LMR與STAT3在彌漫性大B細胞淋巴瘤患者預(yù)后評估中的應(yīng)用

蒯秀琴 姜烜星 魏永梅 孫靜

非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma，NHL）是具有較強異質(zhì)性的一類獨立疾病的總稱，彌漫性大B 細胞淋巴瘤（Diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是其中發(fā)病頻率較高一種，可達所有NHL 發(fā)病總量三分之一［1］。DLBCL 多發(fā)于中青年女性，與其他NHL 類疾病不同，DLBCL 可稱為“中高度惡性淋巴瘤”［2］。目前臨床治療方案多采取藥物化療，雖有潛在治愈可能，但多數(shù)患者預(yù)后較差。隨著醫(yī)學技術(shù)發(fā)展，靶向藥物利妥昔單抗被應(yīng)用于DLBCL 治療，患者整體生存情況雖得到較好改善，但仍有部分患者在1年內(nèi)腫瘤處于進展、復(fù)發(fā)狀態(tài)［3］。為達到早發(fā)現(xiàn)、早治療目的，如何對DLBCL 患者進行早期預(yù)后評估意義重大。近年來，生物標記物被用于多類疾病預(yù)后評估，淋巴細胞數(shù)量/單核細胞數(shù)量（Lymphocyte number/ monocyte number，LMR）作為機體免疫標記物已被證實可用于提示DLBCL 預(yù)后情況。信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄活化因子3（Signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）在實體瘤發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用，或與患者預(yù)后有一定聯(lián)系。為提高DLBCL 患者治療效率，降低預(yù)后不良概率，筆者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，將探討LMR、STAT3 在DLBCL 預(yù)后評估中應(yīng)用。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2017年6月至2020年9月采用便利抽樣選取河西學院附屬張掖人民醫(yī)院收入的DLBCL 患者98 例（研究組）進行臨床及隨訪研究，其中男性39 例，女性59 例；年齡平均（50.35±11.59）歲；病程平均（15.12±3.54）個月；淋巴瘤國際預(yù)后評估指數(shù)（International prognostic assessment index for lymphoma，IPI）［4］低度危險、輕度危險、中度危險、高度危險分別58 例、20 例、14 例、高危6 例；Ann Arbor分期［5］Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別有34 例、25 例、23 例、16 例；有B 組癥狀27 例，無71 例。將同期行健康檢查普通健康人群42 例設(shè)為對照組，其中男性17例，女性25 例；年齡平均（49.98±11.43）歲。兩組其余性別、年齡比較等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準——參考《中國臨床腫瘤學會淋巴瘤診療指南》［6］擬定納入標準：①臨床表現(xiàn)為局部疼痛，可有胸悶、氣短、部分有惡心、嘔吐，個別存在不明原因發(fā)熱、盜汗等B 組癥狀。②入院后有血液生化全項、單獨細針穿刺、病理學組織檢查及免疫組化染色（如CD20 陽性表達）明確患有DLBCL；③年齡處于20 歲以上；④對研究無異議，簽署知情同意書。排除標準：①入院前一個月有糖皮質(zhì)激素治療、免疫抑制治療及其他治療方案；②合并其他凝血疾病、惡性腫瘤如直腸癌、免疫疾病、精神疾病；③合并內(nèi)分泌功能、肝腎功能異常或存在病變；④對本研究涉及治療方式有異議，或?qū)κ褂盟幬镞^敏；⑤臨床資料缺失，不同意院后隨訪觀察。本研究經(jīng)本院倫理委員會通過。

1.2 方法

①淋巴細胞及單核細胞、STAT3 檢測：研究對象均于空腹狀態(tài)行靜脈采血4 mL 后放入EDTAK2 抗凝管搖勻。選全自動血球計數(shù)儀（Sysmex，型號XN-9000）測淋巴細胞及單核細胞，計算兩者比值LMR。取標本組織3 μm 切片、烤片，免疫組化染色法測定STAT3 表達情況，單克隆抗體購自賽默飛世爾科技（中國）有限公司。

②治療方案。所有患者均選常規(guī)DLBCL 化療手段，首日選利妥昔單抗（德國Roche Diagnostics GmbH，國藥準字SJ20160030，規(guī)格500 mg/50 mL）370 mg/m2注射，次日選環(huán)磷酰胺（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準字H32020857，規(guī)格0.2 g）700 mg/m2、硫酸長春新堿（廣東嶺南制藥有限公司，國藥準字H20065857，規(guī)格1 mg）1.5 mg/m2注意單次使用時最多不超過2 mg/m2、鹽酸多比柔星（海正輝瑞制藥有限公司，國藥準字H33021980）50 mg/m2第2 天；從治療次日起至單個療程結(jié)束均需口服醋酸潑尼松片（湖北歐立制藥有限公司）50 mg/次，2 次/d。

