逐瘀消腫湯聯(lián)合間歇加壓冷療治療氣滯血瘀型膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷術(shù)后臨床觀察

黃 金 楊 勇 趙良虎

(四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院膝關(guān)節(jié)外科，四川 攀枝花 617000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)是膝關(guān)節(jié)中非常重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，又稱前“十”字韌帶，可以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，防止筋骨前后移動，損傷后會引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)腫脹[1]。關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)ACL損傷的常用方法，為保證手術(shù)效果，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，術(shù)后康復(fù)是臨床治療的重要環(huán)節(jié)[2]。研究表明，冷療具有消腫、鎮(zhèn)痛效果，加壓冷療對術(shù)后出血有一定的預(yù)防作用，可以有效緩解腫脹、疼痛癥狀，臨床上常用于術(shù)后康復(fù)治療[3]。為進(jìn)一步提高療效，2019年3月—2021年3月，我們采用逐瘀消腫湯聯(lián)合間歇加壓冷療治療氣滯血瘀型膝關(guān)節(jié)ACL損傷術(shù)后患者34例，并與單純間歇加壓冷療治療34例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部68例均為四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院膝關(guān)節(jié)外科氣滯血瘀型膝關(guān)節(jié)ACL損傷術(shù)后住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組34例，男28例，女6例；年齡18～65歲，平均(36.22±3.25)歲；病程18～45 d，平均病程(67.68±7.42)d；病位均為左側(cè)膝關(guān)節(jié)。對照組34例，男25例，女9例；年齡18～65歲，平均(32.90±2.97)歲；病程20～49，平均病程(70.15±7.66)d；病位均為左側(cè)膝關(guān)節(jié)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《臨床診療指南：骨科分冊》中膝關(guān)節(jié)ACL損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)磁共振檢查證實。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中氣滯血瘀型軟組織損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲，均行關(guān)節(jié)鏡下左側(cè)膝關(guān)節(jié)ACL重建術(shù)治療；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書，經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有其他膝關(guān)節(jié)疾病者，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性骨關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等；合并有心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；患有精神類疾病交流溝通有障礙者；對本研究藥物過敏者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法 2組術(shù)后均常規(guī)給予消炎抗感染治療，并適當(dāng)進(jìn)行相應(yīng)功能鍛煉，如股四頭肌等長收縮鍛煉、膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉等，注意飲食清淡，多吃新鮮水果蔬菜。

1.3.1 對照組 予間歇加壓冷療。間歇加壓冷療系統(tǒng)(成都科瑞普醫(yī)療器械有限公司冰恒加壓冷循環(huán)儀)由冰桶、電動泵、充注箍帶、連接管4部分組成，選擇配套的膝部充注箍帶，在冰桶中放入1000 g冰袋，4.7～7.3 kPa脈沖壓，充注箍帶570 mm×360 mm，日間每3 h更換1次，夜間每4 h更換1次。術(shù)后可立即接受間歇加壓冷療，45 min/次，每日4次，連續(xù)治療3 d，休息4 d，1周為1個療程，治療4個療程。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加用逐瘀消腫湯治療。藥物組成：黃芪30 g，茯苓30 g，丹參30 g，赤芍10 g，桃仁10 g，浙貝母10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，川牛膝10 g，紅花10 g，三七10 g，水蛭5 g，薏苡仁12 g，忍冬藤12 g，當(dāng)歸尾10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組治療4周后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化情況。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]相關(guān)內(nèi)容擬訂評分標(biāo)準(zhǔn)，包括積液積血、關(guān)節(jié)腫脹、肌肉粘連、傷口疼痛，按照無、輕、中、重分別評為0、2、4、6分。②比較2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。分別采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[6]、Lysholms膝關(guān)節(jié)評分[7]、膝關(guān)節(jié)本體感覺[8]進(jìn)行評價。VAS分值為0～10分，評分越高表示疼痛越劇烈。Lysholms膝關(guān)節(jié)評分分值為0～100分，評分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。膝關(guān)節(jié)本體感覺采用被動運(yùn)動感知閾值差值法檢測，屏蔽患者視覺、聽覺和皮膚觸覺，將患膝置于等速肌評估訓(xùn)練系統(tǒng)(美國Biodex公司)，設(shè)定活動角度為20°，然后以緩慢的角速度均勻持續(xù)的被動運(yùn)動膝關(guān)節(jié)，記錄患者能覺察到膝關(guān)節(jié)運(yùn)動的最小角度，以設(shè)定角度與患者感知運(yùn)動最小角度的差值進(jìn)行評價，測量3次取平均值，差值越大說明膝關(guān)節(jié)本體感覺越好。③比較2組治療前后步態(tài)分析參數(shù)變化情況。采用廣州市章和智能科技有限責(zé)任公司GaitWatch三維步態(tài)動作捕捉與訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行檢測，記錄步長、步速、步寬情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)擬定。顯效：患者臨床癥狀完全消失，膝關(guān)節(jié)活動不受限制，中醫(yī)癥狀積分下降≥75 %；有效：患者臨床癥狀明顯減輕，膝關(guān)節(jié)功能活動改善，中醫(yī)癥狀積分下降50%～75%；無效：患者臨床癥狀無明顯改善甚至加重，膝關(guān)節(jié)活動無改善，中醫(yī)癥狀積分下降<50%[5]。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化比較 分，

