側(cè)路椎間孔鏡髓核摘除術(shù)對LDH患者血清PGE2、sTNF-RI水平的影響

李亞偉 秦入結(jié)

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見病，表現(xiàn)為腰痛、坐骨神經(jīng)痛及馬尾綜合征［1］。LDH 可伴有感覺、運動和反射改變，嚴重者可導(dǎo)致肌肉癱瘓［2］。臨床常采用手術(shù)治療LDH，后路椎板間開窗髓核摘除術(shù)（fenestration discectomy，F(xiàn)D）為最廣泛術(shù)式，具有一定療效，但手術(shù)需剝離椎旁肌肉，易剝離周圍韌帶和肌肉組織，致使術(shù)后脊柱不穩(wěn)，且并發(fā)癥較高［3］。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，側(cè)路椎間孔鏡髓核摘除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）逐漸用于治療LDH 中，其彌補了傳統(tǒng)手術(shù)對軟組織、骨、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞等缺點，保留了脊柱后韌帶結(jié)構(gòu)的完整性，有效減少了術(shù)后腰椎不穩(wěn)。然而，關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)是否比開放式手術(shù)創(chuàng)傷更小的研究較少［4-5］。因此，本研究進一步對比兩種術(shù)式效果，并觀察術(shù)后血清前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、可溶性腫瘤壞死因子I 型受體（Soluble tumor necrosis factor receptor I，sTNF-RI）及炎性細胞因子變化，旨在為臨床提高LDH 治療效果提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2021年3月連云港市中醫(yī)院收治的85 例LDH 患者為研究對象，納入標準：①均符合《外科學(xué)》中診斷［6］，并經(jīng)影像學(xué)確診；②年齡45～75 歲，單節(jié)段病變；③符合手術(shù)適應(yīng)癥。排除標準：①器質(zhì)性疾?。虎诤喜⒆甸g盤炎及腰椎結(jié)核者；③凝血功能障礙者；④嚴重腰椎骨折、脊柱側(cè)凸及腰椎滑脫者；⑤脊柱腫瘤及多節(jié)段LDH 者。根據(jù)患者個人意愿分為對照組（n=40）和觀察組（n=45）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過，受試者均簽署知情同意書。

表1 一般資料標比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general information［n（%），（±s）］

表1 一般資料標比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general information［n（%），（±s）］

組別對照組觀察組χ2/t 值P 值n 40 45性別男34（85.00）38（84.44）0.005 0.943女6（15.00）7（15.56）年齡（歲）52.26±7.11 53.04±7.18 0.502 0.617病程（月）29.14±3.06 29.33±3.08 0.285 0.777病變部位L3-4 8（20.00）10（22.22）0.120 0.942 L4-5 22（55.00）25（55.56）L5S1 10（25.00）10（22.22）椎間盤突出類型中間型16（40.00）15（33.33）0.406 0.524對側(cè)型24（60.00）30（66.67）

1.2 方法

對照組給予FD 治療：俯臥位，硬膜外麻醉，沿后中線切開約5 cm 切口，暴露深筋膜。沿著椎板和棘突外側(cè)緣解剖骶棘肌，顯露關(guān)節(jié)突和椎板，取鉗咬除椎板開窗，取出黃韌帶，向內(nèi)側(cè)牽拉硬膜囊及神經(jīng)根，暴露椎間盤組織，切開纖維環(huán)和后縱韌帶，取出髓核組織。止血，縫合切口。

觀察組給予PTED 治療：側(cè)臥位，髖膝關(guān)節(jié)屈曲，腹部懸空；采用C 型臂機X 射線機確定穿刺點。標記平行于椎間隙的水平線和關(guān)節(jié)突背緣；在透視下確定針尖位于椎弓根中心點連線時進針；局部浸潤麻醉，X 機下插入穿刺針（18G），針尖到達小關(guān)節(jié)突，插入椎間盤，行椎間盤造影術(shù)；取出穿刺針，插入導(dǎo)絲并拆除18G 針；在穿刺點切開約9 mm，插入套管針于硬膜外間隙中。置椎間孔鏡、擴張器和擴張?zhí)坠堋Ｈ〕鏊韬私M織，在纖維環(huán)的開口位置起皺形成后注入氫化可的松，縫合切口。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛程度

