāo)題的隱含結(jié)構(gòu)直接構(gòu)建概念域，無需參與者對(duì)語句進(jìn)行排序。Hargett等[14]基于對(duì)領(lǐng)導(dǎo)力模型的系統(tǒng)回顧，用于指導(dǎo)開發(fā)焦點(diǎn)小組訪談提綱、構(gòu)建醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)力框架。Caarls等[15]采用文獻(xiàn)檢索和專家咨詢的方法生成陳述列表，并以信息飽和為標(biāo)準(zhǔn)確定文獻(xiàn)數(shù)量。此外，生成語句的數(shù)量沒有嚴(yán)格限制，但考慮到數(shù)據(jù)收集需求、整理、排序等實(shí)際工作，建議將語句控制在80～100個(gè)[1]。最后可從所有陳述列表中簡(jiǎn)單隨機(jī)抽取一例，讓參與者檢查以確保沒有遺漏任何關(guān)鍵信息。

2.3 結(jié)構(gòu)化語句 該階段旨在讓每位參與者對(duì)生成的語句進(jìn)行分組和評(píng)級(jí)，并收集其人口學(xué)資料以進(jìn)行比較分析。(1)語句分組：參與者根據(jù)語句之間的概念相似性進(jìn)行分組，基于持續(xù)比較組內(nèi)和組間數(shù)據(jù)以分析、識(shí)別共同的主題，并根據(jù)分組內(nèi)容為每個(gè)主題命名，每個(gè)語句只能分到1組[16]。而后由研究者將每個(gè)人的分組結(jié)果依次放入二元對(duì)稱相似矩陣，每行、列均代表一個(gè)語句，賦值為“1”表示該行和列的語句被分為一組，“0”則表示否，將單個(gè)排序矩陣相加得到組合相似度矩陣，矩陣中任何一對(duì)語句的值表示將其歸為同組的人數(shù)。(2)語句評(píng)級(jí)：需開發(fā)執(zhí)行評(píng)價(jià)的焦點(diǎn)問題、定義評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，讓領(lǐng)導(dǎo)者、研究者、參與者分別從行政、研究和實(shí)施等角度對(duì)其重要性、可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)[17]，例如詢問參與護(hù)士“您認(rèn)為該項(xiàng)干預(yù)措施在臨床上被采用的可能性有多大”，采用Likert 5或7級(jí)評(píng)分法進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析[18]。分組和評(píng)級(jí)過程可手動(dòng)或基于Concept System Global Max(https://conceptsystemsglobal.com/index.php)軟件完成，并依據(jù)語句重要性、可行性評(píng)級(jí)繪制模式匹配圖和Go-Zone圖。

2.4 表示語句 該階段主要采用多維尺度、層級(jí)聚類分析以創(chuàng)建可視化的概念圖，并測(cè)試和驗(yàn)證語句分組情況。(1)多維尺度分析：將每個(gè)語句作為地圖上的單個(gè)點(diǎn)進(jìn)行定位，基于排序產(chǎn)生的相似度矩陣創(chuàng)建語句集的點(diǎn)映射[19]。考慮到點(diǎn)地圖繪制難度、可解釋性及可理解度等方面，現(xiàn)有研究常將語句集映射為二維地圖(X-Y)[20]。(2)層次聚類分析：將每個(gè)點(diǎn)的X-Y多維尺度坐標(biāo)值作為輸入內(nèi)容進(jìn)行聚類分析，把單個(gè)語句劃分為能反映相似概念的語句簇[15]。研究者可結(jié)合生成語句的數(shù)量及分組的眾數(shù)劃分集群。Trochim等[8]指出生成語句數(shù)量少于100時(shí)，可嘗試將集群劃分為3～20個(gè)，每變化一個(gè)層級(jí)，均應(yīng)檢查語句分組是否對(duì)概念化有意義。通過連接每個(gè)語句簇的外部點(diǎn)以構(gòu)造集群形狀，集群越大表示其包含內(nèi)容的含義就“越寬”。

2.5 解釋概念圖 該階段旨在引導(dǎo)參與者查看、討論和修訂概念圖。(1)集群命名：由研究者主持小組討論，向參與人員回顧和介紹研究項(xiàng)目的概念映射步驟和概念化焦點(diǎn)，并提供陳述列表、集群列表、點(diǎn)地圖、聚類地圖、模式匹配圖和Go-Zone圖，要求參與者通讀每個(gè)集群的語句并對(duì)集群命名，通過小組討論以初步達(dá)成共識(shí)[20]。(2)概念圖修訂：讓參與者評(píng)估集群中距離越近的語句是否概念越相似，并評(píng)判概念圖的視覺結(jié)構(gòu)是否有意義，參與人員表述自身想法并提出改進(jìn)意見。討論結(jié)束后，由2名研究者結(jié)合錄音資料評(píng)估、修改概念圖，若2名研究者未能達(dá)成共識(shí)，則請(qǐng)求第3名研究者審查數(shù)據(jù)并決定是否修改[21]。

