基于灰色關(guān)聯(lián)度分析法的四川省人均衛(wèi)生費(fèi)用影響因素研究

袁晨杰 田侃

近年來，隨著我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大、醫(yī)療資源數(shù)量及質(zhì)量穩(wěn)步提升，與此同時(shí)，疾病譜、死亡譜的改變，使得居民的衛(wèi)生保健需求也在逐漸增加，衛(wèi)生費(fèi)用不斷增長(zhǎng)。在此背景下，合理利用和控制衛(wèi)生費(fèi)用影響著健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施。人均衛(wèi)生費(fèi)用直接反映了一個(gè)國(guó)家或地區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)保障水平，受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)藥費(fèi)用及疾病譜變化等多方面因素綜合作用，是評(píng)價(jià)衛(wèi)生總費(fèi)用公平性的重要指標(biāo)。根據(jù)《“健康四川2030”規(guī)劃綱要》的內(nèi)容，四川省仍處于攻堅(jiān)克難階段，衛(wèi)生健康事業(yè)仍然是四川省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中的短板。本文通過灰色關(guān)聯(lián)模型分析四川省人均衛(wèi)生費(fèi)用及其影響因素，探索各類影響因素與人均衛(wèi)生費(fèi)用的關(guān)聯(lián)程度，為四川省提升衛(wèi)生總費(fèi)用公平性、優(yōu)化四川省衛(wèi)生資源配置提供借鑒。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究選取了國(guó)內(nèi)外相關(guān)人均衛(wèi)生費(fèi)用影響因素研究指標(biāo)，數(shù)據(jù)來自于2012年—2020年的《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，部分省級(jí)層面數(shù)據(jù)來自《四川統(tǒng)計(jì)年鑒》《四川衛(wèi)生健康年鑒》。部分收入消費(fèi)指標(biāo)選用了2012年—2020年《中國(guó)社會(huì)統(tǒng)計(jì)年鑒》有關(guān)數(shù)據(jù)。根據(jù)已有文獻(xiàn)研究和專家意見，主要選擇了經(jīng)濟(jì)因素、人口因素、籌資結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務(wù)利用相關(guān)5大因素的13個(gè)指標(biāo)，即參考數(shù)列X人均衛(wèi)生費(fèi)用（元），經(jīng)濟(jì)因素包括X人均GDP（元）、X城鎮(zhèn)居民可支配收入（元），人口因素X65歲及以上人口占比（%）、X城鎮(zhèn)化率（%）、X肺癌死亡專率（每10萬人），籌資結(jié)構(gòu)包括X政府衛(wèi)生支出（億元）、X社會(huì)衛(wèi)生支出（億元）、X個(gè)人衛(wèi)生支出（億元），衛(wèi)生資源因素包括X每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、X每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)，醫(yī)療服務(wù)利用包括X醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診人次數(shù)（萬人/次）、X門診病人人均醫(yī)藥費(fèi)（元）、X出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)（元）。

研究中的同一指標(biāo)來自同一統(tǒng)計(jì)年鑒，由此保證了同一指標(biāo)數(shù)據(jù)的來源和統(tǒng)計(jì)方法一致。此外，本研究?jī)H涉及不同比較序列與參考序列人均衛(wèi)生費(fèi)用之間的序列曲線密切程度進(jìn)行關(guān)聯(lián)度分析，且參考序列選用人均衛(wèi)生費(fèi)用，以消除人口作為混雜因素對(duì)關(guān)聯(lián)系數(shù)的影響，并不涉及不同數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)分析產(chǎn)生由于統(tǒng)計(jì)口徑不一致所造成的誤差。

1.2 研究方法

灰色關(guān)聯(lián)分析是灰色系統(tǒng)理論的一個(gè)分支，其原理是通過對(duì)動(dòng)態(tài)過程發(fā)展趨勢(shì)的量化分析，根據(jù)序列曲線的幾何相似程度來判斷其聯(lián)系是否緊密。應(yīng)用灰色關(guān)聯(lián)分析方法具有所需樣本較少、運(yùn)算簡(jiǎn)便、檢驗(yàn)容易的優(yōu)勢(shì)，且不會(huì)出現(xiàn)定量結(jié)果與定性結(jié)果不符的情況，可以彌補(bǔ)回歸分析、主成分分析等數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行系統(tǒng)分析導(dǎo)致的問題。因此，灰色關(guān)聯(lián)分析是一種判斷受到多種影響因素的事物和現(xiàn)象從整體觀念出發(fā)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的較好方法。本研究將數(shù)據(jù)輸入Excel，假設(shè)數(shù)列為X，影響系統(tǒng)行為的比較數(shù)列為χ(=1, 2, ···, 13)。時(shí)間序列為2011 年—2018 年，=1, 2, ···, 8。其基本公式及計(jì)算步驟如下：

