客家人腦動靜脈畸形合并癲癇的相關(guān)危險(xiǎn)因素*

張彥峰 鄒新輝 方宇泉 溫俏楠 王威 葉旺 詹麗璇

(1.梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)科，廣東 梅州 514031；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510260)

客家人主要是從北方南遷的漢人跟南方土著相融合發(fā)展演變的重要一支民系，客家人的主要聚居地及集散中心就是梅州。腦動靜脈畸形(Arteriovenous malformation，AVM)是腦動靜脈之間通過異常血管網(wǎng)而非中間毛細(xì)血管床相連接的一種血管畸形，除腦出血外，癲癇是AVM常見的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-3]。Schramm等[4]報(bào)道AVM患者癲癇的發(fā)病率為20%～45%，而畸形血管團(tuán)的特點(diǎn)與癲癇發(fā)生有一定的關(guān)系[5]。目前普遍認(rèn)為多種原因?qū)е碌呐咛r期血管發(fā)育異常與AVM的發(fā)生存在密切關(guān)系[6]。而梅州市的地理位置在廣東省的東北部位置，是全世界范圍當(dāng)中最大的一個客家人的聚居地[7]?？图胰藢儆趶V東省三大民系當(dāng)中的一種，客家人擁有十分獨(dú)特的傳統(tǒng)飲食習(xí)慣，喜好腌臘制品、濃茶及熱食等，這部分不科學(xué)的飲食習(xí)慣會增加其發(fā)生腦動脈畸形的風(fēng)險(xiǎn)[8]。血管的異常發(fā)育，使腦內(nèi)靜脈及動脈異常相通，異常擴(kuò)張的畸形血管團(tuán)、動脈、動脈樣化的擴(kuò)張引流靜脈組成，對腦內(nèi)血流動力學(xué)及血液循環(huán)產(chǎn)生影響，對腦內(nèi)養(yǎng)分及氧氣分布產(chǎn)生影響，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織各部分的血液分布不均勻[9]。有部分研究針對AVM發(fā)生癲癇的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，但是因?yàn)椴煌慕y(tǒng)計(jì)資料，分析的內(nèi)容大多停留在表面，且得到的結(jié)果存在部分差異，在分析方面缺乏全面性。本研究探討了梅州這個最大的客家人聚居地區(qū)患者腦AVM的血管構(gòu)筑特征與癲癇發(fā)作是否存在關(guān)系，旨在為臨床認(rèn)識癥狀性癲癇及預(yù)防改善術(shù)后癲癇發(fā)作提供更多的理論參考依據(jù)及基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取梅州市人民醫(yī)院2016年1月1日～2019年12月31日神經(jīng)外科、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)科治療的腦AVM患者共107例為研究對象，其中男性64例，女性43例；年齡7～84歲，平均(39.3±19.6)歲；首發(fā)癥狀為頭痛39例，癲癇27例，意識不清者12例，局灶性神經(jīng)功能缺損16例，其他13例。本研究中所納入的研究對象全部為客家人。所有患者及家屬均簽訂知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 設(shè)計(jì)與分組 將AVM合并癲癇，且癲癇均為首發(fā)癥狀患者作為觀察組(n=27)，無癲癇發(fā)作的AVM患者作為對照組(n=80)。癲癇的分類建議為癲癇和癲癇綜合征國際分類建議”，具體為：①患者具有癲癇發(fā)作的典型臨床表現(xiàn)，如反復(fù)的肢體抽搐、精神意識模糊、感覺功能障礙等。②腦電圖(Electroen-cephalograph，EEG)提示神經(jīng)元異常放電現(xiàn)象；腦電波形異常，如出現(xiàn)棘波、尖波和慢波；背景活動不對稱等。

1.2.2 影像學(xué)資料 對所有入選患者的磁共振血管成像、計(jì)算機(jī)斷層血管成像和數(shù)字減影血管造影影像學(xué)資料進(jìn)行分析以下特征：①畸形血管團(tuán)的大小：根據(jù)Spetzler分類標(biāo)準(zhǔn)，分為小型最大徑<3 cm，中型最大徑3～6 cm，大型最大徑>6 cm。②畸形血管團(tuán)的部位：皮層、深部、后顱窩。③供應(yīng)動脈與引流靜脈的數(shù)量。④是否合并腦出血。⑤是否并發(fā)動脈瘤或靜脈瘤。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 根據(jù)AVM是否合并癲癇將納入病例分組，單因素統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)：AVM合并癲癇發(fā)生比例與性別、年齡、AVM大小、AVM發(fā)生部位、供血動脈數(shù)目、合并腦出血和合并動靜脈瘤、合并抽煙、合并飲酒均無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，但AVM引流靜脈數(shù)目(2=8.015,P=0.018)同AVM合并癲癇發(fā)生具有顯著相關(guān)性。引流靜脈數(shù)越多會導(dǎo)致AVM合并癲癇發(fā)生概率增加，見表1。

