《俯臥位通氣治療核查單》的設(shè)計(jì)及在重度ARDS病人中的應(yīng)用研究

高春華，俞 超，王 輝，林 燕，趙丹丹，盛運(yùn)云，王華芬

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江310003

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是一種急性、彌漫性炎癥性的肺損傷，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥。ARDS 是重癥肺炎病人最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)ARDS 發(fā)生率達(dá)到了4.5%[1]，重度ARDS 病人病死率甚至高達(dá)46.1%[2]。ARDS 病理生理特點(diǎn)為肺損傷的高度不均一性且深受重力影響。研究證明俯臥位是在不增加機(jī)械能的前提下提高肺部均一性的最佳策略，也是目前能降低重度ARDS 病死率少有的治療手段之一，它無創(chuàng)且不增加醫(yī)療費(fèi)用，中重度ARDS 病人尤為受益[3]。俯臥位通氣能使病人膈

肌松弛，跨膈壓降低，促進(jìn)部分背側(cè)肺泡復(fù)張，增加氣血交換面積，從而改善病人氧合狀況。因其操作程序煩瑣，需額外人力協(xié)助，并易并發(fā)如皮膚損傷、非計(jì)劃性拔管、導(dǎo)管移位等不良事件[4]，在ICU 的接受度和執(zhí)行率并不高。我國重癥ARDS 病人接受俯臥位通氣治療率僅8.7%［5］，依從性不高與缺乏規(guī)范性操作流程有關(guān)。目前尚無證據(jù)表明使用俯臥位通氣會(huì)給ARDS病人帶來危害，及時(shí)有效落實(shí)預(yù)防措施，有利于將不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低[6]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院綜合監(jiān)護(hù)室基于醫(yī)療質(zhì)量安全管理理念，將俯臥位通氣治療設(shè)置成規(guī)范流程，通過應(yīng)用核查單的方式，于2019年1月始應(yīng)用于臨床實(shí)踐，尤在2020年初重癥新冠肺炎集中救治期間，該核查單在隔離ICU 進(jìn)行了常態(tài)化使用，效果顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性隊(duì)列設(shè)計(jì)的研究方法。研究對象為2017年8月—2020年4月在綜合監(jiān)護(hù)室（包括隔離ICU）實(shí)施俯臥位通氣治療的危重病人，選擇2019年1月—2020年4月執(zhí)行俯臥位通氣的病人為觀察組，2017年8月—2018年12月執(zhí)行俯臥位通氣的病人為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②氧合指數(shù)≤150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③病人家屬自愿簽署俯臥位通氣治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①俯臥位通氣治療時(shí)間未達(dá)12 h 自動(dòng)出院；②俯臥位后因生命體征不穩(wěn)定被迫中斷。

1.2 干預(yù)方法 觀察組應(yīng)用設(shè)計(jì)的核查單，對照組不應(yīng)用該核查單。

1.2.1 俯臥位通氣治療核查單的設(shè)計(jì) 由科主任、護(hù)士長、醫(yī)療組長、呼吸治療師、體外膜肺氧合（ECMO）小組組長、護(hù)理質(zhì)控組長、護(hù)理教育組長等組成俯臥位通氣核查單設(shè)計(jì)小組，共同討論?；诤娇諛I(yè)對重要關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行快速查檢的安全理念，參考ARDS 俯臥位通氣治療的相關(guān)循證指引[7-9]設(shè)計(jì)核查單。結(jié)合科室實(shí)際情況，經(jīng)過3 輪討論后，小組成員統(tǒng)一意見，確定初稿，并在臨床進(jìn)行試用，試用期2 個(gè)月，共計(jì)執(zhí)行9次作業(yè)，涉及2 例病人。反饋試用中存在的問題，小組成員商討后對個(gè)別環(huán)節(jié)進(jìn)行修正，最終形成《俯臥位通氣治療核查單》終稿。

