扁桃體術(shù)后合并頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤大出血救治成功1例

邱志利 李楓 鄒中輝 蔣曉平 陳天賓

(1.重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院耳鼻咽喉科 重慶 404000；2.重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院胃甲狀腺血管外科 重慶 404000)

資料患者女性，56歲。入我院前12 d于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右側(cè)扁桃體切除術(shù)(剝離法)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)可，順利出院。入我院前3 d，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)扁桃體手術(shù)創(chuàng)面出血，再次入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行全身麻醉下右側(cè)扁桃體術(shù)后止血，術(shù)中出血較劇烈，出血部位位于右側(cè)扁桃體上極，縫扎止血效果不佳，遂予以紗布?jí)K局部壓迫止血。填塞3 d后，試行取出右側(cè)扁桃體窩填塞紗布?jí)K后，再次出現(xiàn)噴射性大出血，遂立即再送手術(shù)室急診全身麻醉下行紗布?jí)K填塞壓迫止血。出血基本控制后，保留氣管插管，送我院進(jìn)一步診治。患者平素體健，無(wú)慢性疾病史及重大疾病史。入我院后，生命體征平穩(wěn)，神志清楚，重度貧血貌，經(jīng)鼻氣管插管固定、通暢，右側(cè)扁桃體窩紗布?jí)K縫扎固定，未見(jiàn)活動(dòng)性出血。入院后檢驗(yàn)結(jié)果提示：白細(xì)胞14.40×109/L，血紅蛋白2.36×1012g/L，血小板161×109/L，肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能大致正常。入院后予以鼻飼飲食、留置導(dǎo)尿管、輸血(紅細(xì)胞3 U)、補(bǔ)液、支持治療?？紤]到患者扁桃體術(shù)后出血?jiǎng)×?，呈噴射性，且難以縫扎止血，故不能完全排除頸部大血管損傷出血可能。積極完善相關(guān)檢查及輸血、補(bǔ)液準(zhǔn)備。急診頸部CT血管造影檢查結(jié)果提示：①右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近段局部小囊狀突起，直徑約0.4 cm，考慮動(dòng)脈瘤(圖1)；②右側(cè)咽旁間隙可見(jiàn)不規(guī)則片團(tuán)狀高低混雜密度影，大小約3.0 cm×5.0 cm×7.0 cm，其內(nèi)有少許積氣(圖2)。聯(lián)系介入治療科、血管外科、放射科多學(xué)科會(huì)診討論，考慮患者右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤多系扁桃體手術(shù)所致假性動(dòng)脈瘤形成，此為患者反復(fù)右側(cè)扁桃體窩大出血原因之所在。擬行全身麻醉下右側(cè)頸動(dòng)脈造影+頸內(nèi)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)+右側(cè)扁桃體術(shù)后止血術(shù)。全身麻醉下數(shù)字減影血管造影顯示：頸內(nèi)動(dòng)脈頸段可見(jiàn)0.4 cm×0.4 cm大小假性動(dòng)脈瘤(圖3A)；置入6 mm×60 mm覆膜支架后造影顯示：頸內(nèi)動(dòng)脈顯影好，支架擴(kuò)張度及位置好(圖3B)。消毒鋪巾，用開(kāi)口器暴露口咽部，見(jiàn)右側(cè)扁桃體窩內(nèi)大量紗布填塞；取出右側(cè)扁桃體窩內(nèi)填塞的4大塊紗布后，見(jiàn)右側(cè)扁桃體窩較大深腔，口咽部少許凝血塊附著；予以清除后，經(jīng)觀察，右側(cè)扁桃體窩未見(jiàn)活動(dòng)性出血及滲血。取出開(kāi)口器，手術(shù)結(jié)束。

圖1 頸部CT血管造影 可見(jiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近段局部小囊狀突起，考慮動(dòng)脈瘤。

圖2 頸部CT 右側(cè)咽旁間隙可見(jiàn)不規(guī)則片團(tuán)狀高低混雜密度影，考慮為填塞紗布?jí)K。

圖3 數(shù)字減影血管造影 A.頸內(nèi)動(dòng)脈頸段可見(jiàn)0.4 cm×0.4 cm大小假性動(dòng)脈瘤；B.置入覆膜支架后，整個(gè)頸內(nèi)動(dòng)脈顯影好，支架擴(kuò)張度及位置好。

