斷指再植病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙水平及其影響因素

吳蓓蓓，胡三蓮，黃新艷，錢會娟

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233

手外傷是骨科常見疾病之一。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，手外傷占骨科急診的近40%，其具有較高的致殘率，預(yù)后較差，導(dǎo)致病人出現(xiàn)手功能障礙[1]。手指離斷，不僅給病人身體造成重創(chuàng)傷殘，還給其心靈帶來了嚴(yán)重打擊，發(fā)生創(chuàng)傷心理障礙[1-2]。研究報道，病人行斷指再植術(shù)后出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題[3]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）是指病人在遭遇傷害性事件或災(zāi)難性心理創(chuàng)傷后出現(xiàn)的長期持續(xù)存在的精神障礙。國外學(xué)者對手外傷病人進行跟蹤性調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)近50%的人群術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙[4]，PTSD 對病人身心健康、家庭經(jīng)濟收入和社交活動都產(chǎn)生重大的影響，還可以導(dǎo)致社交退縮，憤怒和侵略。因此，有必要對斷指再植術(shù)后病人進行早期的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評估，盡早實施臨床護理干預(yù)。我院骨科作為“中國斷指再植搖籃”，在顯微外科治療和護理技術(shù)方面積累了大量的臨床經(jīng)驗，具有豐富的臨床病例數(shù)量。本研究旨在對斷指再植病人術(shù)后早期PTSD 水平開展調(diào)查，分析其影響因素以便于臨床采取針對性的干預(yù)方法，減低PTSD 的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月—2018年6月，采用方便抽樣法選取我院斷肢病房收治的斷指再植術(shù)后7 d 內(nèi)的病人作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：斷指再植術(shù)后7 d 內(nèi)病人；意識清楚，能閱讀文字并可正確回答問題者；年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、心血管等重大疾病者；合并其他重大創(chuàng)傷性事件者；精神異常，不能配合者。樣本量的確立按樣本量應(yīng)該不少于自變量的5～15 倍為原則，本研究以5 倍的標(biāo)準(zhǔn)，并考慮15%的樣本量流失，共發(fā)放337 份問卷，回收有效問卷330 份，其中資料不完整7 份，有效率為97.9%。

1.2 調(diào)查工具及方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料問卷：包括病人性別、年齡、婚姻狀況、經(jīng)濟收入、教育水平、職業(yè)等。疾病資料包括斷指部位、離斷情況、手指存活及伴發(fā)骨折、神經(jīng)、肌腱損傷情況，是否有并發(fā)癥等。②采用事件沖擊量表（IES-R）：應(yīng)用該量表對斷指再植術(shù)后病人PTSD 水平進行評估，判斷病人創(chuàng)傷后7 d 內(nèi)是否有PTSD 發(fā)生。量表包括22 個條目，分為8 個“闖入性再體驗”條目，為侵襲癥狀，8 個“回避型”條目，為回避癥狀，以及6 個“高警覺”條目，為高喚醒癥狀。采用5 分制法：0 分為“無”到4 分“極重度”，總分為88 分，得分0～8 分為亞臨床，9～25 分為輕度，26～43 分為中度，44～88 分為重度[5]。中文版量表由郭素然等[6]修訂，量表信度良好，Cronbach's α 系數(shù)為0.87～0.92。③醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）[7]:主要用于綜合醫(yī)院病人焦慮和抑郁情緒的篩查，由14 個條目組成，其中7 個條目評定焦慮，7 個條目評定抑郁。1993年，我國學(xué)者葉維菲等[8]應(yīng)用HADS 在中國人群中進行了測試，抑郁亞量表的重測信度為0.84。按照評分標(biāo)準(zhǔn)，焦慮和抑郁兩個分量表的分值劃分為0～7 分屬無癥狀，8～10 分屬癥狀可疑，11～21 分屬肯定存在癥狀。

