國內(nèi)臨床醫(yī)師績效評價的關鍵問題確認分析

賈媛 王晨 鄭陸林 徐倍 李強

近年來，國內(nèi)對于臨床醫(yī)師績效評價工作愈發(fā)重視，從2009年國務院印發(fā)的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中將臨床醫(yī)務人員綜合績效考核作為現(xiàn)代公立醫(yī)院運行機制的重要組成部分開始，國家在歷次有關公立醫(yī)院改革的重大政策中，做好臨床醫(yī)務人員績效評價都是作為重點工作提及。對于臨床醫(yī)師績效評價，學界已經(jīng)進行了大量研究，包括醫(yī)師績效評價指標構建、醫(yī)師績效評價方法以及績效評價結果的影響因素分析等?，F(xiàn)有研究從操作層面對于如何執(zhí)行醫(yī)師績效評價提供了充分借鑒，但對于臨床醫(yī)師績效評價現(xiàn)存問題及國家的改革和學界的相關操作范式并無確切定論。我們在梳理臨床醫(yī)師績效評價相關政策的基礎上，集中研究近10年來公開發(fā)表的文獻中關于臨床醫(yī)師績效評價存在的問題，形成問題飽和化清單，運用關鍵問題確認方法確認國內(nèi)臨床醫(yī)師績效評價領域存在的關鍵問題，以便針對性地為即將開展的臨床醫(yī)師績效評價改革案例研究提供策略建議和實踐參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

探析臨床醫(yī)師績效評價的現(xiàn)狀和問題，以“醫(yī)師”&“績效評價”or績效考評or“績效考核”為主題詞在中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)中檢索2010年—2021年的相關文獻，共檢索到633篇。剔除無法全文下載的文獻、重復文獻及會議論文等非學術文獻，剔除研究對象為醫(yī)技或護理人員等非臨床醫(yī)師類的文獻，并通過文獻標題進一步精確篩選后共得到文獻96篇。同時在國家衛(wèi)生健康委、人力資源和社會保障局等相關政府網(wǎng)站檢索人才評價、醫(yī)師績效評價等政策文件，進行閱讀梳理。

1.2 研究方法與步驟

1.2.1 政策梳理。歸納近年來醫(yī)師績效評價的政策文件，對發(fā)布年份、相關部委及其中的具體內(nèi)容進行歸納總結，明確國家和地區(qū)對醫(yī)師績效評價的政策導向和要求。

1.2.2 形成問題系統(tǒng)。建立關于臨床醫(yī)師績效評價的文獻評閱庫，精讀、分析和記錄文獻對相關問題的表達，并對問題進行歸納和分類。運用文獻邊界分析，繪制問題的飽和曲線圖，確定問題數(shù)量，形成國內(nèi)臨床醫(yī)師績效評價工作問題系統(tǒng)。

2 研究結果

2.1 國內(nèi)醫(yī)師評價的政策文件梳理

近年來，隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進，并基于現(xiàn)代醫(yī)院管理、城市公立醫(yī)院綜合改革及健康中國的戰(zhàn)略視角，國家和社會各界越來越重視醫(yī)師評價工作，國務院、衛(wèi)生行政、人社等相關部門關于臨床醫(yī)師評價相關的政策文件陸續(xù)發(fā)布，提出要改革醫(yī)療衛(wèi)生人才評價制度，指出應針對不同崗位、不同職級醫(yī)務人員實施分類考核評價，臨床醫(yī)師評價應重點考察醫(yī)療醫(yī)技水平、實踐操作能力和工作業(yè)績，突出崗位工作量、醫(yī)療質量、費用控制、行為規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風及患者滿意度等多維度人才評價指標，克服唯論文、唯職稱、唯學歷、唯獎項的傾向，并將評價結果作為崗位聘用、職稱晉升和薪酬發(fā)放的參考依據(jù)。2019年全國三級公立醫(yī)院績效考核再次強調人才隊伍建設的重要性?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度更是將醫(yī)師職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風評價擺在突出位置。以上政策文件的出臺，為不同專業(yè)、不同崗位的臨床醫(yī)師評價工作提出了較為宏觀和充分的理論依據(jù)和政策保障，明確了臨床醫(yī)師評價研究重點應全面考慮基本素質、臨床業(yè)績、服務質量、醫(yī)療費用、行為規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風等多個方面，但具體的指標設置及要求未見提及。

2.2 文獻邊界分析

邊界分析法主要用于判定問題的邊界，其內(nèi)涵是指隨著研究文獻數(shù)量增加，問題不會隨之增加的時候，可以認為問題的邊界界定完成。通過逐篇閱讀本研究檢索的96篇文獻，全面收集和整理各文獻中作者提及的關于醫(yī)師績效評價的問題，對問題進行總結歸納，形成文獻評閱庫，描繪政策問題飽和曲線。首先是文獻基本情況，本文搜集的96篇文獻，從時間分布上，可以看到2015年—2018年間是臨床醫(yī)師績效評價研究的高峰期，其中2017年發(fā)表的文獻最多有17篇。進入2021年，相關研究文獻數(shù)量再次攀升，見圖1。