《俯臥位通氣治療核查單》見表1，包括俯臥位前準(zhǔn)備、俯臥位翻身、俯臥位過程、返至仰臥位4 個(gè)階段，同時(shí)涵蓋全過程核查要點(diǎn)。該核查單分為主頁和附錄頁兩部分，每一流程備注處可記錄不良事件，便于統(tǒng)計(jì)及質(zhì)量控制。附錄頁包括俯臥位通氣治療可能發(fā)生的應(yīng)急事件處置措施。隔離ICU 使用期間，在原核查單的基礎(chǔ)上增加了防護(hù)的相關(guān)內(nèi)容，進(jìn)一步改進(jìn)細(xì)節(jié)，避免呼吸管路脫開造成暴露的風(fēng)險(xiǎn)，更安全地執(zhí)行該項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)。核查單附錄頁內(nèi)容見表2。

表1 俯臥位通氣治療核查單

表2 核查單附錄頁內(nèi)容

（續(xù)表）

1.2.2 俯臥位通氣治療核查單的臨床應(yīng)用

1.2.2.1 應(yīng)用前培訓(xùn) 由護(hù)士長對醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、ECMO 護(hù)士進(jìn)行核查單使用培訓(xùn)，同時(shí)解讀俯臥位期間發(fā)生各種安全事件的緊急應(yīng)對策略，重點(diǎn)講解俯臥位通氣實(shí)施要求、難點(diǎn)、核查單具體使用方法及注意事項(xiàng)。通過分組角色扮演進(jìn)行俯臥位作業(yè)模擬實(shí)踐練習(xí)并制訂《俯臥位通氣操作質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行考核，考核任務(wù)由護(hù)理教育組長和護(hù)理質(zhì)控組長雙人共同承擔(dān)，直至人人掌握要點(diǎn)并能規(guī)范執(zhí)行。

1.2.2.2 實(shí)施步驟 主管醫(yī)生評估病人氧合及全身狀況，對執(zhí)行俯臥位通氣治療做出臨床決策。決定實(shí)施后，告知家屬該項(xiàng)治療的優(yōu)點(diǎn)與可能發(fā)生的不良事件，并自愿簽署知情同意書。主管醫(yī)生開出醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士、呼吸治療師等相關(guān)人員開始著手準(zhǔn)備。核查單使用方法如下：①打印核查單，填寫基本信息；②執(zhí)行時(shí)由指揮者逐項(xiàng)朗讀并快速核實(shí)落實(shí)情況，在符合標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目對應(yīng)“□”內(nèi)打“√”，確認(rèn)完成后進(jìn)入下一項(xiàng)，尚未符合標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目盡快解決，防止遺漏；③更換體位時(shí)，確保執(zhí)行者（5 人或6 人）了解各職責(zé)重點(diǎn)注意事項(xiàng)；④俯臥位持續(xù)期間，2 h 微調(diào)俯臥體位1 次，變換局部受壓部位，2 人操作，1 人核查并記錄。如在俯臥位作業(yè)過程中發(fā)生特殊事件（包括不良事件），責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)在核查單備注欄內(nèi)記錄具體事件和時(shí)間。⑤交班護(hù)士對照核查單記錄的特殊事件與接班護(hù)士做詳細(xì)交接，按時(shí)完成俯臥持續(xù)期內(nèi)的核查內(nèi)容，落實(shí)執(zhí)行措施。

1.2.2.3 核查單收集與存檔 每次俯臥位通氣治療結(jié)束后由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集已使用的核查單，并放置在指定文件夾內(nèi)。每月底由護(hù)理質(zhì)控組長整理所有核查單，剔除基本信息不全、項(xiàng)目勾選不全、僅實(shí)施1 次俯臥位且未滿12 h 的核查單。將有效核查單相關(guān)信息行雙人核對轉(zhuǎn)錄，原始紙質(zhì)表單則存檔2年。