1.2.2 質(zhì)量控制 調(diào)查小組成員2 人，由研究者本人采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向研究對象解釋目的及意義，獲得病人知情同意后進入現(xiàn)場開展調(diào)查。通過預(yù)調(diào)查，完成本問卷需用時10～15 min。對于因疾病原因無法作答的病人，由研究者以中性的語氣向其復(fù)述問題及備選答案，病人獨立做答，研究者幫助填寫?，F(xiàn)場當(dāng)場收回問卷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定性資料以頻數(shù)、百分比描述；二分類變量采用獨立樣本t檢驗，多分類變量采用單因素方差分析，影響因素的篩查采用多元線性回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 斷指再植術(shù)后病人PTSD 水平 330 例斷指再植病人術(shù)后7 d 內(nèi)IES-R 總分為（16.63±7.80）分，其中侵襲癥狀、回避癥狀及高喚醒癥狀得分分別為（9.49±4.27）分、（7.14±3.98）分、（5.62±3.65）分。按照IES量表評估分類，病人處于輕度創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙水平。

2.2 斷指再植術(shù)后病人PTSD 人口學(xué)影響因素分析 單因素方差分析結(jié)果顯示，女性在侵襲、回避及高喚醒癥狀得分及總分顯著高于男性（P＜0.01）；不同家庭經(jīng)濟收入分組的斷指再植術(shù)后病人高喚醒差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.05）；不同教育水平病人侵襲、回避及高喚醒癥狀維度和總分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。其他因素如婚姻、年齡、民族、職業(yè)、付費方式等單因素方差分析顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.01）。

表1 斷指再植術(shù)后病人7 d 內(nèi)PTSD 人口學(xué)影響因素分析(±s，n=330) 單位：分

表1 斷指再植術(shù)后病人7 d 內(nèi)PTSD 人口學(xué)影響因素分析(±s，n=330) 單位：分

項目性別分類男女例數(shù)288 42月經(jīng)濟收入39 203 88教育水平t 值P＜5 000 元5 000～10 000 元＞10 000 元F 值P小學(xué)及以下中學(xué)高中及以上F 值P 52 192 86回避8.45±4.33 10.88±4.80-3.36＜0.01 7.41±3.97 7.43±4.09 6.47±3.95 1.84 0.16 8.31±3.70 7.34±4.06 6.10±4.04 5.33＜0.01侵襲9.17±4.27 11.52±5.10-3.26＜0.01 9.26±4.20 9.95±4.25 8.67±4.47 2.78 0.06 11.46±4.27 9.68±4.09 8.00±4.39 11.35＜0.01高喚醒5.11±2.96 6.98±3.80-3.66＜0.01 5.82±3.25 6.04±4.02 4.86±3.44 3.02 0.05 6.33±3.68 5.90±3.76 4.91±3.92 2.85 0.06總分17.61±7.93 22.40±9.20-3.58＜0.01 16.67±7.51 17.38±7.88 15.14±7.96 2.50 0.08 19.77±7.40 17.03±7.64 14.10±8.03 9.17＜0.01

2.3 斷指再植術(shù)后7 d 內(nèi)病人醫(yī)療結(jié)局與PTSD 的關(guān)系 斷指再植術(shù)后病人并發(fā)癥發(fā)生與否在侵襲、回避癥狀差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；按照單指部分存活、全部存活、多指部分存活、全部死亡分4 組進行比較，總分及回避、侵襲維度得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 斷指再植術(shù)后病人并發(fā)癥、手指存活情況與PTSD 的關(guān)系(±s，n=330) 單位：分

表2 斷指再植術(shù)后病人并發(fā)癥、手指存活情況與PTSD 的關(guān)系(±s，n=330) 單位：分

項目并發(fā)癥分類無有例數(shù)267 63手指存活情況t 值P單指部分存活全部存活多指部分存活全部壞死F 值P 10 265 34 21回避6.92±4.45 8.25±3.93-2.18 0.03 7.90±4.70 6.85±4.03 9.18±3.66 7.67±3.85 3.63 0.01侵襲9.20±4.21 10.90±4.59-2.83＜0.01 9.20±5.90 9.13±4.19 11.88±4.75 10.81±3.12 4.90＜0.01高喚醒5.55±3.75 6.36±4.04-1.52 0.13 6.30±4.16 5.48±3.72 6.80±4.29 6.52±3.79 1.65 0.19總分16.12±7.75 16.16±8.09-0.04 0.97 17.10±10.25 15.98±7.73 21.06±7.90 18.48±6.62 4.70＜0.01

2.4 斷指再植術(shù)后7 d 內(nèi)焦慮、抑郁與PTSD 的關(guān)系 根據(jù)HADS 評分，330 例斷指再植術(shù)后7 d 內(nèi)病人焦慮總分為(6.39±4.65)分，抑郁總分為(5.20±4.65)分，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁與高警覺癥狀相關(guān)（P＜0.05）。不同斷指個數(shù)病人的焦慮、抑郁得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同斷指再植指數(shù)病人焦慮、抑郁得分情況比較(n=330) 單位：分

