不同督灸法治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥脾腎陽虛證的臨床療效及對血清Ⅰ型前膠原N端前肽和Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列的影響※

李 勤 齊丹丹 謝小東

(四川省成都市青羊區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都 610000)

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少為首發(fā)特征,繼而引起骨組織微結(jié)構(gòu)破壞、骨強(qiáng)度下降、骨脆性增高,易致骨折的一種骨骼系統(tǒng)性疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界有超過2億女性罹患骨質(zhì)疏松癥，我國流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示65歲以上女性骨質(zhì)疏松癥患病率為51.6%，男性為10.7%[2]，骨質(zhì)疏松癥已成為公認(rèn)的嚴(yán)重的社會公共健康問題。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(primary osteoporosis,POP)為骨質(zhì)疏松的常見類型。目前西醫(yī)治療以雌激素、補(bǔ)鈣、補(bǔ)磷、促進(jìn)骨鈣轉(zhuǎn)換、抑制破骨等藥物為主，有較多副作用，例如胃腸反應(yīng)、致癌風(fēng)險(xiǎn)及骨軟化病等[3]，故而尋找一種安全有效的、副作用少的療法是十分必要的。督灸法作為中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方法，前期研究顯示對骨質(zhì)疏松癥有較好的療效[4-6]，但是，不同的督灸法治療骨質(zhì)疏松癥的療效差異探討較少。2019年3月—2020年5月，我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合督脈隔物灸法治療POP脾腎陽虛證患者22例，并與西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合督脈艾箱灸法治療22例、西醫(yī)常規(guī)治療22例對照，觀察療效及對骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物Ⅰ型前膠原N端前肽(PINP)、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部66例均為我院康復(fù)科門診POP脾腎陽虛證患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組。隔物灸組22例(后脫落2例)，男9例，女11例；年齡46～75歲，平均(61.40±9.03)歲；病程29～120個(gè)月，平均(64.13±6.50)個(gè)月。盒灸組22例(后脫落1例)，男7例，女14例；年齡44～70歲，平均(59.90±7.82)歲；病程32～118個(gè)月，平均(58.97±8.52)個(gè)月。藥物組22例(后脫落2例)，男7例，女13例；年齡48～73歲，平均(62.75±6.70)歲；病程33～109個(gè)月，平均(61.37±3.89)個(gè)月。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[7]，符合以下3條中之一者，同時(shí)排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥即可診斷：①基于雙能X線吸收法(DXA)測量的中軸骨(腰椎1～4、股骨頸或全髖)骨密度或橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度的T-值≤-2.5；②髖部或椎體發(fā)生脆性骨折；③肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端發(fā)生脆性骨折即使骨密度測定顯示低骨量(-2.5

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]，同時(shí)結(jié)合前期臨床研究[9-10]，制定脾腎陽虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腰膝冷痛，食少便溏；次癥：腰膝痠軟，行走無力，彎腰駝背，畏寒喜暖，腹脹，面色白。舌脈：舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～75歲，對各種藥物無過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)者；③有急性壓縮性脊柱骨折的患者，3 d以后納入；④愿意接受督灸治療且能遵守治療方案；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書；⑥本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差的患者；②有精神、神經(jīng)障礙，不能表達(dá)意志的患者；③合并有嚴(yán)重心血管和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病的患者；④單個(gè)或多個(gè)脊柱骨壓縮程度超過1/2，愿意或要求接受手術(shù)治療或骨水泥注入治療的患者；⑤不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的其他病例。

1.2.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①未按時(shí)治療或治療不滿1個(gè)療程堅(jiān)持自動退出的病例；②治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的病例。

