鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)視神經(jīng)管開(kāi)窗術(shù)治療鼻旁竇氣化過(guò)度導(dǎo)致壓迫性視神經(jīng)病變

張學(xué)軍 田國(guó)紅

(1.上海冬雷腦科醫(yī)院神經(jīng)外科 上海 201700；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

1 病例資料及診斷

患者男性，19歲，主因左眼視力進(jìn)行性下降6年，逐漸加重伴雙眼晨起一過(guò)性視物模糊來(lái)診。神經(jīng)眼科查體如下。雙眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)：右眼1.0，左眼手動(dòng)。左側(cè)瞳孔相對(duì)性傳入障礙陽(yáng)性；左側(cè)視盤邊界清晰、蒼白萎縮(圖1)。眼球運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常。顱腦CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)增強(qiáng)后未見(jiàn)明顯顱內(nèi)及眶內(nèi)占位，鼻旁竇包括雙側(cè)篩竇、額竇及蝶竇過(guò)度氣化導(dǎo)致雙側(cè)視神經(jīng)管狹窄、視神經(jīng)萎縮，左側(cè)嚴(yán)重(圖2)。經(jīng)過(guò)完善各項(xiàng)檢查，排除炎癥、感染及基因突變導(dǎo)致的遺傳性病變后，診斷：鼻旁竇過(guò)度氣化、視神經(jīng)萎縮、壓迫性視神經(jīng)病變。鑒于病情仍繼續(xù)進(jìn)展，患者強(qiáng)烈要求手術(shù)治療。行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇雙側(cè)視神經(jīng)管減壓術(shù)。

圖1 眼底照片 左側(cè)視盤邊界清晰，色蒼白，神經(jīng)纖維丟失。

圖2 眼眶MRI及CT A和B.MRI 掃描未見(jiàn)眶內(nèi)及顱內(nèi)明顯占位病變，僅雙側(cè)視神經(jīng)明顯變細(xì)，左側(cè)顯著。A.T2WI加權(quán)示雙側(cè)視神經(jīng)篩板后蛛網(wǎng)膜下隙積液（箭頭）；B. T1WI增強(qiáng)后雙側(cè)視神經(jīng)管內(nèi)段纖細(xì)（箭頭）。C和D.顱腦CT示雙側(cè)額竇、蝶竇及篩竇過(guò)度氣化、擴(kuò)張。C. CT水平掃描擴(kuò)大的額竇（星號(hào)）；D.冠狀位掃描示蝶竇過(guò)度氣化導(dǎo)致雙側(cè)視神經(jīng)管明顯狹窄（箭頭）。

2 手術(shù)

2.1 手術(shù)方式及經(jīng)過(guò) 全身麻醉神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路雙側(cè)視神經(jīng)管減壓。設(shè)置好導(dǎo)航，消毒鋪巾，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下，鼻腔消毒和收縮鼻腔黏膜后，導(dǎo)航指引下磨開(kāi)蝶竇及后組篩竇，進(jìn)入蝶竇腔，見(jiàn)蝶竇腔開(kāi)闊、氣化過(guò)度，切除蝶竇分隔及黏膜，充分顯露蝶骨平臺(tái)、雙側(cè)視神經(jīng)管、視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈管隱窩(OCR)、頸內(nèi)動(dòng)脈管、鞍底以及斜坡隱窩等結(jié)構(gòu)，并經(jīng)導(dǎo)航確認(rèn)，見(jiàn)雙側(cè)視神經(jīng)管周圍均無(wú)骨質(zhì)，孤立走行，視神經(jīng)管縮窄。分別打開(kāi)左右側(cè)視神經(jīng)管，應(yīng)用剝離子及精細(xì)咬骨鉗仔細(xì)切除視神經(jīng)管骨質(zhì)，切除范圍為蝶骨平臺(tái)到眶尖，視神經(jīng)管前壁、下壁及后壁，行270°范圍減壓。保留神經(jīng)鞘膜完整，減壓后視神經(jīng)松弛即可。

2.2 手術(shù)要點(diǎn)及難點(diǎn) 術(shù)中要充分顯露視神經(jīng)管，從蝶骨平臺(tái)到眶尖，以確保充分減壓；減壓過(guò)程中不建議全程使用產(chǎn)熱過(guò)多的磨鉆，而由剝離子及咬骨鉗替代；分離過(guò)程中保護(hù)硬腦膜完整，避免腦脊液漏的發(fā)生，分離過(guò)程中輕柔操作，避免造成視神經(jīng)的損傷。

2.3 手術(shù)優(yōu)點(diǎn) 與文獻(xiàn)[1-2]開(kāi)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)相比，經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡下行視神經(jīng)管減壓術(shù)的優(yōu)勢(shì)明顯，創(chuàng)傷小，減壓更加充分，術(shù)后并發(fā)癥少。

3 隨訪

術(shù)后患者右眼一過(guò)性黑矇消失，但左眼無(wú)光感。術(shù)后1周復(fù)查BCVA：右眼1.0，左眼無(wú)光感。Humphrey視野檢查示右眼上方弓形視野缺損。給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，1個(gè)月后隨訪，右眼視野缺損基本恢復(fù)，左眼仍無(wú)光感。