2.5 斷指再植術(shù)后7 d 內(nèi)不同時間點PTSD 情況 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同術(shù)后時間的病人PTSD 及各維度之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。線性趨勢圖顯示，隨著術(shù)后時間延長，PTSD 水平呈不斷下降趨勢，見圖1。

圖1 斷指再植術(shù)后病人不同時間點PTSD 水平趨勢分析

2.6 斷指再植術(shù)后病人7 d 內(nèi)IES-R 總分影響的多因素分析 將單因素有統(tǒng)計學(xué)意義的項目和有相關(guān)性的項目作為自變量，斷指再植術(shù)后病人7 d 內(nèi)IES-R 總分作為應(yīng)變量，多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，影響斷指再植術(shù)后病人PTSD 水平的因素為教育水平、焦慮和抑郁狀態(tài)，見表4

表4 斷指再植術(shù)后病人7 d 內(nèi)IES-R 多因素分析(n=330)

3 討論

3.1 斷指再植術(shù)后病人術(shù)后7 d 內(nèi)PTSD 處于輕度水平 本組330 例斷指再植病人術(shù)后7 d 內(nèi)IES-R 總分為（16.63±7.80）分，按照IES 量表評估分類，病人處于輕度創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙水平。國外學(xué)者研究指出，若病人IES-R 得分超過33 分，即可診斷為PTSD[9]。本研究結(jié)果低于王雪等[10]研究的187 例意外創(chuàng)傷病人PTSD 調(diào)查，IES-R 總分為（29.86±13.58）分，意外創(chuàng)傷病人表現(xiàn)出一定的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。分析原因可能與病種有關(guān)，王雪等調(diào)查群體35.8% 的病人為車禍傷，其創(chuàng)傷程度超過了單純的斷指再植。對于斷指再植病人主要為手部的切割傷、擠壓傷。斷指再植術(shù)后成功率受心理因素的影響較大，病人心理緊張、焦慮易引起血管收縮，發(fā)生血管危象，導(dǎo)致再植手術(shù)失敗，手指壞死，造成終生身體殘疾。劉飛報道[11]，斷指再植病人心理狀態(tài)是影響手術(shù)成活率的重要因素，說明病人存在創(chuàng)傷后心理應(yīng)激障礙，對術(shù)后治療效果有重要的影響。

此外，本研究中IES-R 癥狀維度中，侵襲癥狀得分最高。調(diào)查中，研究者也發(fā)現(xiàn)斷指病人遭受突發(fā)意外心理上受到巨大創(chuàng)傷，腦海里經(jīng)常再現(xiàn)創(chuàng)傷時的場景，甚至在夢中也會重復(fù)夢到這一場景，嚴(yán)重影響病人的心理和情緒。病人從心理上無法接受事實，因此采取消極逃避態(tài)度，不配合治療。經(jīng)歷痛苦創(chuàng)傷后，病人心理上對周圍事物高度警醒，擔(dān)心術(shù)后肢體功能康復(fù)效果不佳，生活質(zhì)量下降等。護理人員應(yīng)根據(jù)病人不同個性進行有效心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人主動尋求解決方法，鼓勵病人選擇積極有效的應(yīng)對方式，幫助斷指再植病人降低PTSD 水平。