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)基本信息

四川省人均衛(wèi)生費(fèi)用相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)基本情況見表1。在2011年—2018年間，X四川省人均衛(wèi)生費(fèi)用逐年增加，由1 516.80元增加到3 900.12元，為原來的2.57倍，年均增長(zhǎng)率為13.13%，2011年—2015年間年均增長(zhǎng)率為14.89%，2016年—2018年間年均增長(zhǎng)率為9.81%。由此可以看出，近幾年四川省人均衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)速度在放緩。2002年—2018年間，X人均GDP年均增長(zhǎng)率為8.85%，其平均彈性系數(shù)為1.77，即人均GDP每增加1.00%，人均衛(wèi)生費(fèi)用增加1.77%。此外，X每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)年均增長(zhǎng)率為5.90%，X每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)年均增長(zhǎng)率為7.44%。結(jié)果表明，四川省經(jīng)濟(jì)水平不斷發(fā)展，籌資結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，衛(wèi)生資源逐漸豐富完善，隨著人們生活水平和衛(wèi)生條件的改善，人均衛(wèi)生費(fèi)用逐年增長(zhǎng)。但X肺癌死亡專率隨吸煙等不良生活方式和各種現(xiàn)代環(huán)境因素的影響在不斷上升。

表1 2011年—2018年四川省各項(xiàng)指標(biāo)基本情況

2.2 無量綱化結(jié)果

表2 2011年—2018年初值化結(jié)果

2.3 求差數(shù)列結(jié)果

表3 2011年—2018年求差數(shù)列結(jié)果

2.4 灰色關(guān)聯(lián)度及排序

根據(jù)上述灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)的公式，結(jié)合四川省2011年—2018年間的各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，計(jì)算出13項(xiàng)影響指標(biāo)與人均衛(wèi)生費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度和關(guān)聯(lián)序。表4結(jié)果顯示，本研究所選取的13項(xiàng)指標(biāo)的灰色關(guān)聯(lián)度都大于0.6，也就意味著參考數(shù)列與比較數(shù)列之間有較大的關(guān)聯(lián)性。選取的比較數(shù)列較為科學(xué)，各指標(biāo)與人均衛(wèi)生費(fèi)用灰色關(guān)聯(lián)度排序依次為政府衛(wèi)生支出、個(gè)人衛(wèi)生支出、人均GDP、城鎮(zhèn)居民可支配收入、每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、門診病人人均醫(yī)藥費(fèi)、社會(huì)衛(wèi)生支出、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)、肺癌死亡專率、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診人次數(shù)、城鎮(zhèn)化率、65歲及以上人口占比，即＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞。

表4 灰色關(guān)聯(lián)結(jié)果

3 討論

3.1 經(jīng)濟(jì)因素與四川省人均衛(wèi)生費(fèi)用關(guān)聯(lián)度強(qiáng)

經(jīng)濟(jì)因素與四川省人均衛(wèi)生費(fèi)用的關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)。其中人均GDP關(guān)聯(lián)度達(dá)到了0.745，由此可見，人均GDP與四川省人均衛(wèi)生費(fèi)用存在著較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，這與國(guó)內(nèi)許多學(xué)者的研究一致。城鎮(zhèn)居民可支配收入的關(guān)聯(lián)度類似，年均增長(zhǎng)率為8%。四川省人均GDP和城鎮(zhèn)居民可支配收入的持續(xù)增加說明了經(jīng)濟(jì)發(fā)展促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的普及，居民的健康意識(shí)也在開始轉(zhuǎn)變，居民的健康投入增多，如在醫(yī)療保健等衛(wèi)生服務(wù)方面的消費(fèi)增長(zhǎng)。從衛(wèi)生費(fèi)用的彈性系數(shù)來看，四川省人均衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)速度明顯高于人均GDP和城鎮(zhèn)居民可支配收入的增長(zhǎng)，平均彈性系數(shù)也在變大，這也說明四川省居民逐年在健康和衛(wèi)生領(lǐng)域的支出增長(zhǎng)且購(gòu)買力在提升。四川省在保障居民合理醫(yī)療需求得到滿足的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的監(jiān)管，促進(jìn)了四川省衛(wèi)生費(fèi)用人群受益的公平性。