圖1 國內(nèi)醫(yī)師績效評價相關文獻時間分布

從文獻來源的分布上看，數(shù)量最多的是碩士、博士學位論文，共26篇，其次刊發(fā)數(shù)量最多的位列前3位的期刊分別是《中國醫(yī)院管理》11篇，《中國醫(yī)院》10篇，《中國病案》4篇，均為核心期刊。由此可以看出，臨床醫(yī)師績效評價得到了學界的高度重視，見表1。

表1 國內(nèi)期刊有關醫(yī)師績效評價部分文獻來源分布

隨著文獻數(shù)量的增加，歸納所得問題的增加速度逐漸變慢，當評閱至59篇的時候問題增加至41個，達到頂點；之后隨著文獻數(shù)量增加，評閱問題的數(shù)量不再增加，可見我國臨床醫(yī)師績效評價工作存在的問題已經(jīng)趨于窮盡，問題收集基本飽和，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)醫(yī)師績效評價大致存在41個問題，見圖2。

圖2 國內(nèi)醫(yī)師績效評價問題評閱飽和曲線

將文獻中提及的問題進一步分析，最終提煉成為18個問題，問題歸類主要表現(xiàn)在評價體系建立、評價指標設置、評價流程組織和評價結果運用4個方面。形成國內(nèi)臨床醫(yī)師績效評價工作問題系統(tǒng)，詳見表2。

表2 國內(nèi)臨床醫(yī)師績效評價工作問題系統(tǒng)

2.3 關鍵問題確認

本部分的內(nèi)容旨在論證國內(nèi)臨床醫(yī)師績效評價工作存在的關鍵問題，包括判斷問題重要性、明確問題嚴重性、綜合分析得出問題解決的優(yōu)先順序。

2.3.1 問題重要性。通過文獻梳理得出的18類問題，邀請7位衛(wèi)生管理領域的專家按9級標度法分別對問題的重要性進行兩兩比較評價，并根據(jù)專家咨詢結果構造判斷矩陣，運用層次分析法進行計算和分析。

2.3.2 問題嚴重性。根據(jù)上式可以計算得到國內(nèi)臨床醫(yī)師績效評價18類問題的嚴重程度指數(shù)，并得到其嚴重程度排序。

2.3.3 問題解決的優(yōu)先順序。①聚類分析結果，根據(jù)重要且嚴重、重要而不嚴重、嚴重而不重要、既不嚴重也不重要的原則，對18個問題進行聚類分析，得出重要且嚴重的問題共有5個，分別是問題2、5、9、12、16，嚴重但不重要的問題有4個，重要但不嚴重的問題有4個，不重要且不嚴重的問題有5個，見圖3。②問題內(nèi)部優(yōu)先順序，為進一步明確18類主要問題的優(yōu)先解決順序，還需綜合計算每類問題的重要性指數(shù)和嚴重性指數(shù)，計算變異系數(shù)反映各指標的相對變化程度。結果為重要性指數(shù)(I)的變異系數(shù)為0.0276，嚴重性指數(shù)(S)的變異系數(shù)為0.0312，加權平均后得出重要性指數(shù)權重為0.4696，嚴重性指數(shù)權重為0.5304，問題優(yōu)先解決指數(shù)R=(0.4696*I+0.5304*S)/2）。同時，為便于比較，將所得指數(shù)進行了標化處理，最終得到各個問題的優(yōu)先解決指數(shù)。具體見表3。

表3 國內(nèi)臨床醫(yī)師績效評價主要問題的優(yōu)先解決順序

圖3 問題重要性與嚴重性聚類分析象限圖

2.4 關鍵問題

根據(jù)政策問題確認的基本原理，重要且嚴重的問題被認為是關鍵問題?；诖怂悸罚J為以下5個問題應是國內(nèi)醫(yī)師績效評價的關鍵問題：問題2“科室之間的技術含量和風險系數(shù)存在差異，欠缺不同?？漆t(yī)師之間的標準化評價方法”；問題5“評價工作有人為痕跡，有較強主觀性，科學性、客觀性欠缺”；問題9“評價缺乏延續(xù)性，為了評價而評價，流于形式”；問題12“評價指標重科研和論文，輕臨床技能和醫(yī)療質量”；問題16“現(xiàn)有側重于醫(yī)師的工作產(chǎn)出、工作量和時間，系統(tǒng)化不足”。

2.4.1 科室間技術含量和風險系數(shù)存在差異，欠缺標準化評價方法。由于臨床醫(yī)師業(yè)務范圍廣，涉及學科多，技術含量高，專業(yè)種類多，一直以來醫(yī)師評價工作是醫(yī)院管理中的難點問題。此外，不同科室間的工作性質、方法及重點各有不同，如何進行標化，建立相對統(tǒng)一的評價原則，是一個非常復雜的問題，需要在共性指標的基礎上，構建個性化方案來實施差異性評價。

2.4.2 評價工作有較強主觀性。傳統(tǒng)的醫(yī)師評價多是自我評價、群眾評價或領導評價的經(jīng)驗式評價，對醫(yī)師評價的指標體系構建和指標權重賦值方面的主觀性較強，缺乏規(guī)范、量化的標準，也缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持，這也就造成了評價工作缺乏客觀公正性。