3.2 斷指再植病人術(shù)后7 d 的PTSD 影響因素

3.2.1 性別 本研究單因素方差分析結(jié)果顯示，不同性別病人PTSD 總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中女性PTSD 各癥狀均高于男性（P＜0.05），說明女性有更明顯的PTSD 傾向，這和張寧等[12]的研究結(jié)果一致。有研究報道顯示，女性是產(chǎn)生PTSD 的危險因素[13]。此外，Polimanti 等[13]的研究還發(fā)現(xiàn)，PTSD 與體型相關(guān)的基因確定的人體測量特征呈負相關(guān)，與體重指數(shù)(BMI)無關(guān)，女性體型與PTSD 之間存在著一種推測的因果關(guān)系，這種關(guān)系可能是由人類性行為的進化機制所介導(dǎo)的。王爍等[14]對ICU 病人PTSD 危險因素的Meta 分析結(jié)果顯示，女性發(fā)生PTSD 的風(fēng)險是男性的1.3 倍，是PTSD 的危險因素，這可能與女性和男性有著不同的生物遺傳物質(zhì)基礎(chǔ)有關(guān)，女性對于事物的感知更加敏感，感情較男性更加細膩，易情緒化，心理承受能力較男性差，導(dǎo)致事件發(fā)生后比男性有更加深刻的體驗。因此，臨床工作人員除了必要的診療過程和心理安慰，可以使用自助式正念干預(yù)幫助病人疏導(dǎo)緩解壓力。英國的一項Meta 分析研究基于正念或接納的自助式心理干預(yù)的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自助式正念干預(yù)能緩解負性情緒，且具有較好的經(jīng)濟效益、可在日常臨床護理中推廣實施[15]。

3.2.2 家庭經(jīng)濟收入 單因素方差分析結(jié)果顯示，家庭經(jīng)濟收入高的病人PTSD 癥狀得分相對較低，侵襲、回避及高喚醒癥狀各維度得分明顯低于低收入組，這和楊智輝等[16]報道一致。家庭經(jīng)濟收入高的病人PTSD 癥狀得分相對較低，這是因為家庭經(jīng)濟收入高的病人醫(yī)療資源、社會支持等優(yōu)于低收入人群，可承擔(dān)一定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，采取更好的治療，促進愈后，從而有效減少術(shù)后PTSD 的發(fā)生。經(jīng)濟條件差的病人，生活壓力就高，如再遇到外傷等需要醫(yī)療消費的情況，內(nèi)心遭受打擊。經(jīng)濟條件差的病人，獲得的社會支持相對較少，更易引發(fā)應(yīng)激障礙。另外，斷指再植術(shù)后病人恢復(fù)病程較長，無法立即重返工作崗位，有時需要依賴社會資助和尋找其他的經(jīng)濟來源。

LSD 組間比較發(fā)現(xiàn)，月收入＜5 000 元的病人3 個維度及總分低于月收入5 000～10 000 元的病人，這可能是因為月收入＜5 000 元的樣本量較少有關(guān)，接下來應(yīng)進一步擴大樣本量開展研究分析。

3.2.3 教育水平 本研究中，不同教育水平斷指再植病人PTSD 回避、侵襲、癥狀和PTSD 總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。在眾多的有關(guān)PTSD 影響因素的分析中，基本上得出了PTSD 癥狀與教育水平呈負相關(guān)的結(jié)論[17]。分析原因，高學(xué)歷者獲得知識的能力較強，對疾病的發(fā)生和結(jié)局有著較正確的認識，更易獲得處理應(yīng)激事件的方法，在認知和應(yīng)對方式上容易采取比較積極的態(tài)度。低學(xué)歷者在遇到意外傷害時更易出現(xiàn)負向認知，致使PTSD 發(fā)生率高。然而，斷指再植病人住院期間，對于文化程度較低的病人，由于其本身的文化限制，對病情易產(chǎn)生錯誤的認識并采取不正當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該根據(jù)病人的文化水平，制訂相應(yīng)的健康宣教方案，切實做好疾病治療和預(yù)防保健方面的宣教，使病人了解疾病的發(fā)展和可能遇到的某些問題，提早消除病人心理負擔(dān)，幫助其減輕心理壓力。

3.2.4 醫(yī)療結(jié)局 本研究結(jié)果得出，病人術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥與PTSD 癥狀有密切關(guān)系。再植術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的病人在侵襲性、回避性得分、PTSD 總分及抑郁得分上均高于未發(fā)生并發(fā)癥的病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。病人緊張、焦慮等不良心理通過心理神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸的作用，使人體血液中腎上腺素、兒茶酚胺等縮血管物質(zhì)水平顯著升高，血黏稠度升高、凝血機制啟動，導(dǎo)致血管痙攣或栓塞[18]，使再植指發(fā)生血運障礙致壞死。而再植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生反過來又加劇了PTSD 的發(fā)生，兩者互相影響、互為因果。

