貓肥厚性心肌病導致肺水腫及雙后肢動脈血栓的診治

趙福慶,瞿健萍,張麗梅,侯璐欣

(1. 遼寧農(nóng)業(yè)職業(yè)技術學院,遼寧 營口 115009 ； 2. 北京美聯(lián)眾合轉(zhuǎn)診中心動物醫(yī)院,北京 朝陽 100025)

貓動脈血栓栓塞是貓心肌病(一般指肥厚型心肌病)的一種非常常見的并發(fā)癥[1]。動脈血栓為一個或多個動脈管的梗塞。血栓或血凝塊嵌入主動脈內(nèi)，引起此段主動脈供血的組織嚴重缺血。任何類型的貓心肌病都可出現(xiàn)血栓栓塞，其中，貓嚴重的心臟疾病引起的血液淤積、血管內(nèi)皮損傷及血液凝集性改變是動脈血栓形成的主要原因[2]。另外，瘤變與失蛋白性腎病等其他因素均可引起血栓癥及栓塞的形成[3]。對于心源性栓塞最常出現(xiàn)擴張的左心房或心耳內(nèi)有血栓[4]。心內(nèi)膜炎也是造成心臟中栓子的來源之一。貓血栓經(jīng)常會成為貓心臟病的伴隨癥狀[5]。

1 病例探討

1.1 病例信息及動物病史 美短虎斑，雄性，已絕育，年齡4歲，體重6 kg，每月定期驅(qū)蟲，定期免疫。當天上午主人發(fā)現(xiàn)該貓突然倒地嚎叫，故來本動物醫(yī)院就診。就診期間發(fā)現(xiàn)該貓雙后肢癱瘓。

1.2 檢查診斷

1.2.1 臨床理學檢查 視診發(fā)現(xiàn)該貓呼吸困難、急促，甲床發(fā)紺。觸診該貓無節(jié)段反射，肌肉僵硬和疼痛，股動脈搏動消失，后肢冰涼，針刺腳墊無回血。

1.2.2 實驗室檢查 (1)血常規(guī)檢查：結果未見異常。(2)血清淀粉樣蛋白A(SAA)檢查：結果為0.5 μg/mL(<2 μg/mL)，未見異常，提示沒有細菌感染等。(3)血氣檢查：結果顯示鈉離子(Na+)156 mmol/L(142～150 mmol/L)，高于正常值；血紅蛋白比容(HCT)42%(24%～40%)，高于正常值，可能因脫水導致鈉潴留。血糖(GLU) 290 mg/dl(60～130 mg/dl)，高于正常值，表明可能是貓在采血時應激導致的暫時性升高。剩余堿(Beecf)-9 mmol/L(-5～2 mmol/L)，低于正常值，說明緩沖堿減少，固定酸增加，表明代謝性酸堿平衡失調(diào)，結合pH 7.24(7.25～7.40)，說明該貓有輕癥代謝性酸中毒，可能是因血栓造成代謝性物質(zhì)釋放增加導致的。(4)貓心肌病快速檢測板(BNP)檢查：結果為陽性，提示該貓有心肌病。(5)生化13項檢查：結果中只有血糖(GLU)含量輕微升高，GLU 13.80 mmol/L(2.90～8.30 mmol/L)，其他生化結果未見異常。因為貓膽子很小，采血時經(jīng)常發(fā)生應激反應，所以生化檢測血糖容易升高。

1.2.3 影像學檢查 (1)數(shù)字化X線(Digital radiography,DR)檢查：結果發(fā)現(xiàn)肺部呈現(xiàn)散在的云霧狀陰影，正位片心臟模糊不清，提示肺水腫(圖1、2)。(2)心電圖和心臟超聲檢查：心電圖檢查該貓有竇性心率，其他未見異常。心臟超聲可見：左心房擴張，室間隔及左室壁增厚，乳頭肌肥大(圖3、4)。

圖1 DR側(cè)位片

1.2.4 診斷結果分析 該病例診斷主要從以下幾個方面得出結論：第一，臨床檢查發(fā)現(xiàn)該貓甲床發(fā)紺，觸診該動物無節(jié)段反射，肌肉僵硬和疼痛，股動脈搏動消失，后肢冰涼，針刺腳墊無回血。其中股動脈搏動消失是診斷為動脈血栓的重要方法[5]。第二，貓心肌病快速檢測板(BNP)檢查結果陽性，表明該貓存在心肌病[6]。第三，影像學檢查結果，DR檢查結果發(fā)現(xiàn)肺部呈現(xiàn)云霧狀陰影，提示肺水腫，正位片心臟模糊不清，提示心臟疾病。心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)該貓的左心室擴張，左心室壁增厚，提示患有肥厚性心肌病[7]。第四，實驗室檢查的血氣結果表明該貓發(fā)生代謝性酸中毒，這與該貓的心肌病有直接關系，可能是因心肌病導致血栓造成代謝性物質(zhì)釋放增加所致。綜合上述臨床檢查、實驗室檢查和影像學檢查的結果，可確診患貓為肥厚性心肌病導致心源性肺水腫及雙后肢動脈血栓。

圖2 DR正位片

圖3 左心房擴張

圖4 左室壁增厚

2 治療方案

根據(jù)患貓情況，醫(yī)生選擇藥物治療，與主人進行溝通，溝通后主人決定讓病貓住院治療。

2.1 吸氧治療及補液 住院后首先進行吸氧治療，安撫其情緒，減少應激。多次觀察呼吸，喘息程度，觀察其是否嘔吐。待其喘息平穩(wěn)后，埋入留置針，進行下一步靜脈補液治療操作。0.9%氯化鈉注射液60 mL+5%葡萄糖注射液30 mL，靜脈輸液，10～15 mL/h，循環(huán)輸液。