1.3 治療方法

1.3.1 藥物組 ①調(diào)整生活方式，包括：在發(fā)生壓縮性骨折1個(gè)月內(nèi)，盡可能臥床休息；必須起床時(shí)需穿戴好脊柱固定護(hù)具；防止壓瘡和感染。②藥物治療：阿侖膦酸鈉片(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980109)10 mg，每日1次口服；阿法骨化醇軟膠囊(南通華山藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000066)0.5 μg，每日1次口服；碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950029)600 mg，每日2次口服。③注意事項(xiàng)：口服藥物后少數(shù)患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，包括上腹疼痛、反酸等癥狀。有活動性胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎者、功能性食管活動障礙者慎用。治療過程中如果出現(xiàn)不適反應(yīng)需告知醫(yī)生，由醫(yī)生判斷是否繼續(xù)服用。

1.3.2 盒灸組 在藥物組治療基礎(chǔ)上予督脈艾箱灸法。選取督脈(大椎至腰俞)全段為治療部位，用雙孔艾灸盒，插入2～3 cm的艾條，點(diǎn)燃施灸，艾灸盒橫向從大椎穴依次排列至腰俞穴。根據(jù)患者耐受程度，適當(dāng)調(diào)整艾灸距離，以皮膚潮紅、不燙傷皮膚為度。每日1次，每次30 min。

1.3.3 隔物灸組 在藥物組治療基礎(chǔ)上予督脈隔物灸法。選取督脈(大椎至腰俞)全段為治療部位，將醫(yī)用紗布折疊成5 cm×50 cm大小的紗布條平鋪于所灸部位。督脈灸采用芪藻軟堅(jiān)散，藥物組成：蒼術(shù)30 g，白蘞60 g，赤芍60 g，川芎60 g，穿山甲15 g，莪術(shù)60 g，海藻90 g，黃芪90 g，雞血藤90 g，山豆根60 g，生半夏30 g，生南星60 g，打粉備用。治療時(shí)取100 g藥粉用溫水調(diào)勻，平鋪在紗布上，厚度約0.5 cm，鮮生姜打碎后鋪于藥粉上，厚1.5 cm，最后將適量的艾絨鋪在生姜上，在艾絨的上、中、下各選1個(gè)點(diǎn)用打火機(jī)點(diǎn)燃，直至燒盡。治療期間注意觀察，根據(jù)患者耐受程度，適當(dāng)調(diào)整灸量大小，以皮膚潮紅、不燙傷皮膚為度。每日1次，每次30 min。

1.3.4 療程 3組均治療21 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛程度 比較3組治療前后疼痛視覺模擬評分(VAS)[11]，使用一條長約10 cm的直尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，患者根據(jù)自己的疼痛程度選擇相應(yīng)的分值。

1.4.2 骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物 3組治療前后均清晨空腹抽取靜脈血，采取電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清PINP、β-CTX水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]，根據(jù)患者治療前后疼痛VAS變化將療效分為臨床痊愈、顯效、有效、無效4個(gè)級別。臨床痊愈：疼痛消失或基本消失，疼痛VAS減少≥95%；顯效：疼痛明顯改善，疼痛VAS減少≥70%，<95%；有效：疼痛有好轉(zhuǎn)，疼痛VAS減少≥30%，<70%；無效：疼痛無明顯改善或者加重，疼痛VAS減少<30%。計(jì)算公式(尼莫地平法)：(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。

2 結(jié)果

2.1 3組療效比較 見表1。

表1 3組療效比較 例

由表1可見，隔物灸組愈顯率、總有效率均高于盒灸組與藥物組(P<0.05)。盒灸組、藥物組愈顯率、總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 3組治療前后疼痛VAS比較 見表2。

表2 3組治療前后疼痛VAS比較 分，

由表2可見，治療后3組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后隔物灸組均低于盒灸組、藥物組(P<0.05)。治療后盒灸組與藥物組疼痛VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 3組治療前后血清PINP、β-CTX水平比較 見表3。

由表3可見，治療后3組血清PINP、β-CTX水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后隔物灸組均低于盒灸組、藥物組(P<0.05)。治療后盒灸組與藥物組血清PINP、β-CTX水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 3組治療前后血清PINP、β-CTX水平比較

