高危食管胃靜脈曲張破裂出血急診胃鏡檢查時(shí)機(jī)的選擇*

王清 周曉晴 張濤 周倩 周杉

(南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院消化內(nèi)科，四川 南充637000)

食管胃靜脈曲張破裂出血(Esophagogastric variceal bleeding，EGVB)是肝硬化病死率極高的并發(fā)癥，盡管目前治療水平有所提高，每年的再出血率仍達(dá)10%～15%，6周病死率高達(dá)15%～25%[1]。肝功能Child-Pugh C級(jí)合并EGVB患者病死率高達(dá)30%～40%[2-4]。目前藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是急性EGVB的主要治療方法，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血病灶，提高急性期5天內(nèi)止血成功率[5]。盡早控制急性活動(dòng)性出血還能減少急性出血后一系列并發(fā)癥的發(fā)生，并可以早期開始預(yù)防再出血的治療。盡管有證據(jù)表明所有入院的急性上消化道出血(Acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB)患者應(yīng)在24 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，但高?；颊呖赡苄枰o急的內(nèi)鏡檢查[6]。Glasgow-Blatchford Score(GBS)評(píng)分系統(tǒng)在AUGIB患者中關(guān)于預(yù)測(cè)內(nèi)鏡干預(yù)、再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)的能力已經(jīng)被廣泛驗(yàn)證[7]。有研究表明GBS評(píng)分>7分這一人群需要內(nèi)鏡或手術(shù)干預(yù)以及再出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)都增加[8-9]，因此這一高危人群可能需要更早的內(nèi)鏡檢查。本研究通過比較不同時(shí)機(jī)急診胃鏡診療高危EGVB患者的療效與預(yù)后，旨在為高?；颊邇?nèi)鏡檢查的最佳時(shí)機(jī)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，通過電子病歷系統(tǒng)選取2019年1月～2021年2月我院收治的77例EGVB患者為研究對(duì)象，其中，男性52例，女性25例；年齡33.0～77.0歲，平均(56.0±11.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合Baveno V共識(shí)中關(guān)于EGVB的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②入院后24 h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查。③GBS評(píng)分>7分。排除標(biāo)準(zhǔn):①無自主行為能力者。②患者有嚴(yán)重肝性腦病和嚴(yán)重心肺腎功能不全。③臨床病例資料不全者。根據(jù)內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)分為A、B、C 3組。A組(n=28)于入院后6 h內(nèi)行胃鏡檢查，B組(n=23)于入院后6～12 h內(nèi)行胃鏡檢查，C組(n=26)在入院后12～24 h內(nèi)行胃鏡檢查。所有患者在行內(nèi)鏡檢查前由患者和或患者授權(quán)委托人簽署知情同意書。

1.2 治療方法 入院后詳細(xì)詢問并記錄患者病史、生命體征，完善血常規(guī)、肝腎功、凝血功能和電解質(zhì)、腹部彩超、CT等相關(guān)檢查，GBS評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)患者的收縮壓、心率、肝病、心衰、黑便、暈厥、血尿素、血紅蛋白等進(jìn)行評(píng)分。所有患者計(jì)算GBS評(píng)分，予以禁食、生長(zhǎng)抑素降低門脈壓力、質(zhì)子泵抑制劑抑酸、并據(jù)病情予適當(dāng)輸血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，待病情穩(wěn)定后或根據(jù)情況立即行急診內(nèi)鏡檢查。根據(jù)患者病情決定是否手術(shù)室或ICU床旁氣管插管保護(hù)下進(jìn)行內(nèi)鏡診治檢查。所有手術(shù)均由高年資熟練的操作者實(shí)施，在內(nèi)鏡檢查時(shí)盡量予以生理鹽水沖洗抽吸胃腔內(nèi)積血以盡可能發(fā)現(xiàn)出血病灶，并依據(jù)內(nèi)鏡下特征，視情況予以治療。食管靜脈曲張予以內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(Esophageal variceal ligation，EVL)和或內(nèi)鏡下注射硬化劑(Endoscopic injection sclerosis，EIS)，胃底靜脈曲張予以內(nèi)鏡下組織膠注射。