表1 腦動靜脈畸形合并癲癇的單因素分析

2.2 多因素分析 為進(jìn)一步分析AVM合并癲癇發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，將AVM是否合并癲癇作為因變量，將單因素分析中P<0.2的因素作為自變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析。結(jié)果表明，引流靜脈數(shù)目是AVM合并癲癇的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，引流靜脈數(shù)每增加一個等級，AVM患者發(fā)生癲癇的風(fēng)險(xiǎn)會增加1.208倍(P=0.007)，見表2。

表2 腦動靜脈畸形合并癲癇的多因素Logistic回歸分析

2.3 癲癇的發(fā)作類型、頻率及控制情況 22例患者(81.5%)使用1種抗癲癇藥物進(jìn)行治療，3例(11.1%)使用2種抗癲癇藥物進(jìn)行治療，2例(7.4%)使用3種抗癲癇藥物進(jìn)行治療。所有藥物當(dāng)中，最多使用的為苯妥英鈉：19例(70.4%)，其次為卡馬西平：4例(14.8%)，丙戊酸鈉：1例(3.7%)。所有患者的處方使用劑量全部都由神經(jīng)內(nèi)科的專科醫(yī)師進(jìn)行制定。

通過隨訪，使用抗癲癇藥物治療后，有20例患者(74.1%)通過治療之后沒有再發(fā)作；有3例患者(11.1%)繼續(xù)每年1次或者更少發(fā)作；有4例患者(14.8%)每周到每月發(fā)作1次。見表3。

表3 癲癇的發(fā)作類型、頻率及控制情況[n(×10-2)]

2.4 腦AVM的血管構(gòu)筑特征與癲癇發(fā)作關(guān)系 圖1為側(cè)顳頂葉動靜脈畸形(雙側(cè)大腦前動脈遠(yuǎn)段及左側(cè)大腦中動脈M5段粗大分支供血，主要引流至上矢狀竇)，畸形血管：6.9 cm×3.4 cm；圖2為左側(cè)頂枕顳葉動靜脈畸形，由左側(cè)大腦中動脈發(fā)出分支供血，左大腦后動脈部分分支參與供血，由多條粗細(xì)不等引流靜脈引流入上矢狀竇及少許細(xì)小引流靜脈引流入左側(cè)乙狀竇、橫竇內(nèi)，畸形血管：2.6 cm×2.8 cm；圖3為左側(cè)頂枕顳葉-左側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)-左側(cè)腦室、三腦室后部及松果體池、大腦大靜脈池、環(huán)池、鞍上池區(qū)廣泛動靜脈畸形并出血，動靜脈畸形由由左側(cè)大腦中動脈、雙側(cè)大腦后動脈分支供血，由多條粗細(xì)不等引流靜脈引流入左側(cè)大腦大靜脈、左側(cè)橫竇、乙狀竇及直竇、竇匯、上矢狀竇，畸形血管：6.5 cm×3.2 cm。

圖1 左側(cè)顳頂葉動靜脈畸形

圖2 左側(cè)頂枕顳葉動靜脈畸形

圖3 廣泛動靜脈畸形并出血

3 討論

本研究AVM合并癲癇的患者中，男性明顯多于女性，依據(jù)客家地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平及傳統(tǒng)風(fēng)俗習(xí)慣，考慮導(dǎo)致的可能原因?yàn)椋好分菔械目图胰水?dāng)中存在較為嚴(yán)重的男尊女卑情況，婦女在社會及家庭當(dāng)中的地位相對較低，即便同一家庭當(dāng)中，男性可能會比女性進(jìn)食具有更多營養(yǎng)價(jià)值的食物，如肉類等[10-11]。同時，男性的社會應(yīng)酬更多，在應(yīng)酬餐桌中的飲食往往都是低纖維、高蛋白及高脂類的飲食，這部分影響因素都會導(dǎo)致男性將更多地在危險(xiǎn)因素當(dāng)中暴露，因此男性的發(fā)病比率相對更高[12-13]。與此同時，在經(jīng)濟(jì)相對落后的情況之下，男性患者相比女性患者會得到更多就醫(yī)機(jī)會，尤其是在貧困的縣區(qū)當(dāng)中，女性患者即便發(fā)病也不一定會到梅州市人民醫(yī)院就診，進(jìn)而使數(shù)據(jù)發(fā)生一定程度的失真，這同時也是本研究的一個不足及缺陷。