2.6 應(yīng)用概念圖 該階段研究者應(yīng)結(jié)合概念化的初始目的，應(yīng)用概念圖進(jìn)行研究規(guī)劃和評(píng)估，并間接驗(yàn)證概念映射結(jié)果的臨床適用性。概念映射項(xiàng)目的臨床可行性與研究決策者參與程度、納入利益相關(guān)者廣度等密切相關(guān)[3]。

3 概念映射在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 理論框架構(gòu)建 目前，概念映射應(yīng)用于理論框架構(gòu)建的研究逐漸增多，可幫助明確理論中的核心概念及其相互關(guān)系，初步形成理論框架以指導(dǎo)研究，應(yīng)用流程詳見圖1。概念映射融合于理論構(gòu)建過程的方法眾多，一種為以研究主題為出發(fā)點(diǎn)設(shè)置概念化焦點(diǎn)，遵循概念映射的步驟，從原始定性、定量研究中逐步提煉形成概念框架，如Hargett等[14]基于文獻(xiàn)回顧、焦點(diǎn)小組和專家共識(shí)生成了33項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)力陳述，通過分類、評(píng)級(jí)及聚類分析，構(gòu)建了以患者為中心、正直、團(tuán)隊(duì)合作、批判性思維、情緒智力和無私服務(wù)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)模型。此外，可完全依據(jù)定性數(shù)據(jù)分析，從已有理論、文獻(xiàn)綜述等資料中映射概念，建立聯(lián)系并形成概念框架，如Steele等[22]通過比較和分析4種初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施方法和理論框架，繪制概念圖以明晰每個(gè)理論框架中的概念，確定模型間的概念相似性，建立聯(lián)系及形成概念列表，并組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)開展小組討論和概念分組，最后由初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)小組確定概念間的相互關(guān)系，形成社區(qū)初級(jí)衛(wèi)生跨學(xué)科服務(wù)模型。Camacho等[23]采用迭代過程從4個(gè)理論框架和10篇文獻(xiàn)綜述中映射結(jié)構(gòu)，形成了包含22個(gè)領(lǐng)域的行為和接受框架，兩名研究者分別從一個(gè)理論框架或文獻(xiàn)綜述中提取內(nèi)容映射至構(gòu)建池，并持續(xù)與下次迭代內(nèi)容進(jìn)行對(duì)比、修改，隨后從構(gòu)建池中提取框架結(jié)構(gòu)及概念定義，與其它研究者進(jìn)一步討論、改進(jìn)概念框架。綜上，概念映射應(yīng)用及分析方法靈活，可基于傳統(tǒng)概念映射流程或文本映射方法，以協(xié)助明確理論框架中的概念及概念間關(guān)系。

圖1 理論框架構(gòu)建應(yīng)用流程圖

3.2 研究項(xiàng)目規(guī)劃 概念映射作為一種整合科學(xué)、實(shí)踐和政策知識(shí)的方法，其在研究計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)等全流程中起著重大作用，應(yīng)用流程詳見圖2。研究計(jì)劃階段，概念圖為理解研究問題、構(gòu)建干預(yù)方案提供框架，聚類結(jié)果可指導(dǎo)研究模塊及干預(yù)內(nèi)容分組，每個(gè)子組或任務(wù)組皆對(duì)應(yīng)某一特定集群。Olaoye等[24]以干預(yù)映射框架為指導(dǎo)，應(yīng)用概念映射方法整合15名神經(jīng)和職業(yè)康復(fù)專家的第1輪德爾菲咨詢結(jié)果，構(gòu)建腦卒中患者重返工作干預(yù)計(jì)劃初稿，并結(jié)合三輪專家咨詢結(jié)果繪制重返工作概念圖，指導(dǎo)形成為期12周的干預(yù)方案及實(shí)施策略。Nielsen等[25]則應(yīng)用概念映射分析非正式訪談資料和文件，并結(jié)合研究利益相關(guān)者的訪談結(jié)果和建議，以驗(yàn)證和補(bǔ)充遺漏信息，最終確定了10項(xiàng)實(shí)施策略及行動(dòng)目標(biāo)、時(shí)間、頻次等實(shí)施細(xì)則。此外，Kwok等[26]采用頭腦風(fēng)暴法，對(duì)37位語言病理學(xué)家生成的90種學(xué)齡前兒童溝通障礙改善策略進(jìn)行排序及評(píng)級(jí)，從中選取14項(xiàng)評(píng)分重要且高度可行的策略，制定干預(yù)方案及行動(dòng)機(jī)制。研究實(shí)施階段，可使用集群中的單個(gè)語句作為提示，以確定每個(gè)干預(yù)模塊的詳細(xì)內(nèi)容，并使用概念圖進(jìn)行工作安排，以直觀顯示項(xiàng)目-結(jié)果-專責(zé)小組的情況。最終的評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)，概念圖可以指導(dǎo)進(jìn)行測(cè)評(píng)指標(biāo)的選擇，每個(gè)集群均可被視為一項(xiàng)測(cè)評(píng)指標(biāo)，且概念圖能幫助研究者預(yù)測(cè)指標(biāo)間的相關(guān)性等級(jí)。