3 討論

POP臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰背疼痛，四肢痠痛，跌倒、摔落時(shí)容易發(fā)生骨折等，是一種代謝性骨病。目前，西醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥的主要藥物包括雙膦酸鹽類、降鈣素、雌激素、甲狀旁腺激素、維生素等[7]。雙膦酸鹽類藥物常見不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、腎臟毒性、下頜骨壞死等，鮭降鈣素具有潛在增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的可能，雌激素治療有增加?jì)D科癌癥和血栓的風(fēng)險(xiǎn)，甲狀旁腺激素常見的不良反應(yīng)為惡心、肢體疼痛、頭痛和眩暈，鑒于以上不良反應(yīng)，故而尋找一種治療POP的安全有效的方法是十分必要的。前期研究顯示，中醫(yī)在治療POP方面有較好的療效，且副作用少[3]。

POP屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇?！澳I主骨”，腎為先天之本，腎氣充足可以生髓強(qiáng)骨，腎氣虧虛則骨無以充，使骨礦含量下降，骨密度降低而發(fā)為骨質(zhì)疏松，故POP病機(jī)關(guān)鍵在于各種原因所引起的腎虛。同時(shí)，脾為后天之本，氣血生化之源，先天之氣精有賴于后天脾胃化生的水谷精微的不斷充養(yǎng)，若飲食不節(jié)，年老體弱，脾胃運(yùn)化功能受損或下降，氣血化生不足，日久則會累及腎氣腎精，致脾腎兩虛，故POP病機(jī)為脾腎不足。前期研究顯示，在POP的患者中脾腎陽虛證所占比例較高[9-10]，故該研究選取脾腎陽虛證的患者，在臨床上脾腎陽虛證多合并血瘀，這是由于陽虛推動乏力，致氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，故而出現(xiàn)腰背疼痛、四肢痠痛等。所以POP的治療宜溫補(bǔ)脾腎，活血通絡(luò)。督灸又稱長蛇灸、鋪灸、盤龍灸，是通過在督脈上施以艾灸以治療相應(yīng)疾病的方法，是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法的一種。督脈經(jīng)脈循行經(jīng)過腰背部，《素問·骨空論》中記載“督脈者……貫脊屬腎……挾脊抵腰中……督脈為病，脊強(qiáng)反折”[12]，晉·王叔和《脈經(jīng)·平奇經(jīng)八脈病第四》中有“此為督脈，腰脊強(qiáng)痛，不得俯仰”[13]，記載了督脈經(jīng)絡(luò)病變會出現(xiàn)腰脊疼痛等不適，因此腰背部疼痛疾病需從督脈論治。艾灸具有溫經(jīng)通絡(luò)、溫腎健脾、回陽固脫、益氣升陽、消瘀散結(jié)的功效?，F(xiàn)代研究顯示，艾灸可以通過調(diào)控下丘腦中的疼痛相關(guān)信號分子達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[14]。督脈位于人體后背正中，總督一身之陽，為“陽脈之?！保诙矫}上施以艾灸可刺激相應(yīng)的經(jīng)穴激發(fā)人體陽氣，同時(shí)艾灸也具有溫補(bǔ)陽氣的作用，故而督灸是結(jié)合了艾灸和督脈經(jīng)穴的雙重作用共同起到溫補(bǔ)人體陽氣的作用，脾腎陽氣充足，經(jīng)絡(luò)得以濡養(yǎng)，經(jīng)脈通暢，“通則不痛”，故可緩解腰部疼痛。臨床研究顯示，督灸有疏通經(jīng)絡(luò)、溫陽散寒、益腎通督、活血化瘀、通痹止痛的功效,廣泛用于內(nèi)外婦科及疼痛類疾病[15]，用于腰痛病及關(guān)節(jié)疾病療效顯著,復(fù)發(fā)率低[16]。臨床上督灸的操作方法較多，有艾灸盒灸、隔蒜泥灸、隔姜灸、隔藥物灸等[17]，但目前關(guān)于不同督灸法的臨床療效對比研究較少，且缺乏深層次的機(jī)制研究。本研究采用隨機(jī)對照的方法，將督脈隔物灸法與督脈艾箱灸法的療效進(jìn)行了對比，督脈隔物灸法相較于艾箱灸法，不僅有艾灸的作用，還集合了藥物和生姜的作用。隔物灸的藥物選取芪藻軟堅(jiān)散以活血化瘀止痛，方中蒼術(shù)燥濕祛風(fēng)散寒；白蘞散結(jié)止痛；赤芍、川芎、雞血藤活血化瘀；穿山甲活血通絡(luò)；莪術(shù)行氣活血止痛；海藻消瘀散結(jié)；黃芪補(bǔ)益氣血；山豆根消腫兼清郁熱；生半夏、生南星消腫止痛；并配合生姜溫通散寒。諸藥合用，共奏活血化瘀、散結(jié)消腫、通絡(luò)止痛之功。督脈隔物灸法將腧穴、經(jīng)絡(luò)、藥物、艾灸多重作用合而一體,共奏溫補(bǔ)脾腎、通絡(luò)止痛、消瘀散結(jié)之功。