1.2.3 質(zhì)量控制 為保障安全執(zhí)行俯臥位通氣治療，提高核查單有效使用率，在全面實(shí)施的前6 個(gè)月，科室每月開展俯臥位專項(xiàng)質(zhì)控會(huì)議。由護(hù)士長主持，護(hù)理質(zhì)控組長記錄安全管理會(huì)議紀(jì)要，主要反饋當(dāng)月核查單使用情況、俯臥位引發(fā)不良事件的發(fā)生情況以及使用核查單過程中遇到有爭議的問題、責(zé)任護(hù)士在使用核查單過程中的工作體會(huì)，及時(shí)更新以便更適合臨床。2020年2月—4月在隔離ICU 內(nèi)，俯臥位通氣作為一項(xiàng)有效的肺保護(hù)通氣策略，在機(jī)械通氣病人中的利用度約占70%。核查單在原基礎(chǔ)上又增加了隔離防護(hù)的內(nèi)容，加之醫(yī)護(hù)人員來自院內(nèi)各專科ICU，為降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，俯臥位安全管理會(huì)議被臨時(shí)安排在每周1 次的護(hù)理質(zhì)控會(huì)議中，如發(fā)生俯臥位引起的不良事件，則當(dāng)天召集所有人員分析討論并及時(shí)修正核查護(hù)理內(nèi)容。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①體位變更工作耗時(shí)：指將病人變更至俯臥位耗時(shí)；將病人變更至仰臥位耗時(shí)。②病人安全：俯臥位作業(yè)引起的不良事件，如導(dǎo)管意外滑脫和移位[ICU 各種常見導(dǎo)管如氣管插管、氣管套管、鼻胃管、鼻空腸管、胸腔引流管、深靜脈、動(dòng)脈導(dǎo)管、超濾導(dǎo)管、ECMO 導(dǎo)管、腹腔引流管、經(jīng)外周靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（PICCO）導(dǎo)管]、新發(fā)皮膚損傷（壓力性損傷、醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷）的發(fā)生情況。③ICU 醫(yī)護(hù)人員對使用核查單指導(dǎo)操作的看法，根據(jù)人力安排，調(diào)研對象為2 名護(hù)理組長、1 名呼吸治療師、2 名醫(yī)療組長及各護(hù)理層級隨機(jī)抽選1 人，共計(jì)10 人。主題為“請談?wù)労瞬閱蔚氖褂皿w會(huì)”。訪談?wù)哂? 名受過培訓(xùn)且有訪談經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理研究生擔(dān)任，訪談中避免引導(dǎo)受訪者，以鼓勵(lì)其說出真實(shí)感受和想法為主，以不再出現(xiàn)新內(nèi)容為止。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料 觀察組行俯臥位通氣的病人共25 例，對照組行俯臥位通氣病人21 例。兩組病人年齡、性別、急性生理功能與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表3。

表3 兩組ARDS 病人一般資料比較

2.2 兩組病人體位變更工作耗時(shí)比較 觀察組和對照組病人完成俯臥位翻身所需時(shí)間分別為（8.32±2.34）min 和（10.40±4.12）min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.097，P=0.042）。兩組病人由俯臥位返至仰臥位所需時(shí)間比較分別為（7.64±2.87）min 和（10.31±4.08）min，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.548，P=0.014）。

2.3 兩組病人安全情況比較 為精準(zhǔn)檢測核查單對病人安全的影響，本次不良事件僅統(tǒng)計(jì)在俯臥位通氣治療過程中發(fā)生的不良事件。參照成人危重病人氣管插管管理指南，將移位＞1 cm 定義為導(dǎo)管移位[10]。兩組病人在俯臥位通氣治療期間均未發(fā)生氣管插管移位或滑脫事件。觀察組共完成109 次俯臥位作業(yè)，發(fā)生1次鼻空腸管滑脫，3 次ECMO 導(dǎo)管滲血。對照組共完成85 次俯臥位作業(yè)，發(fā)生3 次鼻胃管滑脫，1 次中心靜脈移位，2 次PICC 移位。