2.4.3 評價缺乏延續(xù)性。醫(yī)師評價作為醫(yī)院管理的基礎工作，也是一項長效、長期和常態(tài)的工作。但目前醫(yī)師評價機制尚不健全，在實際執(zhí)行過程中，大多在評價工作結束后缺乏對評價結果的有效保存，無法對歷次評價進行橫向或縱向分析。同時，由于數(shù)據(jù)獲取耗時耗力，做到實時、日常評價也十分困難。在單體醫(yī)院開展的評價工作更加無法做到橫向、面上比較。

2.4.4 評價指標重科研和論文，輕臨床技能和醫(yī)療質量。盡管目前臨床醫(yī)師績效評價得到越來越多的關注，但績效評價研究的核心概念有所重疊，不同類別指標存在交叉現(xiàn)象，這也限制了績效評價體系的完善，阻礙了績效評價研究的發(fā)展。國內(nèi)臨床醫(yī)師績效評價存在“重論文、輕實踐”的情況，評價內(nèi)容也主要局限在學歷、資歷、論文、課題等方面，對臨床技能的關注度不足，同時缺乏醫(yī)療質量評價指標的設置。

2.4.5 績效評價指標系統(tǒng)化不足。醫(yī)師績效評價體系的建立和實施較為復雜，這也導致了現(xiàn)有研究對醫(yī)院績效管理的關注較多，對醫(yī)師個人層面績效評價指標較少。此外，現(xiàn)有關于臨床醫(yī)師績效評價的研究多關注醫(yī)師的工作產(chǎn)出，也就是工作量和工作時間，對醫(yī)師個人能力的綜合評價尚不能體現(xiàn)。同時，沒有形成系統(tǒng)化的理論實施體系，因而缺乏科學性、規(guī)范性和可操作性。

3 討論

通過分析國內(nèi)臨床醫(yī)師績效評價方面的學術論文，本研究確認了臨床醫(yī)師績效評價中的5個關鍵問題，進一步提煉可以歸納成3個問題。首先是評價的標準化問題，如何平衡好科室之間的技術含量和風險系數(shù)存在差異；其次是評價的結果反饋與應用問題，需要確保評價的延續(xù)性；第三是指標體系的問題，一方面指標體系客觀可量化性不強，另一方面現(xiàn)有的評價指標對工作量、科研論文等工作產(chǎn)出的傾斜過重，對臨床技能、醫(yī)療質量等綜合能力的評價涉及不多。

3.1 應注重績效和勝任力綜合評價

臨床醫(yī)師績效評價指標體系設置不合理是學界普遍關注的問題。騰懷金等結合實踐經(jīng)驗指出，目前對醫(yī)師評價的研究多集中在某一個側面，如醫(yī)師技能考核、醫(yī)療服務質量評價、醫(yī)德醫(yī)風評價、費用控制評價等，醫(yī)師個體綜合量化評價方法的研究尚無成熟的經(jīng)驗和做法。醫(yī)生的工作績效除了應具有績效獎勵的激勵作用，在人員隊伍構建上，還應能讓具備合適職業(yè)資質的醫(yī)師在合適的崗位上，其實這是更加重要的要素，也就是除了工作績效評價之外，合理的勝任力評價同樣重要。未來，將勝任力與績效評價相結合，建立更加綜合客觀的評價體系，不失為一個值得探討的方向，同時也是提高用人單位綜合績效水平的有效方式。

3.2 績效評價結果的反饋和應用仍有待重點改進

績效評價的目的就是為了績效改進，當前績效評價反饋流于形式，除了應用于發(fā)獎金，真正反映到績效改進上的作用還很小。應建立健全績效評價成果反饋機制，充分發(fā)揮溝通作用，評價主體、客體之間就績效評價結果中反映出來的問題進行溝通，以便制定或修正被評價者的工作目標，從而將評價結果與臨床醫(yī)師個人能力的開發(fā)有機地結合起來。

3.3 實現(xiàn)不同科室及不同醫(yī)院間的標化可比是值得關注的重點

對于標化的案例研究可獲得的比較少，但通過分析發(fā)現(xiàn)，這一問題實際上非常關鍵。不同臨床科室之間，不同醫(yī)院的同一臨床科室之間，如何實現(xiàn)統(tǒng)一標化，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的橫向縱向可比較，對于搭建區(qū)域性的臨床醫(yī)師績效評價機制具有重要意義。今后在國家政策導向前提下，應當更加深入、細化、系統(tǒng)、整體地從臨床醫(yī)師評價的內(nèi)涵入手，通過整合更完善的信息系統(tǒng)、更豐富的臨床醫(yī)師診療大數(shù)據(jù)、更凝聚的管理體制、更優(yōu)質的專家資源，建立一套全面、綜合、科學，且具有行業(yè)共識、可推廣的評價指標體系，實現(xiàn)橫縱向、實時化比較，注重反饋與績效提升，建立全過程績效管理體系，這些都是今后改進績效評價的工作重點。