二陳湯加味聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)中晚期胃腸道惡性腫瘤患者化療期間營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響※

代 忠 陶豐娟 吉 雪 陳華強(qiáng) 田立霞 張雪琳 陳 兵 姚克青

(北京市朝陽(yáng)區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院綜合三科，北京 100122)

有報(bào)告指出，中國(guó)2015年胃癌發(fā)病67.91萬(wàn)人(占總發(fā)病率15.82%)，死亡49.8萬(wàn)人(占總死亡率17.70%)；腸癌發(fā)病37.63萬(wàn)人(占總發(fā)病率8.77%)，死亡19.1萬(wàn)人(占總死亡率6.80%)[1]?；熓侵型砥谖改c道惡性腫瘤的主要治療手段之一，但化療期間患者出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良，使化療依從性降低，療效降低[2]。營(yíng)養(yǎng)不良因能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)度，對(duì)機(jī)體功能及疾病預(yù)后造成不良影響。腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良通常是蛋白質(zhì)-能量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良，即營(yíng)養(yǎng)不足。因此，當(dāng)腫瘤患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)應(yīng)對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是常用手段之一。但腫瘤化療患者胃腸道反應(yīng)較重，胃腸功能下降，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多為高蛋白、高脂肪，其消化吸收進(jìn)一步加重了胃腸負(fù)擔(dān)，多數(shù)患者表現(xiàn)為腹脹、惡心、食欲差、腹瀉、舌苔厚膩、脈滑等，辨證為脾虛痰濕證。2018-01-01—2019-06-30，我們應(yīng)用二陳湯加味聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療中晚期胃腸道惡性腫瘤61例，并與單純應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療61例對(duì)照，觀察對(duì)患者化療期間營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 病理及影像學(xué)診斷為胃腸道惡性腫瘤[3]。腫瘤中晚期診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)TNM分期，Ⅲ為中期，Ⅳ為晚期[4-5]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[6]，脾虛痰濕證：腹脹，惡心，食欲差，腹瀉，舌淡胖，苔厚膩，脈滑。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～80歲；預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；TNM分期為Ⅲ、Ⅳ期；化療患者；營(yíng)養(yǎng)障礙[7]且需使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有精神病史無(wú)法合作的患者；合并其他影響觀察指標(biāo)的重大疾病患者；合并其他消化系統(tǒng)疾病患者。

1.2 一般資料 全部122例均為我院綜合三科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組61例，男37例，女24例；年齡64.5(59，70.75)歲；病程3(1.5，6.5)個(gè)月；腫瘤部位：胃癌11例，結(jié)腸癌28例，直腸癌22例；TNM分期：Ⅲ期24例，Ⅳ期37例。對(duì)照組61例，男35例，女26例；年齡61.5(50.5，68)歲；病程4.5(1.5，8)個(gè)月；腫瘤部位：胃癌12例，結(jié)腸癌33例，直腸癌16例；TNM分期：Ⅲ期26例，Ⅳ期35例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予標(biāo)準(zhǔn)化療方案，參照美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN )指南[8-9]。

1.3.1 對(duì)照組 予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。每日記錄飲食攝入量，接受營(yíng)養(yǎng)師的飲食指導(dǎo)，予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：經(jīng)管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)劑，高蛋白、低脂肪、低纖維素少渣及富含維生素飲食。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加二陳湯加味。藥物組成：陳皮10 g，姜半夏10 g，茯苓10 g，炙甘草10 g，木香9 g，生雞內(nèi)金10 g，砂仁(后下)10 g，炒白術(shù)10 g，生山楂20 g。日1劑，由我院中藥房統(tǒng)一煎制取汁200 mL，每日2次口服或經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管灌入。

1.3.3 療程 2組均治療6周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①觀察營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m2)；營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分[10]包括臨床癥狀體征、膳食攝入、近期體質(zhì)量變化、體格檢查評(píng)分、代謝應(yīng)激狀態(tài)評(píng)分及疾病年齡評(píng)分等，總分越高提示營(yíng)養(yǎng)狀況越不好；以問(wèn)卷形式[11]觀察患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分，總分112分，評(píng)分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好。②取患者靜脈全血2 mL，應(yīng)用血液-體液一體機(jī)分析儀[XN-2000型，希森美康醫(yī)用電子(上海)有限公司]，采用十二烷基月桂酰硫酸鈉(SLS)法檢測(cè)血紅蛋白(Hb)，流式計(jì)數(shù)法檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、電阻抗法檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)(PLT)；取患者空腹肘靜脈血3 mL，分離血漿，全自動(dòng)生化分析儀(日立LABOSPECT008AS)檢測(cè)肝功能指標(biāo)血清白蛋白(Alb)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、腎功能指標(biāo)肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)，采用溴甲酚綠法檢測(cè)Alb，速率法檢測(cè)ALT、AST，酶法檢測(cè)Cr、BUN。③依據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所(NCI)常見(jiàn)毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)(CTC3.0版)[12]評(píng)價(jià)化療不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后BMI、營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，2組治療前后BMI、營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分差值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。