討論 扁桃體切除術(shù)是臨床治療慢性扁桃體炎、扁桃體過(guò)度肥大等疾病的重要手段和有效方法，也是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的手術(shù)方式。術(shù)后出血是扁桃體切除術(shù)最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率約為2%[1]，嚴(yán)重者可危及生命。扁桃體切除術(shù)后出血與多方面因素密切相關(guān)，在臨床工作中應(yīng)給予針對(duì)性的預(yù)防[2]。扁桃體術(shù)后繼發(fā)性出血是臨床常見(jiàn)且較嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生于術(shù)后24 h之后，多發(fā)生于術(shù)后5～6 d，此時(shí)白膜開(kāi)始脫落，若進(jìn)食不慎擦傷創(chuàng)面也可致出血，通過(guò)電凝止血、縫扎止血、紗球壓迫止血，一般可有效止血[3]。腭扁桃體切除術(shù)后，術(shù)腔上段較其他部位更易出血，且多為輕度、少量出血，大多能自止或經(jīng)簡(jiǎn)單處理后即可止血；術(shù)腔下段因供血血管粗大及局部粘連原因，一旦出血，有較大可能為嚴(yán)重出血，應(yīng)盡快妥善處理以避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果[4]。扁桃體切除術(shù)后出血原因眾多，多為頸外動(dòng)脈分支血管出血，而因損傷頸內(nèi)動(dòng)脈并假性動(dòng)脈瘤形成，致術(shù)后反復(fù)頑固性大出血臨床上較為罕見(jiàn)。本例患者術(shù)后出血位于扁桃體上極，但出血?jiǎng)×?，呈噴射性，縫扎止血及紗球壓迫止血效果不佳，需充分評(píng)估出血來(lái)源血管，從而做到精準(zhǔn)止血，避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生。真正的動(dòng)脈瘤是由3層血管壁的先天或后天缺陷發(fā)展而來(lái)的。鈍性或穿透性創(chuàng)傷造成的局部動(dòng)脈壁撕裂傷可導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤形成，血管壁的內(nèi)膜或外膜層損傷形成動(dòng)脈周圍血腫。假性動(dòng)脈瘤的形成因素：患者因素，如合并高血壓、糖尿病等；手術(shù)相關(guān)因素，如血管壁受到相關(guān)損傷；術(shù)后術(shù)腔感染因素，侵蝕血管。頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤自愈的可能性極小，比真性動(dòng)脈瘤發(fā)展更快，一旦確診應(yīng)盡快治療。治療方法主要包括局部填塞、頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、頸總動(dòng)脈結(jié)扎、血管內(nèi)介入治療等，目前認(rèn)為血管內(nèi)介入治療為首選[5]。

該患者血管造影顯示并無(wú)異常動(dòng)脈走行，可能是在手術(shù)過(guò)程中對(duì)動(dòng)脈壁的損傷或在扁桃體窩縫扎止血時(shí)進(jìn)針過(guò)深而損傷動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。本例患者經(jīng)2次全身麻醉手術(shù)止血均無(wú)法有效控制，且每次出血?jiǎng)×遥蕠娚湫?，短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致重度貧血，因此需要考慮頸部大血管損傷出血可能。董飛林等[6]曾報(bào)道扁桃體術(shù)后假性動(dòng)脈瘤出血介入栓塞救治成功1例。筆者建議，對(duì)于扁桃體術(shù)后大出血，一般方法難以有效止血者，需明確出血原因，排除頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤出血可能，避免盲目反復(fù)多次無(wú)效止血，加重患者病情，導(dǎo)致不可挽回的嚴(yán)重后果。血管內(nèi)治療是治療頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的首選，對(duì)單純窄頸者予以彈簧圈栓塞，對(duì)寬頸的采用支架技術(shù)結(jié)合彈簧圈栓塞，而位于頸內(nèi)動(dòng)脈巖段可選擇帶膜支架[7]。扁桃體手術(shù)損傷頸內(nèi)動(dòng)脈并假性動(dòng)脈瘤形成，在臨床極其罕見(jiàn)，但其危害嚴(yán)重，容易短時(shí)間大出血導(dǎo)致失血性休克、重度貧血甚至血凝塊堵塞大氣道導(dǎo)致窒息而危及生命，因此必須引起術(shù)者重視。頸部CT血管造影及數(shù)字減影血管造影可明確診斷，并給予有效的介入治療。關(guān)鍵時(shí)刻，可挽救患者生命，避免醫(yī)患糾紛，將醫(yī)患損失降至最低。

試題1.答案：D。大多數(shù)正常視盤盤沿寬度遵循ISNT法則，最寬位于下方，其次是上方。

試題2.答案：C。視束損傷常見(jiàn)一側(cè)鼻側(cè)與對(duì)側(cè)顳側(cè)視野缺損；垂體瘤常產(chǎn)生雙側(cè)顳側(cè)偏盲。

試題3.答案：C。視乳頭的血供主要來(lái)源于后睫狀動(dòng)脈，而視神經(jīng)的血供主要來(lái)源于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈。

試題4.答案：D。窄角或閉角更常見(jiàn)于剝脫綜合征，因懸韌帶薄弱或松弛導(dǎo)致晶狀體前移。在房角后退、人工晶狀體眼或色素播散綜合征中，前房通常正?；蜉^深。

試題5.答案：C。顱內(nèi)壓增高是雙眼視乳頭水腫最常見(jiàn)、最重要的病因，而眼底改變基本正常；高血壓和慢性腎炎亦會(huì)導(dǎo)致雙眼視乳頭水腫，常同時(shí)伴有視網(wǎng)膜出血、水腫和滲出。