本研究結(jié)果顯示，手指存活情況對PTSD 及抑郁癥狀有顯著影響。手指全部存活的病人侵襲、回避得分，IES-R 總分均低于其他3 組。病人焦慮、抑郁等不良心理因素易導(dǎo)致血管危象，使再植指發(fā)生血運障礙致壞死。而再植指的壞死進一步加劇了PTSD 的發(fā)生。組間比較發(fā)現(xiàn)，手指全部壞死病人的癥狀得分低于手指部分存活的病人，這可能是因為手指全部壞死的病人術(shù)前醫(yī)生已告知斷指情況嚴(yán)重，再植術(shù)后存活率低，病人已做好手指壞死的心理準(zhǔn)備。所以，在做好基礎(chǔ)護理的同時應(yīng)加強心理干預(yù)，提高病人的心理穩(wěn)定性和對術(shù)后治療的依從性，促進再植指的存活，降低PTSD 的發(fā)生。

3.2.5 焦慮、抑郁 研究結(jié)果顯示，焦慮、抑郁程度高的病人，IES-R 總分越高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。說明焦慮、抑郁情緒與PTSD 關(guān)系密切，存在共患。這與薛辰霞等[19]的研究結(jié)果一致。創(chuàng)傷事件發(fā)生后個體會出現(xiàn)明顯的情緒反應(yīng)，焦慮、抑郁病人更傾向于將身邊發(fā)生的事件定性為惡性、消極事件，表現(xiàn)出消極的期望狀態(tài)，從而增加了病人對PTSD 的易感性。所以，在重視PTSD 癥狀的同時焦慮、抑郁情緒同樣不容忽視。本研究發(fā)現(xiàn)斷指再植個數(shù)不同病人焦慮、抑郁得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但對于焦慮、抑郁的發(fā)生有顯著的影響，斷指個數(shù)越多其焦慮、抑郁分值水平越高。研究發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁易導(dǎo)致高警覺狀態(tài)，間接加劇了PTSD 的發(fā)生。推斷斷指再植個數(shù)可通過焦慮、抑郁中間變量間接作用于PTSD，接下來需要進一步擴大樣本量分析多變量之間的作用機制。建議臨床護理中要關(guān)注多指斷指再植術(shù)后病人的心理狀態(tài)變化，減輕病人焦慮、抑郁，從而降低PTSD 的發(fā)生。

3.2.6 術(shù)后時間 本研究調(diào)查時間為斷指再植術(shù)后7 d 內(nèi)，不同術(shù)后時間的病人PTSD 及分維度之間差異無顯著性意義。根據(jù)線性趨勢圖顯示，隨著術(shù)后時間延長，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的水平呈不斷下降趨勢。劉東苗等[20]對截肢病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生時間點縱向研究結(jié)果顯示，PTSD 陽性率在截肢術(shù)后第3 天、第28天、第84 天時呈上升趨勢，在第168 天時明顯下降，截肢病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙水平呈先上升后下降的趨勢。也有可能與本研究調(diào)查聚焦創(chuàng)傷后術(shù)后7 天，創(chuàng)傷早期應(yīng)急障礙水平變化尚未顯現(xiàn)，下一步需要進一步擴大調(diào)查時間范圍跟蹤創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙水平變化趨勢，有助于及時發(fā)現(xiàn)病人應(yīng)急障礙心理問題，進行心理疏導(dǎo)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果提示性別、家庭經(jīng)濟收入、教育水平、并發(fā)癥、手指存活情況是影響斷指再植病人創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的主要危險因素。而焦慮、抑郁與PTSD 存在共患，斷指的個數(shù)對焦慮、抑郁又有著直接的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，斷指再植個數(shù)可通過焦慮、抑郁中間變量間接對創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙水平作用。多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，教育水平、焦慮和抑郁進入方程，并解釋總變異量的61.9%。因此，護理人員應(yīng)重點關(guān)注教育水平、焦慮抑郁、斷指個數(shù)多的病人，給予健康宣教及知識講座，促進病人對疾病的認識；增加心理護理，改善病人焦慮、抑郁情緒，降低病人PTSD 水平，從而配合臨床治療，促進愈后。本研究調(diào)查數(shù)據(jù)為制定斷指再植PTSD 心理干預(yù)措施提供數(shù)據(jù)支持。但因本研究僅調(diào)查330 例病人，樣本量小且PTSD 心理干預(yù)手段治療臨床研究數(shù)量少、質(zhì)量偏低，有待進一步開展高質(zhì)量的臨床實證研究驗證PTSD 干預(yù)措施的有效性。