1.3 主要儀器設(shè)備 Olympu260/290電子胃鏡：內(nèi)鏡用六環(huán)套扎器(天醫(yī)醫(yī)用生物材料研究有限公司)，聚桂醇(10 mL/支，陜西西安天宇公司)，組織膠：α- 氰基丙烯酸正丁酯(北京康派特醫(yī)療器械有限公司)。腎上腺素為1∶10000。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo) 根據(jù)BavenoV共識(shí)意見[10]:(1)急性期止血失敗的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：治療后5 d內(nèi)出現(xiàn)死亡或出現(xiàn)以下情況需要改變治療：①在藥物和或內(nèi)鏡治療2 h后嘔血或鼻胃管吸出新鮮血液大于100 mL。②在未輸血的情況下,任意24 h內(nèi)血紅蛋白值下降大于30g/L。③失血性休克。根據(jù)我國2016年《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[11]：再出血定義為出血控制后再次出現(xiàn)以下具有臨床意義的活動(dòng)性出血事件：①再次住院。②輸血。③血紅蛋白下降30 g/L。④死亡。早期再出血定義為：出血控制后72 h～6周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血。6周病死率定義為出血后隨訪6周內(nèi)死亡率。觀察記錄3組患者住院時(shí)間、輸血量(紅細(xì)胞輸入量)、住院費(fèi)用、出血部位檢出率、急性期止血情況、出血部位檢出率、肝性腦病發(fā)生率、早期再出血率及6周病死率。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 77例EGVB患者肝硬化病因包括：52例(67.5%)乙肝肝硬化，1例(1.3%)丙肝肝硬化，6例(7.8%)酒精性肝硬化，4例(5.2%)自身免疫性肝硬化，14例(18.2%)患者屬于未明確原因其他類型肝硬化。3組患者的性別、年齡、入院時(shí)初查血紅蛋白含量等一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者臨床資料比較

2.2 3組患者住院時(shí)間、輸血量及住院費(fèi)用比較 3組患者住院時(shí)間、輸血量、住院費(fèi)用相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者住院時(shí)間、輸血量及住院費(fèi)用比較

2.3 3組患者出血特征及出血檢出率比較 3組出血部位檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)3組患者出血部位檢出情況進(jìn)行兩兩比較，比較3次，其檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05/3=0.017，A組與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)；C組與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)；C組與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)。因此，A組、B組的出血部位檢出率高于C組(均P<0.05)；但A、B兩組出血部位檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。急性期內(nèi)鏡下表現(xiàn)，見圖1。

圖1 急性期內(nèi)鏡下表現(xiàn)

表3 3組患者出血特征及出血檢出率比較[n(×10-2)]

2.4 3組患者治療情況比較 A、B、C 3組急性期止血成功率分別為82.1%(23/28)、95.7%(22/23)、65.4%(17/26)；3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組急性期止血成功率高于C組(P<0.017)，但A組與B組，A組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。A、B、C 3組再出血率分別為14.3%、13.0%、15.4%。經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)，3組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、B、C 3組6周病死率經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肝性腦病發(fā)生情況比較，經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4、圖2。

圖2 3組患者治療情況比較

表4 3組治療情況比較[n(×10-2)]

3 討論

目前多數(shù)研究和指南認(rèn)為AUGIB患者應(yīng)在出血后24 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡干預(yù)[12-18]，但是就高風(fēng)險(xiǎn)患者而言，研究證據(jù)不一致。加拿大一個(gè)回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡治療的時(shí)間并不影響患者的病死率[19]。然而，Hsu等[20]研究結(jié)果顯示，延遲內(nèi)鏡治療(>15 h)患者的病死率較在發(fā)病15 h內(nèi)行急診內(nèi)鏡高。對(duì)于急性靜脈曲張性上消化道出血目前多建議于入院后12 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，能及早發(fā)現(xiàn)出血部位及時(shí)止血，還能早期行介入治療等。多數(shù)指南建議對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者在血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇后應(yīng)盡早進(jìn)行內(nèi)鏡檢查[21- 22]。但是目前就高風(fēng)險(xiǎn)患者而言，研究證據(jù)不一致，多來自專家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。目前對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)分層通常利用GBS評(píng)分等預(yù)后工具將患者再出血或死亡的風(fēng)險(xiǎn)分為低風(fēng)險(xiǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)涉及3012例患者的國際多中心前瞻性研究中證實(shí)，GBS評(píng)分>7的患者更需要內(nèi)窺鏡治療[23]。一項(xiàng)美國研究也證實(shí),GBS評(píng)分高(>7分)與患者再出血風(fēng)險(xiǎn)高有關(guān)[9]。鑒于這些高危患者是最有可能從早期內(nèi)窺鏡檢查中受益的群體，因此本研究選擇GBS>7 分作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)來劃定高危患者。一項(xiàng)納入接受內(nèi)鏡干預(yù)的連續(xù)性高風(fēng)險(xiǎn)患者的單中心研究得出了“與就診后6～48 h進(jìn)行內(nèi)鏡干預(yù)相比，在6 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡干預(yù)的28 d死亡率更低”