由表2可見，2組治療后中醫(yī)癥狀積液積血、關(guān)節(jié)腫脹、肌肉粘連、傷口疼痛評分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后中醫(yī)癥狀積液積血、關(guān)節(jié)腫脹、肌肉粘連、傷口疼痛評分與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組均低于對照組。

2.3 2組治療前后疼痛VAS、Lysholms膝關(guān)節(jié)評分、被動運(yùn)動感知閾值差值變化比較 見表3。

表3 2組治療前后疼痛VAS、Lysholms膝關(guān)節(jié)評分、被動運(yùn)動感知閾值差值變化比較

由表3可見，2組治療后疼痛VAS、Lysholms膝關(guān)節(jié)評分、被動運(yùn)動感知閾值差值與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，疼痛VAS均降低，Lysholms膝關(guān)節(jié)評分、被動運(yùn)動感知閾值差值均升高。治療組治療后疼痛VAS、Lysholms膝關(guān)節(jié)評分、被動運(yùn)動感知閾值差值與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組改善均優(yōu)于對照組。

2.4 2組治療前后步態(tài)分析參數(shù)變化比較 見表4。

表4 2組治療前后步態(tài)分析參數(shù)變化比較

由表4可見，2組治療后步長、步速、步寬與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均增加。治療組治療后步長、步速與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組改善均優(yōu)于對照組。

3 討論

ACL位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)，連接股骨與脛骨，主要作用是限制脛骨向前過度移位，與膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)共同作用維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，完成各種復(fù)雜和高難度的下肢動作[9]。ACL損傷是最常見的膝關(guān)節(jié)損傷之一，一般出現(xiàn)在有身體沖撞或者高速度的體育運(yùn)動中，如籃球、足球、排球、滑雪、柔道等，患者受傷早期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，隨著病情發(fā)展會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、繼發(fā)半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷退化的現(xiàn)象[10]。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是臨床上治療ACL損傷的常用方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但如何促進(jìn)術(shù)后康復(fù)一直是臨床研究的熱點[11]。冷療屬于非藥物療法，無不良反應(yīng)，主要是通過低溫對毛細(xì)血管的刺激，降低血管通透性，減慢血流速度，緩解局部充血腫脹，同時低溫還能降低神經(jīng)末梢敏感度，減輕患者疼痛癥狀，而間歇加壓冷療是在常規(guī)冷療基礎(chǔ)上借助物理壓迫而增強(qiáng)止血、防滲出的作用，促進(jìn)積血、積液的吸收，且對腫脹、疼痛緩解效果更明顯，有利于患者盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正?；顒?，減輕患者痛苦[3，12]。

ACL損傷屬中醫(yī)學(xué)筋傷的范疇，認(rèn)為主要是由于外傷導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)受損阻塞，氣血運(yùn)行不暢，不得開宣通達(dá)，導(dǎo)致氣滯血瘀，不通則痛，表現(xiàn)為腫脹、疼痛等癥狀；氣血長期不暢，經(jīng)筋得不到充分的潤滑滋養(yǎng)，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮、功能障礙等。因此，氣滯血瘀是其發(fā)生的主要病因病機(jī)，同時行ACL重建術(shù)治療，可進(jìn)一步擾亂膝關(guān)節(jié)局部的氣血運(yùn)行，加重氣滯血瘀的表現(xiàn)[13]。故治療當(dāng)以行氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)為原則。逐瘀消腫湯中黃芪健脾益氣，利水消腫；茯苓利水滲濕健脾；莪術(shù)、三棱破血行氣，消積止痛；丹參、赤芍、桃仁、川牛膝、水蛭活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛；薏苡仁健脾滲濕，消腫除痹；忍冬藤疏風(fēng)通絡(luò)；浙貝母清熱散結(jié)；紅花、當(dāng)歸活血通經(jīng)，祛瘀止痛；三七祛瘀止血，活血止痛。諸藥合用，共奏健脾益氣、活血化瘀、利水滲濕、消腫止痛的功效。間歇加壓冷療重在外治，而無法從根本上調(diào)節(jié)患者氣滯血瘀的癥結(jié)。聯(lián)合逐瘀消腫湯，內(nèi)外兼通，可收到較好的療效。

疼痛VAS能夠?qū)颊咛弁闯潭冗M(jìn)行判斷，是臨床常用于患者主觀判斷疼痛程度的指標(biāo)[14]；Lysholms膝關(guān)節(jié)評分是反映膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)的評分量表[15]；被動活動閾值測量法是目前公認(rèn)對膝關(guān)節(jié)本體感覺最敏感的測量方法之一[16]；步態(tài)分析則可反映出膝關(guān)節(jié)整體的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性情況[17]，這些指標(biāo)可從不同方面對膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價。本研究結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療后中醫(yī)癥狀積血積液、關(guān)節(jié)腫脹、肌肉粘連、傷口疼痛評分均低于對照組(P<0.05)，疼痛VAS、Lysholms膝關(guān)節(jié)評分、被動運(yùn)動感知閾值差值、步長、步速改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示逐瘀消腫湯聯(lián)合間歇加壓冷療治療氣滯血瘀型膝關(guān)節(jié)ACL損傷術(shù)后療效確切，可明顯改善患者中醫(yī)癥狀，緩解疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，加速康復(fù)進(jìn)程，減輕患者痛苦，具有重要的臨床應(yīng)用價值。