目前國內(nèi)針對AVM合并癲癇的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究仍較少。國際上，Josephson 等[14]發(fā)現(xiàn)在顱內(nèi)血管畸形中，腦AVM與癲癇的發(fā)生具有密切的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，引流靜脈數(shù)是腦動靜脈患者發(fā)生癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國外研究提示，AVM出血的重要危險(xiǎn)因素包括深部定位、深靜脈引流、相關(guān)動脈瘤和妊娠，而年齡、性別和AVM大小已不被認(rèn)為是其危險(xiǎn)因素[15]。相類似的是，本研究樣本中也未發(fā)現(xiàn)年齡、性別和AVM大小與AVM合并癲癇的統(tǒng)計(jì)相關(guān)性。有研究[8]發(fā)現(xiàn)AVM中兒童癲癇發(fā)生率較成人低，究其原因，考慮系A(chǔ)VM患兒腦葉和皮質(zhì)動靜脈畸形的發(fā)生率較低，而深部和小腦動靜脈畸形在兒童中更常見。國內(nèi)部分研究提示，腦血管疾病相關(guān)的癲癇與累及皮質(zhì)、皮層下小血管病變具有相關(guān)性[16-17]，其發(fā)病機(jī)制可能是腦皮質(zhì)以神經(jīng)細(xì)胞和軸突為主，對癲癇發(fā)作閾值低，同時腦皮質(zhì)區(qū)神經(jīng)元胞體密集，對細(xì)胞周圍代謝環(huán)境發(fā)生的缺血低氧極為敏感，易誘發(fā)癲癇的發(fā)生。Zhang等[18]對239例腦AVM患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，癲癇發(fā)作與額顳部及動脈交界區(qū)位置有關(guān)。Ding等[19]報(bào)道了在接受放射外科治療的腦AVM患者中，既往未出血、更大的病灶直徑和位于皮質(zhì)位置是癲癇發(fā)作表現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其可能的機(jī)理是，位于皮層的AVM，由于動靜脈短路，大量血流對大腦皮層沖擊可以引起皮層異常放電，從而誘發(fā)癲癇發(fā)生；而AVM畸形血管團(tuán)越大、“腦盜血”較重的AVM更易發(fā)生癲癇。但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)生在皮質(zhì)部位和AVM大小對癲癇的發(fā)生無明顯貢獻(xiàn)，Ding的研究是針對接受放射外科治療的腦AVM患者，且為國外人群，與本研究有所不同。

Soldozy等[20]研究提示，AVM血流動力學(xué)和引流靜脈形態(tài)學(xué)特征與癲癇發(fā)作有關(guān)，其中包括AVM流量增加，長的軟腦膜引流靜脈、靜脈流出道阻塞導(dǎo)致靜脈充血等。Ollivier 等[21]在研究中也發(fā)現(xiàn)了靜脈擴(kuò)張與AVM癲癇的發(fā)生具有相關(guān)性。陳研修等[22]研究發(fā)現(xiàn)，由淺靜脈或者淺深靜脈共同引流是腦動靜脈畸形患者并發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果也證實(shí)了，多支靜脈引流的AVM較單支靜脈引流的AVM癲癇發(fā)生率更高?；螆F(tuán)的回流靜脈大多是動脈化的粗大擴(kuò)張靜脈，對大腦皮質(zhì)存在壓迫，多支靜脈引流，容易引起局部腦神經(jīng)元缺氧，進(jìn)而使局部腦組織功能障礙，誘發(fā)突發(fā)放電導(dǎo)致癲癇發(fā)作[23-24]。

本研究中癲癇患者均為首發(fā)癥狀，同時避免納入其他不明原因?qū)е碌陌d癇發(fā)作，從而降低研究的假陽性。對腦AVM的血管構(gòu)筑因素與癲癇關(guān)系進(jìn)行研究，有助于制定本地區(qū)人群腦AVM并發(fā)癲癇的評估系統(tǒng)，更有針對性的及早干預(yù)防治癲癇。對合并癲癇的AVM及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，無論是手術(shù)、藥物或介入的方法，對患者的預(yù)后都可能產(chǎn)生積極的影響[25]；亦有助于準(zhǔn)確評估手術(shù)、血管內(nèi)治療、放射治療等不同治療方法的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后[26]。本研究的不足之處是未納入多中心的數(shù)據(jù)，樣本量相對有限，研究所得到的結(jié)論與已報(bào)道文獻(xiàn)有相似之處，亦有不同，流行病學(xué)特點(diǎn)、病理生理機(jī)制有待進(jìn)一步的大數(shù)據(jù)研究來證實(shí)。

4 結(jié)論與啟示

本研究結(jié)果顯示，引流靜脈數(shù)為AVM合并癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；在以后臨床中可針對這一情況進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，從而降低AVM發(fā)生癲癇的風(fēng)險(xiǎn)性及概率。