3.2 人口因素與四川省人均衛(wèi)生費(fèi)用關(guān)聯(lián)度較低

人口因素3項(xiàng)指標(biāo)與人均衛(wèi)生費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度較低。其中65歲及以上人口占比在所選的指標(biāo)中關(guān)聯(lián)度最低，僅為0.605。第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)中，四川省65歲及以上人口占常住人口的比重已超過14%，進(jìn)入了深度老齡化社會(huì)。健康資本存量的變化受到年齡變化的影響，老年人為維系健康資本存量需要更多的醫(yī)療服務(wù)。然而本研究結(jié)果顯示，人口老齡化和城鎮(zhèn)化率是關(guān)聯(lián)度最低的2個(gè)指標(biāo)。這可能反映出四川省針對(duì)老年人的醫(yī)療服務(wù)存在缺口，使得老年人潛在的醫(yī)療服務(wù)需求受到經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療服務(wù)的可及性等影響。同時(shí)老年人在健康保險(xiǎn)支出方面的自我感知程度更高，依賴政府衛(wèi)生支出的投入，與研究結(jié)論中X政府衛(wèi)生支出的上漲吻合。也有研究證明，四川省65歲及以上老年人的治療費(fèi)用的家庭衛(wèi)生支出占比為34.43%，低于全國(guó)其他省份橫向研究水平，證明存在由于需要自費(fèi)而無力承擔(dān)或者為了省錢而存在“有病不醫(yī)”的現(xiàn)象。城鎮(zhèn)化率與人均衛(wèi)生費(fèi)用關(guān)聯(lián)度為0.622，與四川省人均衛(wèi)生費(fèi)用關(guān)聯(lián)度也較低。這與四川省城鎮(zhèn)化率低于全國(guó)平均水平，農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)水平和衛(wèi)生服務(wù)可及性處于劣勢(shì)有關(guān)。有學(xué)者從全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用影響研究入手，得出城鎮(zhèn)化率對(duì)西部地區(qū)人均衛(wèi)生費(fèi)用影響不顯著的結(jié)論，本研究結(jié)論與其類似。此外，肺癌死亡專率關(guān)聯(lián)度為0.638，關(guān)聯(lián)序排第10。關(guān)聯(lián)度較低可能由于本研究納入的慢性疾病病種數(shù)量有限。但肺癌是四川省發(fā)病率和病死率最高的病種，而慢性病防治費(fèi)用造成較高的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有學(xué)者從四川省肺癌篩查與吸煙行為改變的角度研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)于肺癌高危人群的篩查對(duì)戒煙率具有積極作用。綜上所述，四川省需要加大開展對(duì)于居民尤其是農(nóng)村居民和高危人群的健康教育和慢性病預(yù)防篩查等衛(wèi)生投入，構(gòu)建以預(yù)防為主導(dǎo)的慢性病防控體系，從而減輕因慢性疾病帶來的衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3.3 籌資結(jié)構(gòu)因素與人均衛(wèi)生費(fèi)用關(guān)聯(lián)性明顯