術(shù)前、術(shù)后1 個月采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評估［7］，疼痛最嚴重為10 分，無痛為0 分；腰椎功能障礙：術(shù)前、術(shù)后1 個月時采用Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（Oswestry Dability Index，ODI）評估腰椎功能障礙［8］，總分45分，評分越低腰椎功能越好。

1.3.2 血清PGE2、sTNF-RI 及炎性細胞因子水平

術(shù)前和術(shù)后3 d 取空腹靜脈血2 mL，3 000 r/min 離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測PGE2、sTNF-RI、白細胞介素-6（Interleukin 6，IL-6）、白細胞介素-1β（Interleukin 1β，IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

1.3.3 圍術(shù)期指標和并發(fā)癥發(fā)生率

觀察并記錄圍術(shù)期指標（手術(shù)、下床及住院時間和術(shù)中出血量）及并發(fā)癥發(fā)生率（神經(jīng)根水腫、術(shù)椎間隙感染、手術(shù)切口感染及脊柱不穩(wěn)）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標比較

觀察組術(shù)后手術(shù)、下床及住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標比較（±s）Table 2 Comparison of perioperative indexes between the two groups（±s）

表2 兩組圍術(shù)期指標比較（±s）Table 2 Comparison of perioperative indexes between the two groups（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 45 40手術(shù)時間（min）72.41±6.55 105.69±8.43 20.441＜0.001術(shù)中出血量（mL）46.18±7.06 95.26±10.77 25.107＜0.001術(shù)后下床時間（h）45.22±3.51 118.40±5.29 75.911＜0.001住院時間（d）7.31±2.40 10.97±3.02 6.217＜0.001

2.2 兩組VAS、ODI 評分比較

術(shù)前兩組VAS、ODI 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后觀察組VAS、ODI 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VAS、ODI 評分比較（±s）Table 3 Comparison of VAS and ODI scores between the two groups（±s）

表3 兩組VAS、ODI 評分比較（±s）Table 3 Comparison of VAS and ODI scores between the two groups（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 45 40 VAS 評分術(shù)前6.31±1.35 6.40±1.39 0.303 0.763術(shù)后1.42±0.33 2.86±0.51 15.621＜0.001 ODI 評分術(shù)前40.60±7.44 40.92±7.38 0.199 0.843術(shù)后24.22±3.04 31.86±5.15 8.438＜0.001

2.3 兩組血清PGE2、sTNF-RI 水平比較

術(shù)前兩組血清PGE2、sTNF-RI 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后血清PGE2 水平低于對照組，sTNF-RI 水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清PGE2、sTNF-RI 水平比較（±s）Table 4 Comparison of serum PGE2 and sTNF RI levels between the two groups（±s）

表4 兩組血清PGE2、sTNF-RI 水平比較（±s）Table 4 Comparison of serum PGE2 and sTNF RI levels between the two groups（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 45 40 PGE2（pg/mL）術(shù)前164.26±12.55 163.87±12.50 0.143 0.886術(shù)后106.35±7.15 128.21±10.05 11.650＜0.001 sTNF-RI（ng/L）術(shù)前0.92±0.23 0.95±0.24 0.588 0.558術(shù)后1.86±0.60 1.35±0.41 4.518＜0.001

2.4 兩組炎性細胞因子水平比較

術(shù)前兩組血清IL-6、IL-1β、TNF-α 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后觀察組血清IL-6、IL-1β、TNF-α 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組炎性細胞因子水平比較（±s）Table 5 Comparison of inflammatory cytokine levels between the two groups（±s）

表5 兩組炎性細胞因子水平比較（±s）Table 5 Comparison of inflammatory cytokine levels between the two groups（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 45 40 IL-6（pg/mL）術(shù)前133.81±15.67 132.52±15.58 0.380 0.705術(shù)后84.50±7.62 94.21±9.60 5.191＜0.001 IL-1β（μg/mL）術(shù)前0.45±0.23 0.48±0.26 0.565 0.574術(shù)后0.15±0.10 0.30±0.16 5.243 0.011 TNF-α（μg/mL）術(shù)前1.86±0.33 1.90±0.37 0.527 0.600術(shù)后1.15±0.12 1.39±0.20 6.794＜0.001

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］Table 6 Comparison of complications［n（%）］