本研究結(jié)果顯示，隔物灸組療效優(yōu)于盒灸組、藥物組(P<0.05)。治療后3組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后隔物灸組均低于盒灸組、藥物組(P<0.05)。提示督脈隔物灸法治療POP脾腎陽虛證療效優(yōu)于督脈艾箱灸法及藥物療法，能有效減輕患者疼痛癥狀。

骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物是骨組織合成和分解的產(chǎn)物，是反映機(jī)體內(nèi)骨代謝轉(zhuǎn)化情況的指標(biāo)，可以及時(shí)反映全身骨骼骨吸收與骨形成的動態(tài)變化[18]。骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物分為骨吸收與骨形成標(biāo)志物2類[19]，對臨床監(jiān)測骨質(zhì)疏松骨吸收有重要意義。PINP、β-CTX是國際骨質(zhì)疏松基金會(IOF)和國際臨床化學(xué)和實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(IFCC)推薦的用于監(jiān)測骨代謝的骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物[20]。目前，骨密度檢測是診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其敏感性不足，在檢測出骨密度變化前，骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物濃度已明顯升高[21]，檢測PINP和β-CTX是監(jiān)測骨質(zhì)疏松早期治療效果的有效手段[22]。目前，骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物已經(jīng)較廣泛地用于觀察POP的療效及指導(dǎo)臨床治療[23]，在抗骨質(zhì)疏松治療期間，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的降低預(yù)示骨密度的升高和骨折風(fēng)險(xiǎn)降低[24]。本研究結(jié)果顯示，治療后3組血清PINP、β-CTX水平均降低(P<0.05)，且治療后隔物灸組均低于盒灸組、藥物組(P<0.05)。說明督脈隔物灸對骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的調(diào)節(jié)作用更強(qiáng)，這可能是督脈隔物灸法治療POP脾腎陽虛證的作用機(jī)制之一。

綜上所述，督脈隔物灸法可有效減輕POP脾腎陽虛證患者的疼痛，降低血清PINP、β-CTX水平，且療效優(yōu)于督脈艾箱灸法及藥物療法，可以用于指導(dǎo)臨床。本研究通過監(jiān)測血清PINP、β-CTX水平變化對督脈隔物灸法治療POP的機(jī)制進(jìn)行了初探，但是研究樣本量不夠大，后期可以擴(kuò)大樣本量，增加觀察指標(biāo)，或者進(jìn)行一些新的骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的監(jiān)測，如骨唾液酸蛋白(BSP)等，同時(shí)還可以觀察不同藥物作為隔物灸介質(zhì)的臨床療效差別。