新生兒高膽紅素血癥患兒肝腎功能、心肌標(biāo)志物與總膽紅素的關(guān)系

張展 管蓉 薛曉霞 許雪麗

新生兒黃疸為兒科常見疾病［1］，是由于體內(nèi)膽紅素水平升高而表現(xiàn)為鞏膜、粘膜、皮膚為特征的黃疸病癥［2］，可分為生理性黃疸與病理性黃疸，正常情況下，血清膽紅素具有抗脂質(zhì)過氧化及自由基等多種生理功能［3］，但當(dāng)體內(nèi)膽紅素超出新生兒小時(shí)膽紅素列線圖（Neonatal hourly bilirubin nomogram，Bhutani）曲線95 百分位時(shí)［4］，則出現(xiàn)高膽紅素血癥，增高的膽紅素不僅使組織器官受損，還可抑制外周免疫細(xì)胞增殖與淋巴細(xì)胞活性，從而使高膽紅素血癥（Hyperbilirubinemia，HBN）患兒易罹患感染。而當(dāng)嚴(yán)重高膽紅素血癥時(shí)會造成膽紅素腦病，嚴(yán)重?fù)p害中樞神經(jīng)系統(tǒng)、甚至可致死、致殘［5］。研究發(fā)現(xiàn)，高膽紅素血癥（HBN）患兒心臟、肝臟、腎臟均有膽紅素堆積［6］，因此推測高濃度膽紅素會一定程度影響肝腎功能，并可能造成心肌損傷。本研究為深入探討總膽紅素（Total bilirubin，TBil）與心肌標(biāo)志物、肝腎功能的關(guān)系，特測定肌鈣蛋白T（Troponin，TnT）等心肌標(biāo)志物，肌酐（CreatinineCr）等腎功能指標(biāo)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanine aminotransferase，ALT）等肝功能指標(biāo)，并分析總膽紅素與各指標(biāo)之間的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2021年1月南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科收治的HBN 新生兒106 例作為研究對象。根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》第5 版［7］：將205.2 μmol/L＜TBil＜256.6 μmol/L（μmol/L）的新生兒歸入輕度組（34 例），其中男16 例，女18 例，日齡3～14 d，中位日齡為5.8 天，早產(chǎn)兒10 例，足月兒24例；將256.5 μmol/L＜TBil＜290.7 μmol/L（μmol/L）的新生兒歸入中度組（34 例），其中男17 例，女17例，日齡2～15 天，中位日齡為6.1 d，早產(chǎn)兒11 例，足月兒23 例；將TBil＞290.7 μmol/L（μmol/L）的新生兒歸入重度組（38 例），其中男19 例，女19 例，日齡3～14 d，中位日齡為5.9 d，早產(chǎn)兒12 例，足月兒26 例。同時(shí)選擇同期體檢正常新生兒30 例作為對照組，其中男15 例、女15 例，日齡2～15 d，中位日齡6.4 d，早產(chǎn)兒9 例，足月兒21 例。

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》第5 版相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，納入被確診為新生兒高膽紅素血癥，且資料齊全。排除窒息、缺氧、重癥感染、宮內(nèi)窘迫、先天膽道畸形、肝腎功能障礙、心臟疾患、及遺傳代謝性疾病患兒。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會委員批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人知情，且簽訂同意書。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集

HBN 新生兒入院時(shí)及正常新生兒體檢時(shí)分別采集3 mL 靜脈血。通?；純喝朐汉笾苯硬裳?。采集標(biāo)本后以3 000 r/min，離心半徑為13.5 cm 的速度對標(biāo)本進(jìn)行離心分離，待無明顯肉眼可見血斑，取上清液及時(shí)送檢。

1.2.2 檢測儀器與相關(guān)試劑

采用全自動生化免疫分析儀FIA8000（由基蛋生物科技股份有限公司蘇械注準(zhǔn)20152220149）檢測總膽紅素（TBil）、肌鈣蛋白（TnT）、肌紅蛋白（Myoglobin，MYO）、肌酸激酶同工酶（Myoglobin creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、肌酸激酶（Creatine kinase，CK）、乳酸脫氫酶（Lactate dehydrogenase，LDH）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Aspartate aminotransferase，AST）、γ-骨氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ- Bone aminoacyl transpeptidase，GGT）、清蛋白（Albumin，ALB）、總蛋白（Total protein，TP）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、胱抑素C（Cystatin，CCys C）、肌酐（Cr）、尿素氮（Urea nitrogen，BUN），并使用原廠配套標(biāo)準(zhǔn)品與試劑盒。采用中生北控生物科技股份有限公司提供的多項(xiàng)生化質(zhì)控品（京藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2010第2400611 號規(guī)格3 mL×3）作為檢驗(yàn)質(zhì)控品。

