支架取栓術(shù)治療急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞老年患者一例

王吉昌，薛棟，張姝靚，馮玥琦，葉遠(yuǎn)鵬，馮駿

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，西安710061)

腸系膜上動(dòng)脈栓塞(superior mesenteric artery embolism, SMAE)是缺血性腸系膜疾病中最常見的一種[1,2]。盡管如此，SMAE 事實(shí)上是一種少見病，其發(fā)病率約為2/10000～3/10000。據(jù)報(bào)道， SMAE 具有較高的死亡率，嚴(yán)重影響患者的生命安全[3]。在疾病進(jìn)展到嚴(yán)重且不可逆的腸壞死之前，早期的確診并給予有效的治療能顯著改善患者的預(yù)后[4-6]。我們首次報(bào)道應(yīng)用支架取栓技術(shù)重建腸系膜上動(dòng)脈血運(yùn)成功有效治療SAME老年患者一例。

1 臨床資料

患者，女性，73歲，近6 d出現(xiàn)臍周腹痛，疼痛評(píng)分5分。之后自感惡心并解大便1次，不伴有嘔吐。 大便不成形，并呈褐色。之后接受4 d內(nèi)科治療。起初腹部不適癥狀略微好轉(zhuǎn)，仍腹瀉。后腹痛加重?；颊邚漠?dāng)?shù)蒯t(yī)院消化內(nèi)科被轉(zhuǎn)診至我院急診科?；颊?5年前被診斷為“腦梗死”，未遺留后遺癥。13年前確診為“高血壓病”，自服鈣離子阻斷劑類降壓藥。10年前確診為“心房顫動(dòng)”，并服用華法林抗凝，近2年患者不規(guī)律服用華法林。入我院急診科后，患者嗜睡，并呈貧血貌。腹痛主要局限于臍周及右下腹部，無明顯反跳痛及壓痛。隨后患者接受了診斷性腹部穿刺，穿刺液為血性不凝液體。隨后進(jìn)行了血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能等血液指標(biāo)檢查。大便呈暗紅色血性便，并伴有黏液, 糞便常規(guī)提示隱血陽性。急診科給予抗凝、抗感染及改善微循環(huán)等治療。CTA結(jié)果顯示：腸系膜上動(dòng)脈從起始部被栓子堵塞(圖1)。

圖1 CTA顯示腸系膜上動(dòng)脈從起始部被栓子堵塞Figure 1 Filling-defect at beginning site of SMA shown by CTAThe yellow arrow indicates site of embolism. CTA: computer tomographt angiongraphy; SMA: superior mesenteric embolism.

后轉(zhuǎn)入血管外科，并接受介入治療。 常規(guī)消毒鋪巾并置入6F鞘管，肝素化。使用5F RH導(dǎo)管超選腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)，造影見SMA起始部4cm以遠(yuǎn)血管未見造影劑充填，考慮栓塞(圖2A)。后使用泥鰍導(dǎo)絲很順利通過閉塞段，并送導(dǎo)絲頭端到達(dá)遠(yuǎn)端管腔。同軸系統(tǒng)下跟進(jìn)MPA1導(dǎo)管。確定栓子位置后，沿著MPA1導(dǎo)管將 6.0-40 mm取栓支架(Aperio 取栓裝置) 推送到栓子的遠(yuǎn)端位置。之后，后退MPA1導(dǎo)管以釋放支架，并將支架直接回拉至MPA1導(dǎo)管中。第一次取栓使得開口部位的部分栓子被取出 (圖2B)，之后繼續(xù)實(shí)施了兩次支架取栓。 最終，SMA主干血流完全恢復(fù)，造影未見明顯造影劑外溢(圖2C)。術(shù)中共取出大小不等的栓子7塊。最終病理結(jié)果顯示: 混合性血栓并機(jī)化。

圖2 通過介入腔內(nèi)支架取栓術(shù)重建SMA血流Figure 2 Blood flow restore of SMA by stent thrombectomyA: SMA was completely embolized at 4cm to its origin; B: embolus was partially removed out of the SMA after the first thrombectomy; C: embolus was completely removed and blood flow of the whole SMA trunk was restored after 3 times of thrombectomy.SMA: superior mesenteric artery.

術(shù)后前3天，患者臥床休息，并接受與術(shù)前相同的治療。術(shù)后大便顏色逐漸變淺且腹痛略微緩解，大便開始成形，大便頻率逐漸降低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中心粒細(xì)胞百分比分別減少至10.84×109/L和80.7%。術(shù)后第5天，患者腹痛完全緩解，大便隱血轉(zhuǎn)陰，患者排氣1次。術(shù)后第6天，大便成形，并呈黃色。飲水后無腹痛，并開始進(jìn)食少量米油。術(shù)后12天，大便變軟且成形，安排出院。

出院后3個(gè)月內(nèi)，患者連續(xù)服用利伐沙班(5 mg/次，2次/d)和阿司匹林(100 mg/次，1次/d), 之后長期服用利伐沙班以防止房顫相關(guān)栓塞事件。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CTA顯示SMA主干及分支能被造影劑良好充填，未見造影劑滲漏及雙軌征。

2 討 論

在本病例中，我們首次報(bào)道了支架取栓術(shù)成功開通SMA的血流，并清除栓塞物。術(shù)中，我們共完成了3次取栓，所有的栓子被完全清除，術(shù)后患者恢復(fù)良好。盡管如此，基于單個(gè)病例，很難說明支架取栓術(shù)在治療SMAE中是有效且安全的。但是, 這個(gè)病例至少說明支架取栓術(shù)具有治療缺血性腸道疾病的潛力，這與治療缺血性腦卒中類似。

開放性手術(shù)仍然是腹膜炎或不可逆腸系膜缺血的首選治療方法。這是因?yàn)閴乃赖哪c管需要被切除以防止感染性休克。近年來，針對(duì)無典型臨床特征的SMAE相關(guān)腹膜炎及腸系膜缺血患者，建立了血管腔內(nèi)的治療方法。如果操作得當(dāng)，血管腔內(nèi)治療將更加微創(chuàng)且有效。但值得注意的是，謹(jǐn)慎的病例選擇和處理時(shí)機(jī)是兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。

早期SMA血運(yùn)重建是血管內(nèi)治療的關(guān)鍵[7]。導(dǎo)管引導(dǎo)下的藥物溶栓是一種已經(jīng)被證實(shí)有效的方法[8]。事實(shí)上，短時(shí)間的溶栓很難溶解一些已經(jīng)機(jī)化的血栓，而延長溶栓時(shí)間增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，降低血栓負(fù)荷(減容)可能成為減少溶栓藥物使用的一種新的治療策略。支架取栓正是這樣一種方法，旨在快速清除血管內(nèi)栓子或血栓。該方法已廣泛應(yīng)用于急性缺血性腦卒中的治療。我們于本文首次報(bào)道為一名急性SMAE患者成功地實(shí)施了支架取栓術(shù)。