3 討論

近年來，隨著生活方式的改變，LDH 發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計，我國LDH 發(fā)病率為18%［9］。35%的LDH 患者壓迫神經(jīng)系統(tǒng)，常出現(xiàn)坐骨神經(jīng)壓迫癥狀，因此及時有效的治療至關(guān)重［10］。

FD 可切除髓核，減壓神經(jīng)根，但易剝離周圍肌肉和韌帶，破壞椎體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，且椎板切除后，椎板切除缺損區(qū)易形成纖維瘢痕，加之神經(jīng)根和硬膜受壓導(dǎo)致椎管狹窄，最終導(dǎo)致LDH 復(fù)發(fā)［11］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PTED 逐漸用于治療LDH 中，其采取側(cè)后方入路，并使用椎間孔鏡，以確保視野和髓核的移除；術(shù)中結(jié)合雙極射頻電凝消融止血，可避免術(shù)后周圍神經(jīng)根組織纖維化；同時術(shù)中使用套管擴張軟組織，避免了椎板移除和肌肉韌帶的剝離，有利于保持脊柱穩(wěn)定性。此外，PTED 采取局部浸潤麻醉方式，可在術(shù)中與患者溝通，而慶大霉素和生理鹽水可清除殘留炎癥代謝物，避免椎間盤產(chǎn)物積累［12］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后手術(shù)、下床及住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，提示PTED 可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，促進患者預(yù)后。這是由于PTED 手術(shù)切口較小，可避免對周圍組織的損傷，且術(shù)野清晰，進而縮短手術(shù)時間并減少出血量。同時，研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組VAS、ODI 評分低于對照組，與黨靖東等［13］研究相符。說明PTED可緩解疼痛程度，改善功能障礙。分析其原因可能為FD 創(chuàng)傷較大，且創(chuàng)傷應(yīng)激程度高，而PTED 創(chuàng)傷小，可避免大面積肌肉剝離，有利于緩解疼痛程度，改善功能障礙。

研究證實，炎癥是導(dǎo)致疼痛的因素之一［14］。因此本研究認為，LDH 疼痛癥狀與炎癥有關(guān)。巨噬細胞的浸潤和血管生成形成的肉芽組織可加重局部炎癥；另外，髓核本身對神經(jīng)根有炎癥作用，會刺激炎癥因子，導(dǎo)致炎癥因子增加，而IL-6、IL-1β、TNF-α 為常見炎癥因子。IL-6 可誘導(dǎo)B 細胞分化，促進免疫球蛋白表達和炎癥細胞的聚集。IL-1β 可促進血小板生長因子及集落刺激因子表達，參與機體免疫應(yīng)答及組織修復(fù)。TNF-α 具有抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)能力。研究顯示，TNF-α 可促進神經(jīng)纖維損傷，并加劇神經(jīng)內(nèi)膜水腫，最終促使脊神經(jīng)根損傷［15］。本研究顯示，術(shù)后觀察組IL-6、IL-1β、TNF-α 水平低于對照組，提示PTED 可降低炎癥因子水平，這是由于髓核組織摘除后LDH 患者疼痛會得到明顯改善，局部炎癥反應(yīng)也會降低。研究證實，LDH 神經(jīng)受壓、水腫后，炎癥因子刺激可加重疼痛［16］。PGE2 是機體炎癥反應(yīng)的介質(zhì)，與其特異性受體結(jié)合參與炎癥及疼痛超敏反應(yīng)形成，并增加神經(jīng)末梢對疼痛的敏感性，因此可通過監(jiān)測其表達反映疼痛變化情況。此外，LDH患者疼痛可刺激機體，致使炎癥介質(zhì)分泌，且神經(jīng)壓迫水腫后可進一步放大疼痛感。而炎癥因子是由促炎/抗炎因子失衡導(dǎo)致，sTNF-RI 為抗炎因子，當(dāng)機體發(fā)生炎癥時可降低其水平分泌［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后PGE2 低于對照組，sTNF-RI 高于對照組，提示PTED 可改善疼痛介質(zhì)分泌和抗炎因子，降低疼痛感受。另外，本研究顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示PTED 安全性較高，可促進預(yù)后。

綜上，PTED 較FD 治療LDH 療效更佳，可改善功能障礙，降低血清PGE2 水平和炎性細胞因子水平，提高血清sTNF-RI 水平。