NLR、PLR、NT-proBNP聯(lián)合預(yù)測急性冠脈綜合征患者急診PCI后新發(fā)房顫的價值

羅勤 李姣 周國忠 黃文軍

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutomeous coromary interventiom，PCI）是治療急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）的有效手段，能夠有效再通冠脈、恢復(fù)心肌血流灌注。但是，心肌經(jīng)歷缺血及血流再灌注會引起缺血再灌注損傷、增加心律失常發(fā)生風(fēng)險。心房顫動是ACS 患者PCI后最常見的室上性心律失常類型，發(fā)生率約15%左右［1-2］。PCI 后新發(fā)房顫（new onset atrial fibrillation，NOAF）會使院內(nèi)心血管事件及死亡的風(fēng)險顯著增加［3］。因此需要早期識別PCI 后NOAF 的高?；颊卟⑦M(jìn)行防治，進(jìn)而降低NOAF 的發(fā)生風(fēng)險、改善PCI預(yù)后。目前關(guān)于心肌缺血缺氧損傷及缺血再灌注損傷后心房顫動的相關(guān)研究認(rèn)為，炎癥反應(yīng)激活及心功能減退與NOAF 的發(fā)生有關(guān)［4-5］。實驗室檢驗指標(biāo)中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（Neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）、血小板/淋巴細(xì)胞比值（Platelet/lymphocyte ratio，PLR）是評估炎癥反應(yīng)程度的新型標(biāo)志物，氨基末端BNP 前體（N-terminal proBNP，NT-proBNP）是評估心功能的常用標(biāo)志物，本研究將上述三項實驗室指標(biāo)用于ACS 患者PCI 后NOAF 的預(yù)測，旨在為臨床上篩查PCI 后NOAF 的高危ACS 患者提供新思路、新方法。報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月至2020年12月期間在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院接受急診PCI 的ACS 患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②成功接受急診PCI；③臨床資料完整；④取得受試者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心房顫動、心瓣膜病、甲狀腺功能亢進(jìn)病史；②合并自身免疫性疾病、惡性腫瘤、急慢性感染；③院內(nèi)死亡。共納入154 例患者，根據(jù)PCI后NOAF情況分為出現(xiàn)NOAF的NOAF組（n=31）、未出現(xiàn)NOAF 的非NOAF 組（n=123）。本研究取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 NOAF 的評估

NOAF 定義［6］為既往無心房顫動病史，PCI 后住院期間經(jīng)心電監(jiān)護(hù)或心電圖檢查發(fā)現(xiàn)的心房顫動。

1.3 臨床資料的收集

根據(jù)病歷收集入組ACS 患者的以下臨床資料：①一般資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、合并癥（糖尿病、高血壓、高脂血癥）；②實驗室指標(biāo)：白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell，WBC）、血小板計數(shù)（Platelet，PLT）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDLC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDLC）、肌酐（creatinine，Cr）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、NT-proBNP，計算NLR、PLR；③PCI 術(shù)中情況：門球時間（急性心梗患者從進(jìn)入醫(yī)院大門至首次球囊擴(kuò)張的時間）、SYNTAX 評分、GRACE 評分、Gennisi 評分，評分均參照《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012（簡本）》［7］進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件錄入數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示、兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，符合偏態(tài)分布的計量資料以M（Q25，Q75）表示、兩組間比較采用非參數(shù)秩和U 檢驗；NOAF 的影響因素采用logistic 回歸模型分析；NOAF 的預(yù)測采用ROC 曲線分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NOAF 組與非NOAF 組一般資料的比較

NOAF 組與非NOAF 組性別、年齡、BMI、吸煙史以及合并癥糖尿病、高血壓、高脂血癥的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 NOAF 組與非NOAF 組一般資料的比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general information at admission between NOAF group and non NOAF group［n（%），（±s）］

表1 NOAF 組與非NOAF 組一般資料的比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general information at admission between NOAF group and non NOAF group［n（%），（±s）］

組別NOAF 組非NOAF 組χ2/t 值P 值n 31 123性別（男/女）17/14 71/52 0.084 0.772年齡（歲）67.63±14.38 63.57±10.32 1.798 0.074 BMI（kg/m2）23.89±6.92 23.01±6.38 0.675 0.501吸煙史18（58.06）57（46.34）1.362 0.243糖尿病14（45.16）40（32.52）1.738 0.187高血壓22（70.97）69（56.10）2.265 0.132高脂血癥23（74.19）69（56.10）2.568 0.109

2.2 NOAF 組與非NOAF 組入院時實驗室指標(biāo)的比較

NOAF 組與非NOAF 組入院時WBC、PLT、Hb、TC、TG、HDLC、Cr 水平的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；NOAF 組入院時NLR、PLR、LDLC、cTnI、NT-proBNP 的水平均高于非NOAF 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 NOAF 組與非NOAF 組入院時實驗室指標(biāo)的比較［（±s），M（Q25，Q75）］Table 2 Comparison of laboratory indicators at admission between NOAF group and non NOAF groups［（±s），M（Q25，Q75）］