1.3 觀察指標

①預(yù)后情況，以院后一年隨訪觀察情況確定預(yù)后，預(yù)后良好指院后一年處于穩(wěn)定狀態(tài)，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移（發(fā)現(xiàn)徑線在1 cm 以上新病灶、或病灶徑乘積和出現(xiàn)50%增長）、死亡（院后一年內(nèi)存在任意因素至死）情況；預(yù)后不良指院后一年存在DLBCL復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或死亡情況。②STAT3 陽性表達，STAT3 胞核、胞質(zhì)著色，陽性表達時呈黃色、黃棕色顆粒，陽性表達細胞百分數(shù)，＜45%為陰性表達，≥45 為陽性表達，評估患者陽性表達情況［7］。③淋巴瘤國際預(yù)后評估指數(shù)（International prognostic assessment index for lymphoma，IPI）［7］，含年齡、狀況、分期、病灶數(shù)、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH），年齡在60 以下、狀況較好、分期為Ⅰ、Ⅱ期、病灶數(shù)量＜2。④B 組癥狀，含三種癥狀：A 不明原因反復(fù)發(fā)熱；B 盜汗；C 快速消瘦。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)均由SPSS 22.0 分析。計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，行t檢驗；相關(guān)危險因素采用Logistic 回歸分析；建立受試者工作特征曲線（ROC）探究STAT3、LMR 單獨、聯(lián)合評估DLBCL 預(yù)后不良價值。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組LMR、STAT3 陽性表達比較

較對照組而言，研究組患者LMR、STAT3 陽性表達率明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組LMR、STAT3 陽性表達比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of LMR and STAT3 positive expression between the two groups［n（%），（±s）］

表1 兩組LMR、STAT3 陽性表達比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of LMR and STAT3 positive expression between the two groups［n（%），（±s）］

組別研究組對照組χ2/t 值P 值n 98 42 LMR 8.85±1.66 9.64±1.78-2.502 0.014 STAT3 陽性表達率61（62.2）5（11.9）29.899＜0.001

2.2 影響DLBCL 患者預(yù)后不良多因素分析

98 例患者共計出現(xiàn)預(yù)后不良19 例（19.39%）、預(yù)后良好79 例（80.61%）。預(yù)后不良與預(yù)后良好患者間性別、年齡、病程、Ann Arbor 分期比較無明顯差異（P＞0.05）。與預(yù)后良好組比，預(yù)后不良組IPI 多為中高、高危，STAT3 表達多為陽性、LMR 值更低（P＜0.05）。Logistic 回歸分析結(jié)果可知IPI 等級升高、STAT3 陽性表達、LMR 值降低屬DLBCL 預(yù)后不良危險因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2～3。

表2 預(yù)后良好、不良組臨床資料比較［n（%），（±s）］Table 2 Comparison of clinical data between good and poor prognosis groups［n（%），（±s）］

表2 預(yù)后良好、不良組臨床資料比較［n（%），（±s）］Table 2 Comparison of clinical data between good and poor prognosis groups［n（%），（±s）］

因素性別年齡（歲）病程（月）IPI Ann Arbor分期B 組反應(yīng)STAT3表達LMR男女≤45＞45≤14＞14低、低中危中高、高危Ⅰ～Ⅱ期Ⅲ～Ⅳ期有無陽性陰性n 39 59 42 56 50 48 78 20 59 39 27 71 61 37 98預(yù)后不良組（n=19）10（52.6）9（47.4）8（42.1）11（57.9）6（34.6）13（68.4）10（52.6）9（47.4）9（47.4）10（52.6）6（31.6）13（68.4）18（94.7）1（5.3）7.66±1.02預(yù)后良好組（n=79）29（36.7）50（63.3）34（43.0）45（57.0）44（55.7）35（44.3）68（86.1）11（13.9）50（63.3）29（36.7）21（26.6）59（73.4）43（54.4）36（45.6）9.14±1.67 χ2/t 值P 值1.6210.296 0.0051.000 3.5650.059 8.5880.003 1.6210.296 0.1920.776 6.076-3.667 0.015 0.014

2.3 LMR、STAT3 表達單獨與聯(lián)合預(yù)測預(yù)后不良ROC 曲線分析

LMR、STAT3 表達單獨、聯(lián)合預(yù)測預(yù)后不良靈敏度為89.5%、94.7%、89.5%，特異度為60.8%、45.6%、79.7%，LMR 預(yù)測預(yù)后不良界值為8.745。見表4、圖1。

圖1 LMR、STAT3 表達單獨與聯(lián)合預(yù)測預(yù)后不良ROC 曲線Figure 1 ROC curve of LMR and STAT3 expression alone and combined to predict poor prognosis

表4 LMR、STAT3 表達單獨與聯(lián)合預(yù)測預(yù)后不良ROC曲線下面積Table 4 area under ROC curve of LMR and STAT3 expression alone and in combination to predict poor prognosis

3 討論

DLBCL 屬臨床常見全身性惡性腫瘤，可廣泛分布于胃、腸、脾臟甚至生殖器官。DLBCL 治愈率低，有較大治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能［8］。隨著各類分子靶向藥物加入DLBCL 治療流程，患者平均存活時間、存活質(zhì)量均有所改善。因DLBCL 存在異質(zhì)性，不同患者病理形態(tài)學結(jié)構(gòu)重復(fù)性差，且利妥昔單抗投入使用后患者預(yù)后IPI 劃分出現(xiàn)較大區(qū)別，尤其對中高危、高危人群而言，雖可劃分為同一危險等級，但真實預(yù)后情況相距甚遠，無法及時應(yīng)對患者院后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或其他預(yù)后不良情況［9］。為提高治療方案完整性，延長患者存活時間，尋找更有效、精準且便捷的預(yù)后評估指標意義重大。