2.2 對癥治療 第1天進入ICU，第2天平穩(wěn)后出ICU，一共住院6 d。具體用藥情況見表1。利尿使用呋塞米，鎮(zhèn)痛使用布托菲諾，防止栓塞的進一步形成使用低分子肝素鈉、波立維(78 mg)，其作用為抗血小板聚集，與低分子肝素鈉連用效果更好?；钾埖闹攸c護理情況見表2。

2.3 飲食治療方案 每天飼喂約含855 Kcal能量的希爾斯心臟處方糧和營養(yǎng)罐頭，病貓可以自主采食。每天自由飲水。

2.4 治療過程中的指標檢查 治療過程中血常規(guī)檢查均正常，其他檢查結果如表3所示。

表1 用藥情況

表2 護理重點

按照上述治療方案和護理方法，該患病貓已建立了側(cè)支循環(huán)，雙后肢股動脈已出現(xiàn)股動脈搏動，癱瘓的后肢已有力氣，可以行走，第7天出院，1周后電話回訪該貓恢復健康，行走正常。

3 討論

正常情況下，血栓的形成與溶栓的過程之間存在著動態(tài)平衡，這種動態(tài)的平衡有助于內(nèi)皮損傷的持續(xù)性修復。凝血過程的最后階段是纖維蛋白的溶解，當血栓形成與纖維蛋白溶解之間的平衡失調(diào)時，就會傾向于前者從而發(fā)生病理性血栓的形成[8]。動脈血栓形成與發(fā)展分為3個方面：內(nèi)皮損傷、血瘀和高凝狀態(tài)。內(nèi)皮損傷是由于貓的肥厚型心肌病引起的左心房擴張、犬主動脈受損及動脈腫瘤侵襲所致，各種心肌病都可見；血瘀與擴張的胸腔或腫瘤生長對血流量產(chǎn)生限制有關[9]；現(xiàn)家養(yǎng)品種的動物中，出現(xiàn)高凝狀態(tài)的概率極低，已知人類出現(xiàn)高凝狀態(tài)的原因包括促凝因子(IIa/Va/VIIIa)、抗凝血酶及抗血栓蛋白(AT/C/S)的異常等。3個方面的因素均有可能增加血栓的風險。早期病理性血栓成分豐富，但隨著血栓的持續(xù)性生長，其中纖維蛋白成分含量逐漸增加。隨著血栓的成熟，逐漸變成片狀，淺表部分之后破裂，形成栓子，梗死在遠端的動脈中。梗死的程度取決于栓子的大小及穩(wěn)定性—阻塞發(fā)生在栓子大小超過血管直徑的地方[10]。

表3 治療過程中各項指標檢查結果

動脈血栓臨床表現(xiàn)取決于栓塞的部位、動脈阻塞的程度和時間。例如，急性遠端動脈栓塞引起后肢輕癱、股動脈缺失、后肢涼、趾甲發(fā)紺，相關肌肉堅實疼痛?；钾埻ǔＤ軌蚯蜕煺贵y關節(jié)，但是后肢拖地，后肢感覺弱。該病例中患貓就屬于這種情況。

BNP檢測板作為初篩，尤其是針對特定品種貓，比如英國短毛貓、布偶貓、緬因貓等相對準確，這些純種貓發(fā)生心肌病概率較高[11]。BNP診斷特定病情(比如貓甲亢、高血壓等)、特定臨床發(fā)現(xiàn)(比如體檢時候，醫(yī)生聽到貓心跳有雜音，心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有心律失常等)，有一定程度的意義。

對于血栓栓塞的治療一般進行支持療法，以給予動物足夠的時間建立側(cè)支循環(huán)(2～5 d)。使用特殊的治療或不進行特殊治療，一些貓的狀況都能得到改善。由于疼痛，建議給予鎮(zhèn)痛藥。推薦使用布托啡諾前腰部肌肉注射或皮下給藥每1～3小時1次，其劑量為0.15～0.50 mg/(kg·bw)，特別是在栓塞發(fā)生后24～36 h內(nèi)使用效果較好。也可考慮使用低劑量嗎啡肌肉注射或皮下給藥每3～6小時1次，其劑量為0.1～0.3 mg/(kg·bw)。通常使用肝素鈉，初始劑量為200 IU/(kg·bw)，肌肉注射，然后按150～200 IU/(kg·bw)劑量，皮下注射，每6～8小時1次，連續(xù)使用2～4 d，用于防止栓塞的進一步形成。低分子量肝素鈉100 IU/(kg·bw)，皮下注射，每12小時1次，可能更安全，但是臨床使用更為昂貴。低分子量肝素鈉是將肝素通過化學或酶解聚作用而得到的。該藥在人醫(yī)上用于治療靜脈血栓栓塞和急性冠狀動脈疾病。最初的獸醫(yī)臨床使用效果不一，但現(xiàn)在應用前景很好，其抗血栓作用比較強，用藥量小。波立維具有抗血小板聚集的作用。通常血栓栓塞時低分子肝素鈉和波立維一起運用效果更好。

貓心源性動脈栓塞病例在臨床中時有發(fā)生，本文就貓發(fā)生動脈栓塞的發(fā)生機理、診斷方法、治療過程進行了詳細分析、討論、解讀，希望能為臨床中診斷、治療這種疾病提供參考，為該病的深入研究提供依據(jù)。