的結(jié)論[24]。然而最近一項(xiàng)針對(duì)高危患者的香港大型隨機(jī)試驗(yàn)卻得出截然不同的結(jié)論，其指出對(duì)于再出血或死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的急性上消化道出血患者，與6～24 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡干預(yù)相比，6 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡干預(yù)并不會(huì)降低30 d死亡率[25]。同時(shí)，多項(xiàng)研究報(bào)道極早期的內(nèi)鏡檢查并不減少病死率和再出血的風(fēng)險(xiǎn)[8, 19, 25-26]。本研究提示，越早行內(nèi)鏡檢查并未減少早期再出血率與6周病死率，與多項(xiàng)研究報(bào)告一致。

本研究顯示，急性期止血成功率A、B、C組分別為82.1%、95.7%、65.4%，病死率分別為10.7%、8.7%、7.7%。急性期止血成功率稍高于文獻(xiàn)報(bào)道，病死率稍低于目前文獻(xiàn)所報(bào)道[27-28]。這可能與該中心近年來對(duì)高?；颊呶哥R診療充分的準(zhǔn)備有關(guān)。上消化道大出血患者由于缺氧、失血性休克等因素，咽喉反射能力減弱，胃鏡檢查過程中刺激咽喉部及食管極易誘發(fā)惡心嘔吐，極易發(fā)生誤吸，甚至窒息、死亡，制約早期胃鏡診療的實(shí)施[29]。目前本中心對(duì)高危的患者多采用氣道保護(hù)下的胃鏡檢查，盡可能避免患者誤吸、窒息、甚至死亡的發(fā)生。有研究報(bào)道，越早行內(nèi)鏡檢查出血部位檢出率越高，據(jù)報(bào)道AUGIB患者的內(nèi)鏡檢出率在24 h內(nèi)、48 h內(nèi)、72 h內(nèi)分別為77%、58%、38%[30]。本研究顯示，A組(82.1%)、B組(82.6%)出血部位的檢出率均高于C組(46.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但A組和B組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，B組患者出血部位檢出率和急性期止血率均高于A組，原因可能是越早行內(nèi)鏡檢查，胃腔內(nèi)可能有大量積血從而掩蓋了隱藏的出血部位，反而降低止血成功率。所以若非病情需要，內(nèi)鏡檢查并非越早越好，于6～12 h行內(nèi)鏡診療可能是一個(gè)更佳的時(shí)機(jī)。

但本研究有一些局限性。首先，因本研究為回顧性設(shè)計(jì)，而受到未測(cè)量因素的干擾。但如果將急性靜脈曲張出血患者納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)會(huì)存在倫理上的困難；并且回顧性臨床研究也有助于提供可靠和實(shí)用的信息。由于本研究是一項(xiàng)回顧性研究，存在一定局限性，如何決定一個(gè)進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查最適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，這取決于每個(gè)患者特有的情況。未來可能需要更多的前瞻性研究或涉及不同國家或地區(qū)的多中心的meta分析，將有助于建立更準(zhǔn)確的內(nèi)鏡檢查最佳時(shí)機(jī)。

4 結(jié)論

急診內(nèi)鏡介入時(shí)機(jī)可影響高危食管胃靜脈曲張破裂出血患者出血部位檢出率和急性期止血成功率。為盡可能發(fā)現(xiàn)出血病灶，提高急性期止血成功率，建議高?；颊哂谌朐汉?～12 h內(nèi)行胃鏡檢查，但更早(6 h內(nèi))行胃鏡檢查尚需更多的臨床循證證據(jù)。