K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理在顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者中的應(yīng)用研究

盤麗華，張傳東，仇洪，韋敘，潘東妮，韋萍

(廣西河池市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣西 河池 547000)

吞咽障礙是顱腦外傷的常見并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)70%，可致患者無法飲水和進(jìn)食，增加營養(yǎng)不良和吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，延緩康復(fù)進(jìn)程，嚴(yán)重可引起噎食、窒息，獨(dú)立影響病死率[1-3]。早期采取有效措施進(jìn)行干預(yù)和管理，是顱腦外傷術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容。K點(diǎn)刺激是2002年日本語言治療師小島千枝子發(fā)現(xiàn)的吞咽功能刺激方法，吞咽-攝食管理通過幫助患者選擇進(jìn)食途徑和方法、吞咽訓(xùn)練等系列措施，改善和促進(jìn)吞咽功能康復(fù)[4]。目前，K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理在臨床尚未見有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。為促進(jìn)患者吞咽功能康復(fù)，2020年7月至2021年6我科對100例顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者實(shí)施K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取便利抽樣法選取2019年7月至2021年6月在我院神經(jīng)外科住院治療的顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者200例為研究對象。依據(jù)兩樣本均數(shù)比較樣本量公式[5]，最終確定兩組樣本量為100例。選擇2019年7月至2020年5月的100例患者設(shè)為對照組，2020年7月至2021年6月的100例患者設(shè)為觀察組。為避免沾染影響干預(yù)方案的可比性，中間1個(gè)月為洗脫期。納入標(biāo)準(zhǔn)：神志清醒、意識清晰，能準(zhǔn)確理解并執(zhí)行簡單指令；經(jīng)CT或MRI確診為外傷性顱腦損傷并行手術(shù)治療；符合《攝食-吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)》中吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；失語但能通過書寫表達(dá)本人的意見；依從性好；患者及家屬知情同意自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：有K點(diǎn)刺激或吞咽-攝食訓(xùn)練禁忌癥；合并其他器官、系統(tǒng)障礙及嚴(yán)重并發(fā)癥、器質(zhì)性疾??；提前出院終止本研究者。所有患者均簽署知情同意書并報(bào)院倫理委員會批準(zhǔn)([2019]006)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 按照顱腦損傷吞咽障礙康復(fù)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行管理，內(nèi)容包括：吞咽功能訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激等綜合康復(fù)措施。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理，具體如下。

1.2.2.1 成立K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理小組 從神經(jīng)外科、康復(fù)科選取具有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員組成管理小組。成員甄選標(biāo)準(zhǔn)：?？婆R床工作≥10年，本科及以上文憑，中級及以上職稱，接受過院內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦的吞咽障礙康復(fù)培訓(xùn)，有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲袘B(tài)度，自愿參與本研究。最終選取醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師共7人，負(fù)責(zé)本科室成員K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理相關(guān)知識、流程的培訓(xùn)，完成研究工作。

1.2.2.2 制訂K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理方案 管理小組成員通過計(jì)算機(jī)檢索維普中文數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)(CBM)、Cochrane Library、PubMed、Uptodate、SCI等中英文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為2000年1月1日至2020年5月。以顱腦外傷/吞咽障礙/K點(diǎn)刺激/吞咽訓(xùn)練/攝食訓(xùn)練/吞咽-攝食管理為中文檢索詞，以craniocerebral trauma/dysphagia/K point stimulation/swallowing training/ingestion training/swallowing-feeding management為英文檢索詞篩選文獻(xiàn)、指南及專家共識，經(jīng)文獻(xiàn)[1,6-9]分析、小組成員頭腦風(fēng)暴、小組討論等，制定包含評估、K點(diǎn)刺激和吞咽-攝食訓(xùn)練、質(zhì)量監(jiān)控的K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理方案。

1.2.2.2.1 評估 (1)吞咽障礙程度評估：患者麻醉清醒后2 h內(nèi)，由主管醫(yī)師/責(zé)任護(hù)士采用吞咽功能評估表(gugging swallowing screen,GUSS)[10]評估確定吞咽障礙分級，分值<10分為重度吞咽障礙，每日評估1次；分值10～14分為中度吞咽障礙，每2～3 d評估1次；分值15～19分為輕度吞咽障礙，每周評估1次；分值≥20分無吞咽障礙，出院前再次評估1次。(2)攝食風(fēng)險(xiǎn)評估：術(shù)后首次攝食前，由主管醫(yī)師/責(zé)任護(hù)士/康復(fù)師采用進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10(eating assessment tool 10,EAT-10)[11]對患者進(jìn)行評估，分值≥3分者，進(jìn)行吞咽反射能力、口咽喉功能評估，確定患者能否進(jìn)食；能進(jìn)食者，采用容積-黏度吞咽測試(V-VST)[12]評估飲食一口量和食物稠度。