1.2.3 標(biāo)本質(zhì)控

各生化指標(biāo)檢測均由專業(yè)檢測人員，根據(jù)儀器操作說明及本實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。將標(biāo)本與質(zhì)控品同時(shí)上機(jī)檢測，確定所有項(xiàng)目質(zhì)控之后才可收集數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，兩組間用t檢驗(yàn)，多組間比較行單因素方差分析，組內(nèi)比較用LSD-t檢驗(yàn)。采用Pearson 相關(guān)分析TBil 與肝腎功能、心肌標(biāo)志物之間關(guān)系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組TBil 水平比較

重度組TBil 水平為（354.23±22.41）mmol/L、中度組為（275.61±12.34）mmol/L、輕度組為（231.25±8.45）mmol/L、對照組為（218.23±7.25）。4 組TBil水平比較結(jié)果為，重度組＞中度組＞輕度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 四組TBil 水平比較Figure 1 Comparison of TBIL levels in four groups

2.2 4 組新生兒心肌標(biāo)志物比較

4 組CK-MB、CK、TnT、LDH、MYO 水平比較，重度組＞中度組＞輕度組＞對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 4 組新生兒心肌標(biāo)志物比較（±s）Table 1 Comparison of neonatal myocardial markers in 4 groups（±s）

表1 4 組新生兒心肌標(biāo)志物比較（±s）Table 1 Comparison of neonatal myocardial markers in 4 groups（±s）

注：與重度組比較，cP 值＜0.05，與中度組比較，bP 值＜0.05，與輕度組比較，aP 值＜0.05。

組別重度組中度組輕度組對照組F 值P 值n 38 34 34 30 CK-MB（μ/L）33.25±5.23 30.58±5.84c 25.02±6.13cb 19.39±1.27cba 45.747 0.001 CK（ng/mL）390.12±85.64 331.25±81.24c 281.48±79.85cb 193.49±11.27cba 2916.300 0.001 TnT（μg/mL）0.21±0.09 0.09±0.03c 0.05±0.02cb 0.03±0.01cba 79.491 0.001 LDH（ng/mL）480.36±90.37 448.97±99.64c 421.36±101.35cb 398.37±98.47cba 1703.311 0.001 MYO（ng/mL）39.12±15.23 37.45±12.34c 34.29±10.6cb 29.57±80.12cba 341.774 0.001

2.3 各組新生兒肝功能指標(biāo)比較

各組AST、ALT、TP、GGT、及ALB 水平比較，重度組＞中度組＞輕度組＞對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 四組新生兒肝功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of neonatal liver function indexes in four groups（±s）

表2 四組新生兒肝功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of neonatal liver function indexes in four groups（±s）

注：與重度組比較，cP 值＜0.05，與中度組比較，bP 值＜0.05，與輕度組比較，aP 值＜0.05。

組別重度組中度組輕度組對照組F 值P 值n 38 34 34 30 AST（μ/L）70.23±13.01 50.12±11.23c 42.36±12.34cb 32.87±13.87cba 83.366 0.001 ALT（μ/L）19.63±5.41 16.37±6.57c 12.67±5.94cb 10.38±4.05cba 409.443 0.001 TP（g/L）121.36±20.13 103.65±12.35c 94.23±10.24cb 76.87±9.74cba 317.358 0.001 GGT（μ/L）161.38±33.67 115.69±36.87c 87.36±30.68cb 37.83±12.34cba 841.442 0.001 ALB（g/L）80.12±15.64 75.56±12.24c 60.13±10.34cb 48.64±90.45cba 187.012 0.001

2.4 各組新生兒腎功能指標(biāo)比較

各組Cr、BUN、Cys 比較：重度組＞中度組＞輕度組＞對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組新生兒腎功能指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of renal function indexes of newborns in each groups（±s）

表3 各組新生兒腎功能指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of renal function indexes of newborns in each groups（±s）

注：與重度組比較，cP 值＜0.05，與中度組比較，bP 值＜0.05，與輕度組比較，aP 值＜0.05。

組別重度組中度組輕度組對照組F 值P 值n 38 34 34 30 Cr（μmol/L）78.97±15.64 67.89±14.74c 59.47±13.45cb 47.81±10.24cba 917.363 0.001 BUN（mmol/L）5.12±0.61 4.61±0.57c 4.03±0.54cb 3.74±0.28cba 444.122 0.001 Cys C（moL/L）1.29±0.51 1.08±0.31c 0.79±0.11cb 0.54±0.09cba 182.429 0.001

2.5 心肌標(biāo)志物、肝腎功能指標(biāo)與TBil 相關(guān)性分析

利用相關(guān)分析研究TBil 分別和CK-MB，CK，TnT，LDH，MYO，AST，ALT，TP，GGT，BUN，ALB，Cys C，Cr 共13 項(xiàng)之間的相關(guān)關(guān)系，使用Pearson 相關(guān)系數(shù)表示相關(guān)關(guān)系的強(qiáng)弱情況。TBil與CK-MB，CK，TnT，LDH，MYO，AST，ALT，TP，GGT，BUN，ALB，Cys C，Cr 之間均存在顯著正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。見表4。