俯臥持續(xù)期是皮膚損傷的高風(fēng)險(xiǎn)期，操作前均需對病人的即時(shí)狀態(tài)行Braden 評分，兩組病人俯臥前即時(shí)Braden 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組病人發(fā)生皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)具有可比性。兩組病人俯臥位期間皮膚損傷情況見表4。

表4 兩組病人俯臥期間皮膚損傷情況比較

2.4 ICU 醫(yī)護(hù)人員對核查單的使用體會(huì) 所有受訪者對俯臥位通氣治療核查單在臨床的使用均給予了肯定。如“明顯感覺危重患者俯臥位操作變得不那么難了”“越來越覺得這項(xiàng)操作在核查單的指導(dǎo)下變得得心應(yīng)手”“沒有核查單之前，身上插滿管的危重患者要進(jìn)行俯臥位通氣，簡直讓人望而卻步”“隔離病房里俯臥位成為常規(guī)體位管理，操作核查確實(shí)能提高安全性和工作效率”“如果沒有俯臥位通氣治療核查單，對在隔離ICU 的抗疫人員來說，無法想象如何協(xié)助患者完成俯臥位通氣治療”“這張核查單就像指引，拿著它，我可以胸有成竹地去護(hù)理一位俯臥位通氣的患者，而不是毫無頭緒”“核查單設(shè)計(jì)內(nèi)容非常全面，遵循流程設(shè)立關(guān)鍵核查要點(diǎn)，還設(shè)置了突發(fā)事件的緊急處置預(yù)案，非常適用于臨床實(shí)踐”“核查單將俯臥位作業(yè)變得簡單化了，只要嚴(yán)格按照核查條目來實(shí)施，基本在10 min 之內(nèi)就能完成變更體位的操作”“在核查單的指導(dǎo)下，ECMO 加CRRT 支持治療的患者，竟然也能輕松完成俯臥位通氣治療，真讓人覺得不可思議”“原來對操作核查這樣的形式，有點(diǎn)不以為然，但這次在隔離ICU，我切身體會(huì)到了核查表帶來的益處，不僅僅在提升安全性和工作效率上，還能促使養(yǎng)成閉環(huán)思維的習(xí)慣，即從評估—準(zhǔn)備—實(shí)施—反饋—修正—再實(shí)施”。

3 討論

3.1 應(yīng)用核查單是一種行之有效的工作方法 將操作所涉及的人、事、物進(jìn)行快速核查，指導(dǎo)操作，可降低安全風(fēng)險(xiǎn)，是一種具有高性價(jià)比且能被復(fù)制的管理方法。核查單作為核查工具在需多學(xué)科協(xié)作的醫(yī)療活動(dòng)中被廣泛推廣和應(yīng)用，通過建立醫(yī)療活動(dòng)的基本標(biāo)準(zhǔn)，將眾多?？浦R以簡潔形式體現(xiàn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員遵循標(biāo)準(zhǔn)，提高病人安全[11]。ARDS 病人俯臥位通氣治療步驟煩瑣，需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)相互配合完成。團(tuán)隊(duì)成員不固定，特別在教學(xué)醫(yī)院，通常會(huì)有輪轉(zhuǎn)、規(guī)培、進(jìn)修醫(yī)生參與，在團(tuán)隊(duì)工作配合上缺乏默契，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究者指出醫(yī)護(hù)合作情況會(huì)影響病人安全情況，跨專業(yè)合作的標(biāo)準(zhǔn)對安全氛圍有積極影響，團(tuán)隊(duì)的合作規(guī)范可以預(yù)測團(tuán)隊(duì)解決問題的有效性和效率[12]。核查單作為醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)俯臥位通氣的操作標(biāo)準(zhǔn)，事先由團(tuán)隊(duì)成員討論制訂，將團(tuán)隊(duì)的行為做出相應(yīng)規(guī)范，落實(shí)團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)，確保任務(wù)快速安全完成。盡管文獻(xiàn)報(bào)道俯臥位通氣治療能將ARDS 病人病死率降低50%，但符合該指證的病人執(zhí)行此項(xiàng)作業(yè)的占比即使在國外也僅只有16.3%，醫(yī)護(hù)人員對俯臥位通氣的接受度和臨床使用度并不高[9]。核查單將煩瑣復(fù)雜變得簡單明了，將關(guān)鍵環(huán)節(jié)融入流程，進(jìn)行規(guī)范執(zhí)行和過程監(jiān)管，提高了醫(yī)務(wù)人員接受度。

