改良盆底重建術(shù)與腹腔鏡下陰道骶骨固定對盆腔臟器脫垂患者盆底功能、尿流動力學及生活質(zhì)量的影響

艾艷敏，吳飛，任滿艷

湖北文理學院附屬谷城醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 襄陽 441700

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是由于各種各樣的原因?qū)е屡璧字С纸M織功能減弱，盆腔臟器不處于正常的解剖位置，從而導致患者出現(xiàn)不同程度的相關(guān)功能異常[1]。最常見的就是子宮脫年3月期間在湖北文理學院附屬谷城醫(yī)院婦產(chǎn)科接受治療的108例盆腔臟器脫垂患者的診療情況。納入標準：①所有患者符合《盆腔器官脫垂的中國診治指南》(2020年版)[7]相關(guān)診斷標準；②根據(jù)國際尿控協(xié)會指定的POP分期定量法(POP-Q)評價為Ⅲ期、Ⅳ期者。排除標準：①經(jīng)POP-Q評價為Ⅰ期、Ⅱ期者；②伴有陰道或生殖道感染者；③伴有子宮肌瘤者。根據(jù)治療方法的不同將患者進行分組，其中54例給予改良盆底重建術(shù)治療者納入對照組，54例給予腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)治療者納入觀察組。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者的一般資料比較(例)

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者采用改良盆底重建術(shù)。具體方法：將聚丙烯網(wǎng)片裁剪成有四條臂的前片與兩條臂的后片。患者取膀胱截石位，全身麻醉，從尿道下方向陰道頂端將陰道黏膜進行縱向切開，切口長度為4 cm左右，然后將間隙達坐骨棘進行鈍性分垂以及陰道壁膨出。有調(diào)查顯示，40%的50～79歲女性均出現(xiàn)該疾病，患者生活質(zhì)量受到嚴重影響[2]。手術(shù)治療仍是目前主要的治療手段，對于器官的膨出，最常用的手段是手術(shù)切除，但根本問題并未得以解決[1，3]。隨著近幾年相關(guān)學科的發(fā)展，治療該病的理念已發(fā)生轉(zhuǎn)變，恢復臟器解剖結(jié)構(gòu)成為主流。目前臨床上常采用腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)與改良盆底重建術(shù)這兩種方式，但如何選擇仍需要臨床達成共識[4-6]。本研究通過對比分析兩種手術(shù)方式對盆腔臟器脫垂患者盆底功能、尿流動力學及生活質(zhì)量的影響，以期為臨床選擇最佳的治療術(shù)式提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020離。從平尿道口平線在雙側(cè)大腿內(nèi)皺褶處各做0.5 cm切口作為第一穿刺點，于此切口外1 cm、下2 cm處做0.5 cm切口為第二穿刺點，修剪組織補片呈X型，將引導器置入2個小切口，并分別穿過閉孔，一處通過盆骨的膜腱弓恥骨端大約1 cm處穿出、一處通過盆骨腱弓坐骨棘大約1 cm處穿出，分別引出補片四個支，于膀胱筋膜上平鋪網(wǎng)片，固定，連續(xù)縫合關(guān)閉陰道壁。將子宮重新放置于原位,并調(diào)整補片的松緊度到合適，讓宮頸與坐骨棘保持水平，填塞碘伏紗條于陰道內(nèi)，留置24 h。