表4 心肌標(biāo)志物、肝腎功能指標(biāo)與TBil 相關(guān)性分析Table 4 Correlation Analysis between myocardial markers，liver and kidney function indexes and TBIL

3 討論

HBN 為新生兒常見疾病［8］。膽紅素生成較多，肝細(xì)胞與血清白蛋白對膽紅素吸收與結(jié)合能力不足，肝腸循環(huán)增加是該病發(fā)生的生理機(jī)制［9～10］；感染、酸中毒、先天遺傳代謝性疾病等肝膽膽紅素代謝與排泄紊亂是該病發(fā)生的病理機(jī)制［11］。研究表明，高濃度膽紅素可造成新生兒聽覺障礙、視覺異常、智能發(fā)育緩慢等病癥［12～13］，嚴(yán)重影響患兒以后生活。因此提高新生兒高膽紅素血癥診斷與治療水平十分重要。

本研究結(jié)果顯示，重度組、中度組、輕度組與對照組心肌標(biāo)志物CK-MB、CK、TnT、LDH、MYO水平存在顯著差異，且新生兒黃疸病情越重，心肌標(biāo)志物水平越高，同時(shí)Pearson 相關(guān)分析得出，心肌標(biāo)志物水平與TBil 均存在正相關(guān)，即心肌標(biāo)志物水平隨TBil 升高而增多。上述結(jié)論表明，HBN患兒過高的TBil 對心肌細(xì)胞有一定的損傷作用。分析原因?yàn)?，游離TBil 具有嗜酸性，可破壞心肌細(xì)胞膜，改變其通透性，從而造成心肌細(xì)胞損傷［14］。同時(shí)HBN 患兒增高的TBil 可造成氧自由基堆積，從而破壞線粒體與心肌膜，干擾心肌細(xì)胞代謝［15］。最后高濃度TBil 可使ATP 活性及對氧的攝取受到抑制，從而使Ca+、Na+堆積于心肌細(xì)胞內(nèi)，最終造成心肌細(xì)胞變性、腫脹、破裂。心電圖與心肌標(biāo)志物是評估成人心肌損傷的重要指標(biāo)，但新生兒運(yùn)用心電圖評估心肌損傷特異度與靈敏度均較差。研究表明，CK-MB、CK、TnT、LDH、MYO 正常情況下多存在于心肌細(xì)胞中，但當(dāng)心肌受損時(shí)CK-MB、CK、TnT、LDH、MYO 便可在外周血中增高［16］。因此CK-MB、CK、TnT、LDH、MYO 可作為HBN 患兒早期心肌損傷重要評估指標(biāo)。其中MYO在心肌損傷1～4 h 后升高，6～7 h 到達(dá)峰值，且于24 h 內(nèi)恢復(fù)正常；CK 可在心肌損傷后6 h 開始升高，且24 h 達(dá)到峰值，持續(xù)3～4 d 后恢復(fù)正常。在心肌損傷2 h～3 h 后，血清中便可測出TnT，12～24 h 到達(dá)峰值，并可持續(xù)10～14 d。LDH 在心肌損傷后8～10 h開始升高，48～72 h 到達(dá)峰值，且持續(xù)7～14 天；CK-MB 均可在心肌損傷后4h 發(fā)生顯著變化，且在約24 小時(shí)達(dá)到峰值，且持續(xù)3～4 天。

高膽紅素可損傷腎小管、腎小球及腎髓質(zhì)。新生兒腎臟雖然可維持內(nèi)環(huán)境平衡，并進(jìn)行排泄廢物，但應(yīng)急能力較差。Cr 與BUN 為經(jīng)腎小球排除的小分子氮代謝物，可作為腎功能檢測指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示重度組、中度組、輕度組與對照組腎功能指標(biāo)Cr、BUN、Cys C 水平存在顯著差異，且新生兒黃疸病情越重，腎功能指標(biāo)越高，同時(shí)Pearson 相關(guān)分析得出，腎功能指標(biāo)與TBil 均存在正相關(guān)，即腎功能指標(biāo)隨TBil 升高而增多。上述結(jié)論表明，HBN 患兒過高的TBil 多腎功能有一定的損傷作用。Cr 與BUN 是檢測內(nèi)源性腎小球?yàn)V過率的小分子氮代謝物，當(dāng)腎小球?yàn)V過率降低其血濃度會隨之升高，可作為評估腎小球功能指標(biāo)。Cys C 是由核細(xì)胞產(chǎn)生的低分子質(zhì)量蛋白質(zhì)，具有穩(wěn)定的循環(huán)水平與生成速度，不受Hb、炎性反應(yīng)、性別、年齡等因素影響，因此可作為評估腎損傷靈敏指標(biāo)。

綜上所述：HBN 新生兒肝腎功能指標(biāo)、心肌標(biāo)志物隨TBil 升高而升高，提示HBN 患兒過高的TBil 會一定程度影響肝腎功能，并造成心肌損傷，故臨床需盡早采取治療與預(yù)防措施。