3.2 應(yīng)用核查單可以提高工作效率 本研究結(jié)果中，觀察組在執(zhí)行俯臥位作業(yè)的工作耗時(shí)明顯短于對照組，無論是翻至俯臥位或再翻至仰臥位，兩者比較均有明顯差異（P＜0.05）。在工作高度緊張、快節(jié)奏的ICU，保障病人安全同時(shí)提升工作效率是優(yōu)化科室管理的主要目標(biāo)之一。本研究通過臨床試用及使用階段反復(fù)修正，又經(jīng)新型冠狀病毒肺炎病人的高頻使用，核查單步驟簡捷，條理清晰，便于操作。高頻使用也在一定程度上促使執(zhí)行者進(jìn)一步熟悉操作要點(diǎn)和操作流程，進(jìn)而節(jié)省工作耗時(shí)。本研究通過訪談核查單使用者，證實(shí)核查單在提高工作效率的同時(shí)也給使用者帶來了良好的工作體驗(yàn)，這有利于促進(jìn)俯臥位通氣治療的開展。

3.3 應(yīng)用核查單可以減少俯臥位通氣相關(guān)不良事件的發(fā)生，提升病人安全 研究顯示，俯臥位通氣治療病人導(dǎo)管移位的發(fā)生率較高，尤其是在體位變換期間[13]。由于臨床大多實(shí)施至少12 h 的俯臥[14]，皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，眼部并發(fā)癥、臂叢神經(jīng)損傷等發(fā)生率也升高[15]。而新發(fā)局部皮膚損傷是俯臥位通氣治療的護(hù)理難題，也是阻礙臨床實(shí)施的主要問題。研究顯示俯臥位與仰臥位新發(fā)皮膚損傷率分別為41.3%與29.7%，俯臥期間尤以顏面部、胸部、膝部、足背、會(huì)陰、鎖骨、髂棘、恥骨聯(lián)合等骨隆突處為高發(fā)部位[16]。本研究結(jié)果顯示使用核查單指導(dǎo)俯臥位通氣后，觀察組病人因俯臥位導(dǎo)致的局部皮膚損傷明顯低于對照組（P＜0.05）。核查單在設(shè)計(jì)時(shí)不僅考慮了改變體位時(shí)的操作核查要點(diǎn)，也將治療過程護(hù)理和觀察要點(diǎn)安排在核查單中，提醒護(hù)士每2 h 轉(zhuǎn)動(dòng)頭部1 次，以減輕局部顏面部、眼球壓力，生理鹽水清潔眼部，滴眼藥水預(yù)防眼部感染，改變局部受壓部位，改變俯臥姿勢，骨突處受壓處使用減壓墊，上肢調(diào)整為自由泳姿勢，避免長時(shí)間處于非功能位而損傷臂叢神經(jīng)[17]，也有效預(yù)防了眼部感染、皮膚損傷的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究通過訪談發(fā)現(xiàn)自臨床使用核查單指導(dǎo)俯臥位通氣以來，風(fēng)險(xiǎn)高、缺乏安全性和可行性的操作變得易被接受。交接班時(shí)通過核查單進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的交接，可達(dá)到延續(xù)性護(hù)理和無縫監(jiān)管的要求。不足的是該核查單的使用缺乏臨床大樣本支持，未來需在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步應(yīng)用推廣，并定時(shí)調(diào)研收集執(zhí)行人員的使用體驗(yàn)和反饋建議，不斷修改完善。