1.2.2 觀察組 該組患者采用腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)。具體方法：將聚丙烯網(wǎng)片裁剪成Y形。隨后全身麻醉，按常規(guī)方法采用陰式子宮切除術(shù)切除子宮，分離陰道與膀胱及直腸的間隙，分離陰道的穹窿至頂端黏膜，長度為3 cm左右。沿著乙狀結(jié)腸的右側(cè)將腹膜切開，顯露骶骨棘間韌帶。采用不可吸收的線將Y形網(wǎng)片的兩端分別固定在陰道的前后壁肌層，并將另一端向上牽拉并縫合固定到椎體前的無血管分布的骶髂前韌帶，縫合深度貫穿前縱韌帶各層，充分展平網(wǎng)片，最后縫合側(cè)腹膜并將網(wǎng)片置于腹膜后。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)比較兩組患者的手術(shù)情況。出院時，記錄并比較兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)臨床指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿管置管時間、住院天數(shù)。(2)比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組患者術(shù)后隨訪6個月，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括陰道前壁血腫、網(wǎng)片暴露、慢性盆腔疼痛等。(3)比較兩組患者的盆底功能。術(shù)前1 d及術(shù)后6個月，采用排尿困擾量表(UDI-6)、盆腔器官脫垂困擾量表(POPDI-6)及直腸肛門困擾量表(CARDI-8)評估盆底功能改善情況[8]，評分越低顯示患者盆底功能改善情況越好。(4)比較兩組患者的尿動力學參數(shù)。術(shù)前1 d及術(shù)后6個月，兩組患者運用DuETLogic尿動力學分析儀(廠家：丹麥Medtronic公司)，測定其最大膀胱容量、最大尿流率、平均尿流率及殘余尿量。(5)比較兩組患者的生活質(zhì)量。術(shù)前1 d及術(shù)后6個月，評價患者的生活質(zhì)量，主要評測患者兩方面的情況：盆底生活質(zhì)量：采用盆底功能障礙問卷[9]，共20個問題，每個問題1～4分，總分80分，得分越高顯示患者盆底生活質(zhì)量越好； 性生活質(zhì)量：采用性生活質(zhì)量量表[10]，共12個問題，每個問題1～4分，總分48，得分越高顯示患者性生活質(zhì)量越高。

1.4 應用SPSS20.00統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿管置管時間、住院天數(shù)明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)54 54手術(shù)時間(min)93.55±27.45 161.26±40.23 10.216 0.001術(shù)中出血量(mL)45.77±12.61 70.35±20.13 7.604 0.001術(shù)后尿管置管時間(d)2.15±0.62 2.96±0.52 3.963 0.001住院天數(shù)(d)3.27±0.86 4.56±1.27 6.181 0.001

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組和對照組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.213，P=0.650＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.3 兩組患者手術(shù)前后的尿動力相關(guān)參數(shù)比較 術(shù)前，兩組患者的平均尿流率、最大尿流率、最大膀胱容量及殘余尿量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后6個月，兩組患者的平均尿流率、最大尿流率、最大膀胱容量明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，殘余尿量明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的尿動力相關(guān)參數(shù)比較(±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后的尿動力相關(guān)參數(shù)比較(±s)

注：與對照組術(shù)后比較，a P＜0.05。

組別對照組術(shù)前術(shù)后6個月t值P值觀察組術(shù)前術(shù)后6個月t值P值例數(shù)54 54平均尿流率(mL/s)13.73±2.36 15.30±2.69 3.224 0.002 13.89±3.32 18.36±5.32a 4.892 0.001最大尿流率(mL/s)18.29±4.64 22.35±4.98 4.423 0.001 18.35±4.48 25.68±5.32a 7.745 0.001殘余尿量(mL)21.12±5.50 15.62±2.68 4.346 0.001 21.38±4.52 10.26±2.38a 6.457 0.001最大膀胱容量(mL)508.68±32.23 542.92±48.32 4.458 0.001 505.78±40.32 579.28±89.50a 5.521 0.001

2.4 兩組患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組患者的性生活質(zhì)量水平及盆底生活質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后6個月，兩組患者的性生活質(zhì)量水平及盆底生活質(zhì)量明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量比較(±s，分)

表5 兩組患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量比較(±s，分)

注：與對照組術(shù)后比較，a P＜0.05。

組別對照組術(shù)前術(shù)后6個月t值P值觀察組術(shù)前術(shù)后6個月t值P值例數(shù)54 54盆底生活質(zhì)量42.38±4.49 49.46±6.21 6.789 0.001 42.29±4.41 56.83±6.81a 13.169 0.001性生活質(zhì)量22.32±2.38 24.96±2.68 5.413 0.001 22.23±2.32 28.36±3.32a 11.122 0.001

2.5 兩組患者手術(shù)前后的盆底功能改善情況比較 術(shù)前，兩組患者的POPDI-6評分、CRADI-8評分及UDI-6評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后6個月，兩組患者的POPDI-6評分、CRADI-8評分及UDI-6評分明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后的盆底功能改善情況比較(±s，分)