圖2 研究項(xiàng)目規(guī)劃應(yīng)用流程圖

3.3 測(cè)評(píng)工具開發(fā) 概念映射是開發(fā)工具較常用的一種方法，通過嚴(yán)格的結(jié)構(gòu)化咨詢和概念化過程，以獲取條目?jī)?nèi)容、測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及各測(cè)評(píng)指標(biāo)間的潛在關(guān)系，并具有檢測(cè)內(nèi)容效度、促進(jìn)研究人員決策、洞察研究對(duì)象觀點(diǎn)、提出先驗(yàn)假設(shè)等優(yōu)勢(shì)[27]，應(yīng)用流程圖詳見圖3。Devellis等[28]指出工具開發(fā)包括理論發(fā)展、條目設(shè)計(jì)、條目篩選、問卷開發(fā)、有效性測(cè)試五個(gè)步驟，而概念映射的頭腦風(fēng)暴、生成語句、分組及評(píng)級(jí)能有效實(shí)現(xiàn)工具開發(fā)的前三步[29]。設(shè)置焦點(diǎn)問題是開發(fā)工具的源材料，以幫助構(gòu)建條目池、設(shè)置測(cè)評(píng)參數(shù)。條目篩選是重點(diǎn)環(huán)節(jié)，旨在將生成的語句與條目?jī)?nèi)容進(jìn)行對(duì)應(yīng)，可根據(jù)文獻(xiàn)回顧、咨詢和訪談、語句評(píng)級(jí)等結(jié)果指導(dǎo)條目增減。現(xiàn)有研究中相比語句列表數(shù)量，部分研究條目有所減少、少數(shù)研究與語句一一對(duì)應(yīng)，部分研究根據(jù)專家共識(shí)增加了條目?jī)?nèi)容[30]。Berman等[31]在開發(fā)社區(qū)老年人用藥問題自助篩查問卷時(shí)，組織了57名利益相關(guān)者(老年人、藥劑師、護(hù)士和醫(yī)生)進(jìn)行概念映射，形成了包含72個(gè)語句、6個(gè)集群的概念圖，選擇流行率和重要性評(píng)分較高且文獻(xiàn)中重點(diǎn)提出的用藥問題形成問卷?xiàng)l目，之后針對(duì)14名利益相關(guān)者的焦點(diǎn)小組反饋及3名老人的認(rèn)知性訪談結(jié)果進(jìn)一步修訂問卷。Thomas等[29]在患者復(fù)雜性評(píng)估工具開發(fā)的第1階段，優(yōu)先采用了群體概念映射明確了“患者復(fù)雜性”這一概念，并結(jié)合概念化內(nèi)容及專家共識(shí)結(jié)果識(shí)別問卷?xiàng)l目。除此外，Spillane等[32]在編制青少年健康素養(yǎng)問卷時(shí)，還通過小組訪談及青少年咨詢等定性文本資料進(jìn)行補(bǔ)充。Anne等[33]則采用概念映射和兩輪焦點(diǎn)小組訪談，基于數(shù)據(jù)互補(bǔ)編制健康公平測(cè)評(píng)工具。綜上，概念映射為測(cè)評(píng)工具開發(fā)提供了清晰的流程，通過開發(fā)、測(cè)試、修訂和重新測(cè)試的迭代過程，以獲取概念清晰、條目?jī)?nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)明確、可理解性和可讀性較好的工具。

圖3 測(cè)評(píng)工具開發(fā)應(yīng)用流程圖

4 小結(jié)

概念映射在國(guó)外發(fā)展及應(yīng)用已趨于成熟，逐步從護(hù)理教育領(lǐng)域擴(kuò)展至解決醫(yī)療保健的各個(gè)問題，為研究項(xiàng)目規(guī)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)提供了結(jié)構(gòu)化流程，基于準(zhǔn)備、生成語句、結(jié)構(gòu)化語句、表示語句、解釋概念圖和應(yīng)用概念圖等六個(gè)階段，以指導(dǎo)和促進(jìn)研究開展。概念映射應(yīng)用及分析方法靈活，可選取部分步驟與訪談、專家咨詢、文獻(xiàn)綜述等方法融合應(yīng)用，為理論框架構(gòu)建、研究項(xiàng)目規(guī)劃、測(cè)評(píng)工具開發(fā)創(chuàng)新了研究流程，且廣泛的納入、收集、分析和平衡利益相關(guān)者的想法，有助于確定某一研究主題的參與者共識(shí)，拓寬研究的可推廣性和臨床適用性。