表2 NOAF 組與非NOAF 組入院時實驗室指標(biāo)的比較［（±s），M（Q25，Q75）］Table 2 Comparison of laboratory indicators at admission between NOAF group and non NOAF groups［（±s），M（Q25，Q75）］

項目WBC（×109/L）PLT（×109/L）Hb（g/L）NLR PLR TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDLC（mmol/L）HDLC（mmol/L）Cr（μmol/L）cTnI（ng/mL）NT-proBNP（ng/L）NOAF 組10.63±3.28 201.3（125.4，289.4）132.84±24.48 5.35±1.27 107.96±13.22 5.95±1.31 2.48±0.94 3.93±0.89 1.05±0.24 109.29±22.38 10.32±2.33 1648±132非NOAF 組9.77±2.31 188.3（114.6，271.3）139.27±22.39 4.13±0.94 96.05±14.81 5.56±1.08 2.27±0.46 3.52±0.91 1.14±0.27 103.12±21.27 5.58±2.27 534±106 t/U 值1.691 1.309 1.402 5.989 4.084 1.719 1.781 2.202 1.694 1.428 3.225 3.866 P 值0.093 0.138 0.163 0.000 0.000 0.088 0.077 0.029 0.092 0.155 0.002 0.000

2.3 NOAF 組與非NOAF 組PCI 情況的比較

NOAF 組與非NOAF 組的門球時間比較，差-異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；NOAF 組的SYNTAX 評分、GRACE 評分、Gennisi 評分均高于非NOAF 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 NOAF 組與非NOAF 組PCI 情況的比較（±s）Table 3 Comparison of PCI condition between NOAF group and non NOAF group（±s）

表3 NOAF 組與非NOAF 組PCI 情況的比較（±s）Table 3 Comparison of PCI condition between NOAF group and non NOAF group（±s）

組別NOAF 組非NOAF 組χ2/t 值P 值n 31 123門球時間（min）67.32±11.42 62.85±13.77 1.667 0.097 SYNTAX評分32.55±6.85 28.74±4.57 3.716 0.000 GRACE評分105.57±21.28 95.41±11.57 3.604 0.000 Gennisi評分99.28±13.52 91.32±11.74 3.270 0.001

2.4 PCI 后NOAF 影響因素的logistic 回歸分析

以PCI 后是否發(fā)生NOAF 為因變量，以2.1～2.3 中兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)NLR、PLR、LDLC、cTnI、NT-proBNP、SYNTAX 評分、GRACE評分、Gennisi 評分作為自變量，在logistic 回歸模型中進(jìn)行分析可知：NLR、PLR、NT-proBNP、SYNTAX 評分、GRACE 評分、Gennisi 評分是發(fā)生NOAF 的影響因素（P＜0.05）。見表4。

表4 PCI 后NOAF 影響因素的logistic 回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of influencing factor of NOAF after PCI

2.5 入院時NLR、PLR、NT-proBNP 水平預(yù)測PCI后NOAF 的ROC 曲線分析

入院時NLR、PLR、NT-proBNP 三項指標(biāo)均對PCI 后NOAF 具有預(yù)測價值，靈敏度分別為52.85%、61.79%、63.41%，特異性分別為77.42%、74.19%、74.19%（P＜0.05）。見表5、圖1。

表5 入院時NLR、PLR、NT-proBNP 水平預(yù)測PCI 后NOAF 的ROC 曲線分析Tabel 5 ROC curve analysis of NLR，PLR，NT-proBNP on admission in predicting NOAF after PCI

圖1 入院時NLR、PLR、NT-proBNP 水平預(yù)測PCI 后NOAF 的ROC 曲線Figure 1 ROC curve of NLR，PLR，NT-proBNP on admission in predicting NOAF after PCI

3 討論

NOAF 是急性心肌梗死或ACS 患者PCI 后常見的心律失常類型，發(fā)生率約15%［1-2］。已有臨床研究證實，NOAF 是PCI 治療的ACS 患者預(yù)后不良的獨立影響因素，顯著增加PCI 后院內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率及死亡率［8-9］。因此，針對PCI 后NOAF 進(jìn)行早期篩查和防治有助于改善ACS 患者預(yù)后。

