中國(guó)兒童變應(yīng)性鼻炎危險(xiǎn)因素的meta分析

李昱劍 林昊 闞璇

(1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院 天津 300070；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒科 天津 300052)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是兒科常見(jiàn)的過(guò)敏性疾病，也是目前兒科最常見(jiàn)的慢性炎癥性疾病[1]，常伴發(fā)鼻竇炎、哮喘等疾病，嚴(yán)重影響患兒正常的生活、學(xué)習(xí)和健康[2-3]。當(dāng)前全世界AR患者約為5億，其中以兒童和青壯年為主[4-5]。通過(guò)AR的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全球兒童AR的患病率逐年增高，而隨著我國(guó)工業(yè)化的發(fā)展和現(xiàn)代生活方式的轉(zhuǎn)變，兒童AR的發(fā)病率同樣呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[6-8]?；谏鲜鲈蚣皣?guó)內(nèi)關(guān)于兒童AR危險(xiǎn)因素相關(guān)研究的低關(guān)注度和差異性，本研究通過(guò)meta分析的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)中國(guó)兒童AR危險(xiǎn)因素的相關(guān)文獻(xiàn)，從而為兒童AR的早期防治和預(yù)后改善提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)收集萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普、Web of Science、PubMed、Cochrane和Embase等數(shù)據(jù)庫(kù)從建庫(kù)至2020年6月6日國(guó)內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于中國(guó)兒童AR危險(xiǎn)因素的研究。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞：兒童、小兒、變應(yīng)性鼻炎、過(guò)敏性鼻炎、危險(xiǎn)因素等；英文檢索詞：China、Chinese、children、allergic rhinitis、anaphylactic rhinitis、risk factor(s)等。以維普數(shù)據(jù)庫(kù)中文檢索式為例：#1兒童or幼兒or小兒or未成年人；#2變應(yīng)性鼻炎o(hù)r過(guò)敏性鼻炎o(hù)r變態(tài)反應(yīng)性鼻炎o(hù)r常年性鼻炎o(hù)r常年性變應(yīng)性鼻炎o(hù)r常年性過(guò)敏性鼻炎o(hù)r常年性變態(tài)反應(yīng)性鼻炎；#3危險(xiǎn)因素；#1AND#2AND#3。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為0～16歲的中國(guó)兒童；②數(shù)據(jù)清晰可復(fù)制的原創(chuàng)性病例對(duì)照研究；③中英文文獻(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)重復(fù)、不全、錯(cuò)誤或無(wú)法利用；②綜述、評(píng)論性文章、會(huì)議摘要等；③重復(fù)發(fā)表、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等；④無(wú)明確樣本來(lái)源、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；⑤非原創(chuàng)性病例對(duì)照研究；⑥NOS(Newcastle-Ottawa Scale)評(píng)分小于6星。

1.3 真實(shí)性評(píng)價(jià) 采用NOS評(píng)價(jià)量表對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[9]，其中評(píng)分≥6星者認(rèn)定為高質(zhì)量研究。通過(guò)對(duì)所納入單一文獻(xiàn)質(zhì)量的把控，最大程度地確保本研究在納入樣本、研究方法、研究數(shù)據(jù)等方面的質(zhì)量及可信度，進(jìn)而保證本研究最終結(jié)果的可信度。

1.4 文獻(xiàn)篩選與提取 由雙人獨(dú)立對(duì)資料進(jìn)行初步篩選、信息提取和交叉核對(duì)以進(jìn)行質(zhì)量控制，當(dāng)雙方結(jié)果出現(xiàn)分歧不一致時(shí)，交由第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)助解決。文獻(xiàn)資料提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、地區(qū)、人群特征、研究?jī)?nèi)容及相應(yīng)數(shù)據(jù)結(jié)果、病例對(duì)照研究類型與例數(shù)、研究來(lái)源等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Excel 2007及EndNote X9軟件對(duì)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸類、整合及核查，使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行meta分析。設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P＞0.10，I2≤50%，則異質(zhì)性檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用固定效應(yīng)模型；若P≤0.10，I2＞50%，則異質(zhì)性檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，同時(shí)借助森林圖、漏斗圖進(jìn)行異質(zhì)性評(píng)價(jià)。使用OR值及95%CI進(jìn)行Z檢驗(yàn)，通過(guò)固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果的比較，進(jìn)行敏感性分析，利用漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程 初次檢索共得到文獻(xiàn)5 371篇，依據(jù)上述文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)得到滿足條件用于定性分析的文獻(xiàn)17篇[10-26]，其中7篇用于定量分析[10-16]，具體流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)基本情況 定量分析的7篇文獻(xiàn)共納入兒童3 083例，其中病例組1 836例、對(duì)照組1 247例，NOS評(píng)分均≥6星?；厩闆r見(jiàn)表1。