根據(jù)表4結(jié)果顯示，政府衛(wèi)生支出是四川省人均衛(wèi)生費(fèi)用的最主要影響因素，其關(guān)聯(lián)系數(shù)高達(dá)0.846，說明四川省人均衛(wèi)生費(fèi)用的上漲與政府衛(wèi)生支出存在著密切關(guān)系。四川省政府衛(wèi)生支出年均增長(zhǎng)率為10%，與個(gè)人衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出的年均增長(zhǎng)率相比更低，2011年—2018年政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的占比在逐漸減少。說明人均衛(wèi)生費(fèi)用與政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障等方面的投入水平和支持力度在不斷擴(kuò)大。“十二五”期間，四川省政府認(rèn)真落實(shí)國(guó)務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制機(jī)制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》所提出的逐年提升政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，從而減輕居民個(gè)人基本醫(yī)療費(fèi)用支出的負(fù)擔(dān)的要求。2016年以來，我國(guó)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入“新常態(tài)”，四川省政府衛(wèi)生投入受經(jīng)濟(jì)增速放緩影響比重小幅度回落，更加注重衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的協(xié)同性和穩(wěn)定性。政府的衛(wèi)生投入很大程度上影響到人均衛(wèi)生費(fèi)用的變動(dòng)，從而改善著衛(wèi)生總費(fèi)用的公平性，需要建立長(zhǎng)效穩(wěn)定的政府衛(wèi)生投入機(jī)制，提高政府衛(wèi)生投入資金的使用和配置效率。個(gè)人衛(wèi)生支出關(guān)聯(lián)度也達(dá)到了0.833，關(guān)聯(lián)序?yàn)榈?，說明居民的個(gè)人衛(wèi)生支出比例很大程度上與人均衛(wèi)生費(fèi)用相關(guān)。2015年以來，個(gè)人衛(wèi)生支出的占比逐步下降，也印證了四川省衛(wèi)生籌資的公平性在提高。2017年—2018年維持在27.9%左右，下降占比幅度持續(xù)收縮，進(jìn)一步下降的空間較為有限。相較其他2個(gè)指標(biāo)，社會(huì)衛(wèi)生支出的占比與四川省人均衛(wèi)生費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度偏低，說明四川省各類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等公共籌資水平不足。結(jié)合人口因素關(guān)聯(lián)系數(shù)較低的結(jié)論，四川省需要推進(jìn)完善老年人和各種慢性病人群的醫(yī)保政策，擴(kuò)大政府為這類人群醫(yī)療服務(wù)的支出。注重社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等籌資渠道，進(jìn)而提高社會(huì)衛(wèi)生支出與人均衛(wèi)生費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度。

3.4 衛(wèi)生資源因素及醫(yī)療服務(wù)因素與人均衛(wèi)生費(fèi)用關(guān)聯(lián)性較明顯

衛(wèi)生資源因素包括每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)。從本研究結(jié)果可以看出，衛(wèi)生服務(wù)供給與四川省人均衛(wèi)生費(fèi)用關(guān)聯(lián)性較為明顯。其中實(shí)物因素X比人力資源因素X關(guān)聯(lián)程度更大，且年均增長(zhǎng)率更快。同時(shí)門診病人人均醫(yī)療費(fèi)關(guān)聯(lián)程度高于出院病人人均醫(yī)療費(fèi)，年均增長(zhǎng)率分別為6.7%和6.2%，但均低于全國(guó)平均水平，說明費(fèi)用控制取得了一定成效，但還需要進(jìn)一步對(duì)藥品費(fèi)用進(jìn)行管控。衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)利用的逐年增長(zhǎng)與四川省對(duì)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推行，提高了四川省衛(wèi)生配置總量有關(guān)，使得居民的醫(yī)療服務(wù)需求得到有效釋放，就診人次數(shù)的不斷增加，進(jìn)而推動(dòng)了衛(wèi)生費(fèi)用的增加。而每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與人均衛(wèi)生費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度較低，主要受四川省衛(wèi)生人力資源的空間集聚不均的影響，區(qū)域之間缺乏有效的協(xié)調(diào)機(jī)制。如阿壩州、甘孜州、涼山州地區(qū)的衛(wèi)生資源密度指數(shù)遠(yuǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)水平，從而影響這些地區(qū)居民的衛(wèi)生資源地理可及性。同時(shí)不同區(qū)域衛(wèi)生人力資源投入和人才引進(jìn)政策會(huì)進(jìn)一步造成“虹吸效應(yīng)”，加劇了經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的衛(wèi)生技術(shù)人員流失。因此，從影響人均衛(wèi)生費(fèi)用的衛(wèi)生資源角度，四川省需要進(jìn)一步提升衛(wèi)生資源的地區(qū)配置合理性，可以依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療以及薪酬、職稱等激勵(lì)政策的傾斜，改善衛(wèi)生人力資源在各地市之間的空間配置。對(duì)于衛(wèi)生資源密度指數(shù)較低的地區(qū)要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中提高基層首診和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的運(yùn)行效率，提高這些地區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率。