表6 兩組患者手術(shù)前后的盆底功能改善情況比較(±s，分)

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)54 54術(shù)前77.34±20.00 77.40±20.15 0.016 0.494術(shù)后6個月6.34±2.01a 11.24±3.62a 8.500 0.001術(shù)前8.55±2.33 8.60±2.36 0.111 0.456術(shù)后6個月3.40±1.11a 6.40±1.41a 11.741 0.001術(shù)前32.40±6.71 32.46±6.77 0.046 0.482術(shù)后6個月11.23±3.45a 16.23±5.15a 5.927 0.001 POPDI-6 CRADI-8 UDI-6

3 討論

目前，治療POP最主要方法就是將膨出的器官通過手術(shù)進行切除，但是自20世紀60年代首次有學者在治療POP時采用腹陰道骶骨固定術(shù)以來，改良盆底重建術(shù)和腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)的報道陸續(xù)出現(xiàn)，在醫(yī)學界也逐漸被認可[11]。但兩種手術(shù)方法各有優(yōu)劣，腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)適合活躍的年輕女性，手術(shù)療效較為持久、并發(fā)癥發(fā)生率較低，且在手術(shù)過程中出血量少、術(shù)后恢復快[12]；改良盆底重建術(shù)適用于無法忍受腹腔鏡手術(shù)且年齡較大的女性患者，患者生活質(zhì)量可得到明顯的改善，但同時存在補片暴露的風險[13]。本研究中，觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿管置管時間、住院天數(shù)明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但是兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。說明在POP治療方面，腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復更快。

POP患者就診前臟器處于較長時間的持續(xù)膨出狀態(tài)，加之發(fā)現(xiàn)較晚，慢慢地形成了尿潴留，導致患者逼尿肌由于牽拉過度從而萎縮變薄、纖維化，導致其收縮功能減弱，臨床測試患者的尿動力學參數(shù)結(jié)果多表現(xiàn)異常[14]。另外，患者長時間的臟器脫垂會導致其尿道扭曲，從而影響膀胱儲尿肌的排尿功能.，患者排尿困難，膀胱產(chǎn)生應急反應，長而久之，膀胱壁變得越來越厚，膀胱存儲尿液能力逐漸減弱[15]。在本研究中，術(shù)后兩組患者的尿動力學相關(guān)參數(shù)中殘余尿量均明顯降低，其余參數(shù)都明顯升高，且采用腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)組明顯優(yōu)于采用改良盆底重建術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術(shù)后6個月，兩組患者的POPDI-6評分、CRADI-8評分及UDI-6評分明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這主要是因為，一方面手術(shù)中置入網(wǎng)片起到了筋膜的作用，有力地支撐著患者的盆腔，伸展了主韌帶，骶韌帶的功能得以恢復，盆底完整性得到維持，從而使受壓面積增加；另一方面腹腔鏡手術(shù)具有放大功能，能清晰地顯示盆腔解剖結(jié)構(gòu)層次，與排尿相關(guān)的神經(jīng)、膀胱、尿道在手術(shù)過程中受到的干擾較少，其功能幾乎不受影響。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展，臨床治療除注重療效外，還十分關(guān)注治療后患者的生活質(zhì)量，無論從生理上還是心理上，POP均會給患者造成嚴重的不適感，患者的生活受到了嚴重影響。本研究中，術(shù)后6個月，兩組患者的性生活質(zhì)量水平及盆底生活質(zhì)量明顯上升，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明術(shù)后患者的生活質(zhì)量均得到提升，但還是采用腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)組的上升幅度更大。這可能因為一方面該術(shù)式是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)帶給患者的傷害較小，術(shù)后康復時間較短，另一方面該術(shù)式較好地保持了患者的陰道長度和軸線，術(shù)后基本不影響患者的性生活。

綜上所述，相較于改良盆底重建術(shù)，腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快，可明顯改善POP患者的盆底功能和尿流動力學，改善患者的生活質(zhì)量，值得在臨床推廣應用。