PCI 后NOAF 的發(fā)生與心肌缺血再灌注損傷密切相關(guān)，參與這一損傷過程的主要生物學(xué)環(huán)節(jié)是炎癥反應(yīng)的異常激活。有研究報道，全身免疫炎癥指數(shù)增加［10］、炎癥細(xì)胞因子白介素-6/8 及干擾素-γ 大量生成［11-12］、炎癥信號通路TLR4/NF-κB 過度激活均與NOAF 的發(fā)生密切相關(guān)［13］。本研究試圖以實驗室檢驗指標(biāo)為切入點、發(fā)現(xiàn)NOAF 的影響因素及早期預(yù)測手段。實驗室檢驗指標(biāo)的優(yōu)勢在于入院后立即可以完成采血及檢測、取材及操作均較為簡便，有利于病情的早期評估和預(yù)測。NLR 和PLR 是評估炎癥反應(yīng)程度的血常規(guī)指標(biāo)，中性粒細(xì)胞及血小板在炎癥反應(yīng)激活過程中均明顯活化，而具有抗炎作用的淋巴細(xì)胞受到抑制，因此表現(xiàn)為NLR、PLR 的升高。已有多項心血管研究證實，NLR、PLR 是ACS 患者PCI 治療預(yù)后的影響因素及預(yù)測指標(biāo)［14-15］。本研究分析上述兩項指標(biāo)與ACS 患者PCI 后NOAF 的關(guān)系可知：與非NOAF 患者比較，NOAF 患者入院時的NLR、PLR 水平明顯增加，這一結(jié)果與既往關(guān)于炎癥反應(yīng)與PCI后NOAF關(guān)系的報道一致。

NOAF 的發(fā)生與心肌組織損傷直接相關(guān)，心功能減退是心肌組織損害后的常見表現(xiàn)之一，有研究報道PCI 前左心室射血分?jǐn)?shù)降低是PCI 后NOAF的獨立危險因素［16-17］。但左心室射血分?jǐn)?shù)的檢測依賴于超聲心動圖，但部分急診PCI 患者無法在術(shù)前完成超聲心動圖檢查，因此使用這一方式早期預(yù)測PCI 后NOAF 的價值有限。NT-proBNP 是反映心功能常用的檢驗指標(biāo)，在心功能減退的過程中心室容量負(fù)荷增加、心肌細(xì)胞受到過度牽拉并釋放大量BNP，NT-proBNP 是BNP 合成和釋放過程中的副產(chǎn)物、穩(wěn)定性優(yōu)于BNP，能夠更為準(zhǔn)確的反映心功能減退的程度。已有研究報道，NT-proBNP 對ACS 患者PCI 治療預(yù)后具有預(yù)測價值［18-19］。本研究分析了該指標(biāo)與ACS 患者PCI 后NOAF 的關(guān)系可知：與非NOAF 患者比較，NOAF 患者入院時的NT-proBNP 明顯增加，這一結(jié)果與既往關(guān)于心功能減退與PCI 后NOAF 關(guān)系的報道一致。

除了上述三項指標(biāo)外，本研究還分析了其他實驗室檢驗指標(biāo)及PCI 術(shù)中情況與NOAF 的關(guān)系，與非NOAF 患者比較，NOAF 患者入院時的LDLC、cTnI 水平及PCI 術(shù)中的SYNTAX 評分、GRACE 評分、Gennisi 評分均明顯增加。進(jìn)一步進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析可知：入院時NLR、PLR、NT-proBNP 水平 及PCI 術(shù) 中SYNTAX 評 分、GRACE 評 分、Gennisi 評分是ACS 患者PCI 后NOAF 的影響因素。已有多項研究證實冠脈病變程度及心肌缺血缺氧程度的加重是PCI 后發(fā)生NOAF 的影響因素［20-21］，這與本研究發(fā)現(xiàn)PCI 術(shù)中多項評分與NOAF 相關(guān)的結(jié)果吻合，但冠脈病變程度的判斷依賴于PCI 術(shù)中的冠脈造影結(jié)果，無法在PCI 術(shù)前早期評估NOAF 的風(fēng)險并進(jìn)行干預(yù)。結(jié)合本研究logistic 回歸的分析結(jié)果，NLR、PLR、NT-proBNP 三項指標(biāo)是NOAF 的影響因素且能在入院時進(jìn)行檢測，進(jìn)而能夠為病情的早期評估和預(yù)測提供參考，所以本研究通過ROC 曲線分析了這三項指標(biāo)對NOAF 的預(yù)測價值，結(jié)果顯示入院時NLR、PLR、NT-proBNP 對PCI 后NOAF 具有預(yù)測價值。

綜上所述，ACS 患者PCI 后NOAF 的發(fā)生與炎癥反應(yīng)激活、心功能減退、冠脈病變加重有關(guān)，入院時NLR、PLR、NT-proBNP 升高及PCI 術(shù)中SYNTAX 評分、GRACE 評分、Gennisi 評分增加均是ACS 患者PCI 后NOAF 的影響因素。在入院時檢測ACS 患者的NLR、PLR、NT-proBNP 對PCI 后NOAF 具有預(yù)測價值。