1.2.2.2.2 K點(diǎn)刺激和吞咽-攝食訓(xùn)練 (1)K點(diǎn)刺激。GUSS分值<10分每日2～3次，GUSS分值10～14分，每日1～2次，GUSS分值15～19分每日1次，吞咽-攝食訓(xùn)練前進(jìn)行。①解剖學(xué)定位：K-poin位于磨牙后三角的高度，腭舌弓和翼突下頜帆的中央位置，位于兩牙線交點(diǎn)的后方，此處實(shí)際是一個(gè)凹陷。見圖1。②患者準(zhǔn)備：空腹或餐后2h進(jìn)行，患者取30°仰臥位或坐位，肩頸部、膝下各墊一軟枕。③操作方法：操作者戴手套，協(xié)助患者張口發(fā)“啊”音，手指從牙與頰粘膜縫隙準(zhǔn)確定位，采用適宜力度觸摸刺激K點(diǎn)。見圖2。(2)吞咽-攝食訓(xùn)練。①GUSS分值<10分：禁止經(jīng)口進(jìn)食(NPO)，康復(fù)師語言訓(xùn)練，24h內(nèi)經(jīng)鼻置鼻胃管給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈營養(yǎng)。②GUSS分值10～14分：嬰兒級別的固態(tài)食物、濃稠液態(tài)食物等攝食訓(xùn)練，進(jìn)食體位指導(dǎo)、吞咽功能訓(xùn)練、咳嗽及清嗓訓(xùn)練、屏氣急呼吸訓(xùn)練，禁用液態(tài)藥物，康復(fù)師語言訓(xùn)練，靜脈營養(yǎng)。③GUSS分值15～19分：包含濃而軟食物、液態(tài)食物1次1口緩慢進(jìn)食的攝食訓(xùn)練，進(jìn)食體位指導(dǎo)、吞咽功能訓(xùn)練、咳嗽及清嗓訓(xùn)練、屏氣急呼吸訓(xùn)練，康復(fù)師語言訓(xùn)練。

圖1 K點(diǎn)解剖定位示意圖

圖2 K點(diǎn)刺激操作流程圖

1.2.3 質(zhì)量監(jiān)控 由護(hù)士長/責(zé)任組長/責(zé)任護(hù)士動(dòng)態(tài)評估患者吞咽障礙GUSS分級，及時(shí)根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整管理措施。設(shè)專人督導(dǎo)患者每日K點(diǎn)刺激、吞咽-攝食訓(xùn)練完成情況，采用三級質(zhì)量控制，定期工作總結(jié)反饋，及時(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.4 實(shí)施方法 (1)K點(diǎn)刺激：適宜力度刺激K點(diǎn)8～10次，左右交替，每次約15～20 min，根據(jù)GUSS吞咽功能評估表評估分級，每日1～3次，14 d為1療程。觸及K點(diǎn)后患者可以反射性張口，對嚴(yán)重張口困難的患者可以用棉棒直接刺激K點(diǎn)，患者比較容易產(chǎn)生張口動(dòng)作，反復(fù)刺激可使張口困難的患者自己張口。刺激K點(diǎn)之后患者就會主動(dòng)張口，繼而出現(xiàn)吞咽動(dòng)作。如果刺激10 s以上還無法張口和吞咽動(dòng)作出現(xiàn)，說明該K點(diǎn)刺激不敏感，可考慮其他手法。(2)吞咽-攝食訓(xùn)練。參考本文筆者的吞咽-攝食訓(xùn)練方法[1]實(shí)施訓(xùn)練，內(nèi)容包括:①吞咽功能訓(xùn)練：包括口腔本體感覺刺激訓(xùn)練、唇的包納訓(xùn)練、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、張口運(yùn)動(dòng)、康復(fù)師語言訓(xùn)練等，2～3次/d。②攝食訓(xùn)練：包括調(diào)整進(jìn)食體位和吞咽姿勢、食物性狀的選擇、進(jìn)食環(huán)境等，1次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 評價(jià)工具 (1)一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、損傷部位、住院時(shí)間。(2)吞咽障礙分級評分：采用GUSS量表測評。(3)鼻飼管留置天數(shù)。(4)吞咽障礙療效：采用藤島一郎吞咽療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[13]進(jìn)行測評。該標(biāo)準(zhǔn)評分≥9分為痊愈，3～8分為好轉(zhuǎn)，1～2分為無效。總有效率=(痊愈+好轉(zhuǎn))患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.3.2 資料收集方法 一般資料、鼻飼管留置天數(shù)由1名研究小組專人專門收集。藤島一郎吞咽困難分級量表評分于患者干預(yù)前、術(shù)后30 d藤島一郎吞咽困難分級量表評分及療效由指定2名研究小組成員雙人測評，取平均數(shù)。術(shù)后30 d提前與患者電話預(yù)約其門診復(fù)查時(shí)測評。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者均無中途退出、失訪及死亡。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2.2 兩組患者干預(yù)前后藤島一郎吞咽困難分級量表評分比較 干預(yù)前兩組患者藤島一郎吞咽困難分級量表評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組評分均較干預(yù)前明顯提高，觀察組評分更高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后藤島一郎吞咽困難分級量表評分比較(分,