表1 7篇定量分析文獻(xiàn)基本情況

2.3 中國(guó)兒童AR危險(xiǎn)因素meta分析結(jié)果 在7篇定量分析文獻(xiàn)中，個(gè)人過(guò)敏史(藥物及食物過(guò)敏史、哮喘史、變應(yīng)性皮炎史、濕疹史等)、男性、出生后6個(gè)月內(nèi)行母乳喂養(yǎng)、最近1年內(nèi)房屋裝修史及飼養(yǎng)寵物5個(gè)影響因素在不同研究間均無(wú)異質(zhì)性(P＞0.10，I2≤50%)，使用固定效應(yīng)模型；而家族變應(yīng)史在不同研究間有明顯異質(zhì)性(P≤0.10，I2＞50%)，故使用隨機(jī)效應(yīng)模型；最終meta分析結(jié)果顯示，上述6個(gè)影響因素的合并OR值與95%CI均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中出生后6個(gè)月內(nèi)行母乳喂養(yǎng)屬于兒童AR的保護(hù)因素(OR=0.33；95%CI：0.22～0.51)，而個(gè)人過(guò)敏史則是首要危險(xiǎn)因素(OR=7.80；95%CI：4.42～13.74)，具體結(jié)果見(jiàn)表2及圖2～7。

表2 研究因素異質(zhì)性檢驗(yàn)及meta 分析結(jié)果

圖2 家族變應(yīng)性疾病史因素meta分析森林圖

圖3 性別為男性因素meta分析森林圖

圖4 個(gè)人過(guò)敏史因素meta分析森林圖

圖5 出生后6個(gè)月內(nèi)母乳喂養(yǎng)因素meta分析森林圖

圖6 最近1年內(nèi)房屋裝修史因素meta分析森林圖

圖7 飼養(yǎng)寵物因素meta分析森林圖

2.4 敏感度分析和發(fā)表偏倚分析 通過(guò)固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果的比較對(duì)上述影響因素進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)果基本一致，表明上述影響因素結(jié)果基本可靠；采用去除單項(xiàng)研究法對(duì)家族變應(yīng)性疾病史這一危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)黃懿娟等[14]發(fā)表的文獻(xiàn)對(duì)最終結(jié)果影響大，是異質(zhì)性的來(lái)源，仔細(xì)核查后發(fā)現(xiàn)該文獻(xiàn)對(duì)照組來(lái)源存在歧義，對(duì)照組人數(shù)數(shù)據(jù)填寫有誤，故去除該項(xiàng)并對(duì)家族變應(yīng)性疾病史這一危險(xiǎn)因素進(jìn)行重新評(píng)估：家族變應(yīng)性疾病史在不同研究間無(wú)異質(zhì)性(P＞0.10，I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型，OR=3.45，95%CI：2.73～4.37，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，敏感性分析結(jié)果一致。由于最終進(jìn)行定量分析的文獻(xiàn)數(shù)量較少，故本次未進(jìn)行偏倚分析，具體結(jié)果見(jiàn)表3及圖8。

表3 敏感性分析

圖8 家族變應(yīng)史因素（更正后）meta分析森林圖

3 討論

AR是一種鼻黏膜Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病[27]，是全球最常見(jiàn)的疾病之一[28]，也是兒科最常見(jiàn)的慢性炎癥性疾病，其發(fā)生是遺傳與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果[29-30]。本研究顯示，患兒個(gè)人過(guò)敏史是中國(guó)兒童AR最主要的危險(xiǎn)因素(OR=7.80；95%CI：4.42～13.74)，所以對(duì)有過(guò)敏史的兒童，不論是否已經(jīng)發(fā)生AR，都建議納入高危人群庫(kù)，由專業(yè)人員予以相關(guān)的健康教育，并在日常生活中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，定期體檢，防患于未然。從已納入文獻(xiàn)可知，患兒個(gè)人過(guò)敏史中哮喘與濕疹出現(xiàn)頻率明顯高于其他，但由于能夠納入研究的高質(zhì)量文獻(xiàn)數(shù)量有限，未能就個(gè)人過(guò)敏史展開(kāi)更加詳盡的分析是本次研究的一大遺憾，這也從側(cè)面反映出我國(guó)在此方面的關(guān)注度和研究投入仍有待提高，也期望有更多的研究能夠聚焦于此。