表3 預(yù)后不良多因素分析Table 3 multivariate analysis of poor prognosis

DLBCL 多發(fā)于淋巴集中區(qū)域，而淋巴系統(tǒng)最主要功能為抵御侵入病毒及細菌，負責身體免疫。目前已有多數(shù)研究證實，腫瘤與機體免疫系統(tǒng)存在密切相關(guān)性，由此可知，DLBCL 與免疫反應(yīng)也存在相應(yīng)聯(lián)系［10］。淋巴細胞作為淋巴系統(tǒng)組成部分，可監(jiān)視人體免疫效能，當細胞病變?yōu)閻盒约毎?，或人體遭受外來病毒、病菌侵襲時，淋巴細胞可實施有效清除。在DLBCL 治療過程中，淋巴細胞在利妥昔單抗殺傷惡性淋巴細胞中也可發(fā)揮重要作用。單核細胞屬機體內(nèi)體積最大白細胞，可清除、吞噬衰老細胞，是基本細胞防御系統(tǒng)組成部分［11］。此外單核細胞還可參與免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)淋巴細胞產(chǎn)生特異性免疫，可識別殺傷腫瘤細胞。相關(guān)研究顯示，單核細胞含量升高屬腫瘤患者預(yù)后不良危險因素［12］。LMR 作為外周血淋巴細胞與單核細胞比值，具有淋巴細胞與單核細胞動態(tài)特征，可清晰反應(yīng)機體炎性狀態(tài)及炎癥程度。在DLBCL 發(fā)生發(fā)展過程中，機體抗腫瘤免疫具體，可在消耗大量淋巴細胞的同時，促進單核細胞生成，此時LMR 比值會出現(xiàn)明顯變化。因此，LMR 可增強對腫瘤發(fā)生、發(fā)展觀測的準確性，提升對腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、惡化及預(yù)后不良評估精準性，本研究中，DLBCL 患者LMR 較健康者明顯降低，且預(yù)后不良患者LMR 比預(yù)后良好者低。LMR 降低是DLBCL 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、死亡的危險因素。

STAT3 蛋白位于人體17 號染色體中，可于機體產(chǎn)生炎性反應(yīng)、白介素-6（IL-6）釋放時發(fā)揮誘導(dǎo)靶基因轉(zhuǎn)錄功能［13］。已知STAT3 陽性過表達是肺癌等腫瘤基本致病重要危險因素，對實體瘤而言，因蛋白酶異常表達致使致JAK/STAT3 信號通路激活，而STAT3 過激活時，機體細胞出現(xiàn)異常增殖，可提升腫瘤細胞生長、分裂及血管生成效率［14］。此外，STAT3 在腫瘤來源細胞長時間保持表現(xiàn)型上也可發(fā)揮重要作用，由成纖維激活的STAT3 后細胞可發(fā)生形變更是為STAT3 癌基因?qū)W說提供了一定參考［15］。近年來，有研究結(jié)果證實STAT3 除可被IL-6 激活外，還可因細胞因子、生長因子刺激激活，STAT3 由機體內(nèi)多種信號調(diào)控，炎性因子、原癌基因等均可參與其信號傳導(dǎo)，當STAT3 過表達時，癌癥患者預(yù)后不良風險提升。在研究STAT3 與腫瘤關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，STAT3 可通過激活炎癥細胞因子活化程度，上調(diào)凋亡抑制給予。這意味著STAT3 可通過抑制細胞凋亡間接控制腫瘤細胞生長，如將此作為新型治療靶點，或可研究出更為精準的抑癌治療手段。本研究DLBCL患者STAT3 表達陽性概率顯著高于健康者，且預(yù)后不良組STAT3 多數(shù)為過表達，與推測結(jié)論一致。

在本研究中，由Logistic 回歸分析可知，LMR、STAT3 與IPI 均為DLBCL 患者預(yù)后不良危險因素，在預(yù)測患者預(yù)后不良ROC 曲線中，LMR 值、STAT3 表達特異度均不高，但當兩者聯(lián)合進行預(yù)測時，除特異度得到明顯提升外，預(yù)測精準度也得到較大提升，其曲線下面積可達0.845。本研究中疾病分期對患者預(yù)后情況無顯著影響，與少數(shù)學者研究存在細微差別，溯期原因可能為本研究隨訪時間較短，僅為1年，而部分DLBCL 預(yù)后不良患者可能在2～3年內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)或死亡的情況，預(yù)后不良患者人數(shù)存在些許差異。

綜上所述，利用LMR、STAT3 預(yù)測DLBCL 患者預(yù)后情況可為臨床評估提供一定價值，且將二者聯(lián)合進行預(yù)測時精準性更好。