2.3 兩組患者鼻飼管留置天數(shù)比較 觀察組鼻飼管留置天數(shù)為(13.50±2.38)d，短于對照組(21.97±5.42)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.731,P<0.01)。

2.4 兩組患者干預(yù)后吞咽障礙療效比較 觀察組干預(yù)后吞咽障礙療效總有效率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.206，P<0.05)。

表3 兩組患者干預(yù)后吞咽障礙療效比較[n(%)]

3 討論

3.1 K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理有助于改善顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者的吞咽功能 本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后，兩組評分均較干預(yù)前明顯提高，且觀察組評分高于對照組(P<0.001)，與吳金香等[14]類似研究結(jié)果相似，表明K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理能改善顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者的吞咽功能。吞咽障礙常見于腦卒中、顱腦外傷等疾病，可發(fā)生于吞咽的各個(gè)過程，目前尚無最佳的治療方法。K點(diǎn)刺激能增強(qiáng)口腔感覺刺激，提高神經(jīng)末梢敏感性，減輕口腔高敏、低敏狀態(tài)，誘發(fā)患者張口反應(yīng)和吞咽反射，同時(shí)能增強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)。吞咽-攝食管理能增強(qiáng)吞咽肌群的協(xié)調(diào)性、靈活性和力量，優(yōu)化腦組織殘余細(xì)胞功能和反饋通路，重構(gòu)大腦皮質(zhì)對吞咽反射功能的控制。K點(diǎn)刺激操作簡單、無創(chuàng)傷、安全性高，患者樂于接受；聯(lián)合吞咽-攝食訓(xùn)練應(yīng)用具有疊加效應(yīng)，從而促進(jìn)患者吞咽功能的盡快改善。

3.2 K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理有助于縮短顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者鼻飼管的留置時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，觀察組鼻飼管留置率顯著低于對照組，鼻飼管平均留置天數(shù)短于對照組(P<0.01)，提示K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理能降低顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者鼻飼管的置管率，縮短鼻飼管的留置時(shí)間。究其原因，鼻飼管鼻飼是解決吞咽障礙患者進(jìn)食困難，確保營養(yǎng)供給的常用方式，但鼻飼管長期留置易壓迫鼻、咽、食管粘膜引起潰瘍、出血，鼻飼致攝食方式的改變可導(dǎo)致吞咽肌肉失用性萎縮及吞咽功能退化等問題。文獻(xiàn)[15]報(bào)道，為改善患者吞咽功能，促進(jìn)患者經(jīng)口自主恢復(fù)進(jìn)食，應(yīng)盡早拔除鼻飼管。本研究中觀察組反復(fù)進(jìn)行K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食訓(xùn)練，能幫助患者盡早建立吞咽反射弧，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，從而能盡早拔除鼻飼管。

3.3 K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理有助于改善顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙的療效 本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后30 d吞咽障礙療效總有效率高于對照組(P<0.05)，與唐琦[16]研究結(jié)果相似，表明K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理能提高顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙的療效。吞咽障礙會導(dǎo)致患者誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等臨床不良結(jié)局，早期干預(yù)可改善患者的臨床結(jié)局。吞咽障礙管理涉及病情評估、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等多方面。本研究觀察組干預(yù)方案中，麻醉清醒后2 h內(nèi)的吞咽功能評估能早期識別患者有無吞咽障礙及障礙分級，及早進(jìn)行K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食訓(xùn)練，克服了常規(guī)護(hù)理未能及早識別及早進(jìn)行分級干預(yù)的缺點(diǎn)；干預(yù)實(shí)施過程中的動(dòng)態(tài)評估等質(zhì)量控制，能及時(shí)調(diào)整改進(jìn)方案，使患者得到全程、高質(zhì)量的管理，不僅能促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，縮短鼻飼管留置時(shí)間，同時(shí)能提高療效。