有研究[18,24]表明，家族變應(yīng)性疾病史、房屋裝修史與兒童AR的發(fā)生密切相關(guān)。本研究同樣顯示家族變應(yīng)性疾病史和最近1年內(nèi)房屋裝修史是兒童AR的高危因素，因此建議將有家族變應(yīng)性疾病史的兒童列入高危人群，而AR診斷明確的患兒則通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化門診進(jìn)行管理，同時(shí)盡可能避免兒童生活在近期裝修過(guò)的房屋內(nèi)，以期降低兒童AR的發(fā)生率。

隨著生活水平的提高和生活節(jié)奏及家庭結(jié)構(gòu)的改變，飼養(yǎng)寵物成了不少家庭的選擇。本研究顯示，飼養(yǎng)寵物的家庭中孩子更容易發(fā)生AR，這可能與寵物身上脫落的吸入性變應(yīng)原有關(guān)，此外作為強(qiáng)致敏物的塵螨喜以動(dòng)物皮屑等粉末性物質(zhì)為食，也是這一結(jié)果的可能原因[31-32]。因此，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)兒童強(qiáng)烈建議家庭禁養(yǎng)寵物，而對(duì)于其他兒童則建議做好衛(wèi)生清潔工作，定時(shí)進(jìn)行室內(nèi)通風(fēng)，最大限度地降低變應(yīng)原接觸率。本研究還發(fā)現(xiàn)，相比于女童，男童患AR的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高，這與雌激素水平及免疫調(diào)節(jié)有關(guān)[33-35]。出生后6個(gè)月內(nèi)行母乳喂養(yǎng)則是AR的保護(hù)因素，這可能與母乳喂養(yǎng)能減少嬰兒異種蛋白攝入機(jī)會(huì)，其中包含的激素、維生素和生長(zhǎng)因子能調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)抗炎等因素有關(guān)[36-37]，故從降低兒童AR發(fā)病率的層面同樣推薦母乳喂養(yǎng)。

本研究納入定量分析的文獻(xiàn)均為高質(zhì)量的原創(chuàng)性病例對(duì)照研究，在增加樣本量的同時(shí)也保證了研究的質(zhì)量與可信度。但與此同時(shí)，本研究使用了系統(tǒng)評(píng)價(jià)、meta分析的方法，所以在文獻(xiàn)的選擇上可能存在一定的選擇偏倚；其次由于目前對(duì)中國(guó)兒童AR相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究較少，所以最終納入研究的文獻(xiàn)數(shù)量有限，對(duì)部分危險(xiǎn)因素?zé)o法進(jìn)行分析。

綜上所述，本研究分析了兒童AR的危險(xiǎn)因素，其中患兒個(gè)人過(guò)敏史是首要因素，其次家族變應(yīng)性疾病史、最近1年內(nèi)房屋裝修史、飼養(yǎng)寵物以及性別為男性等均會(huì)增加AR的風(fēng)險(xiǎn)，而出生后6個(gè)月內(nèi)行母乳喂養(yǎng)則是其保護(hù)因素。因此應(yīng)當(dāng)極力倡導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，從國(guó)家和政府層面加大AR及其他變應(yīng)性疾病知識(shí)的普及，以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，兒科醫(yī)師為骨干，定期開(kāi)展相關(guān)科普教育，對(duì)于有個(gè)人過(guò)敏史或家族變應(yīng)性疾病史的兒童，在出生以后就列入高危人群庫(kù)，未病先防，而對(duì)于已確診的患兒則通過(guò)政府、醫(yī)務(wù)人員、患兒及其家屬的多方合作和共同努力，及早給予患兒合理、規(guī)范及個(gè)性化的治療，從生物、心理、社會(huì)、環(huán)境等角度綜合干預(yù)，降低兒童AR及其他變應(yīng)性疾病的發(fā)生率。