表1 2組治療前后BMI、營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分比較

2.2 2組治療前后Hb、WBC、PLT比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后Hb、WBC、PLT比較

由表2可見(jiàn)，2組治療前后Hb差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，WBC、PLT差值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后Alb、ALT、AST、Cr及BUN比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后Alb、ALT、AST、Cr及BUN比較

由表3可見(jiàn)，2組治療前后Alb差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ALT、AST、Cr及BUN差值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組化療不良反應(yīng)比較 見(jiàn)表4。

表4 2組化療不良反應(yīng)比較 例(%)

由表4可見(jiàn)，2組發(fā)熱、貧血、胃腸道反應(yīng)、乏力發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對(duì)照組。

3 討論

化療是中晚期胃腸道惡性腫瘤的主要治療手段之一[13]?；颊咴谀[瘤進(jìn)展及化療期間可能出現(xiàn)不能進(jìn)食、惡心、嘔吐、腹痛、腸梗阻、營(yíng)養(yǎng)不良、腹瀉等癥狀，嚴(yán)重影響了腫瘤患者的生活質(zhì)量及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，尤其是胃腸道惡性腫瘤患者化療中由于營(yíng)養(yǎng)攝入不足及本身腫瘤消耗，更易處于營(yíng)養(yǎng)障礙狀態(tài)[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)化療中患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，并提高免疫力[15]。對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)障礙的化療患者在使用營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多為高糖、高脂肪、高熱量，屬中醫(yī)學(xué)肥甘厚味范疇，胃腸道惡性腫瘤患者本身消化吸收能力減弱，還有化療引起的胃腸道反應(yīng)，臥床狀態(tài)較多，不利于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)中晚期尤其化療期胃腸道惡性腫瘤患者來(lái)說(shuō)較難消化吸收，進(jìn)一步加重了胃腸道不適，難以保證營(yíng)養(yǎng)的充分利用。有研究顯示，艾灸[16]、扶正中藥[17]等聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善中晚期胃腸道惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)具有臨床優(yōu)勢(shì)。尋找合適的中醫(yī)中藥輔助中晚期胃腸道惡性腫瘤患者化療期間的營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)改善患者正虛邪實(shí)狀態(tài)、促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)消化吸收、減輕胃腸反應(yīng)具有現(xiàn)實(shí)意義。

陳貴平等[18]對(duì)腹部惡性腫瘤術(shù)后胃腸功能障礙的中醫(yī)證候聚類分析結(jié)果顯示，腹部惡性腫瘤術(shù)后的胃腸功能障礙的證型多為氣血虧虛證、氣陰兩虛證、氣滯血瘀證、脾虛濕阻證(脾虛痰凝證)，均見(jiàn)正虛特征，可見(jiàn)對(duì)腹部腫瘤術(shù)后胃腸功能障礙患者，應(yīng)以扶正為本，祛邪為標(biāo)。我們臨床觀察認(rèn)為，中晚期胃腸道惡性腫瘤患者在化療期間使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后常出現(xiàn)腹脹、腹瀉、舌苔厚膩、脈滑等，多為脾虛痰濕證。本研究應(yīng)用二陳湯加味以燥濕化痰，理氣和中，健脾和胃，清化濕滯。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》,有燥濕化痰、理氣和中功效，主治濕痰證，證見(jiàn)咳嗽痰多，色白易咯，惡心嘔吐，胸膈痞悶，肢體困重，或頭眩心悸，舌苔白滑或膩，脈滑。方中半夏燥濕化痰，降逆和胃，為君藥；陳皮理氣燥濕化痰，燥濕以助半夏化痰之力，理氣可使氣順則痰消，為臣藥；痰由濕來(lái)，濕自脾來(lái)，茯苓健脾滲濕，為佐藥；甘草調(diào)和藥性，為使藥[19]。加味木香辛行苦泄溫通，善行脾胃滯氣，開(kāi)胃除脹；生雞內(nèi)金、生山楂消食化積，健運(yùn)脾胃，二者同用，治療食積不化、脘腹脹滿；砂仁化濕行氣，溫中止嘔；炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾，燥濕利水[20]。二陳湯加味方在二陳湯燥濕化痰基礎(chǔ)上，更行健脾開(kāi)胃、行氣導(dǎo)滯之效。

患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與化療不良反應(yīng)發(fā)生率相關(guān)[21]。本研究通過(guò)對(duì)中晚期胃腸道惡性腫瘤患者BMI、營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分治療前后及化療不良反應(yīng)進(jìn)行比較，觀察二陳湯加味通過(guò)促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸收進(jìn)而影響化療不良反應(yīng)發(fā)生率的效果。本研究結(jié)果顯示，2組治療前后BMI、營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分差值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組；2組治療前后Hb差值、Alb差值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組發(fā)熱、貧血、胃腸道反應(yīng)、乏力發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對(duì)照組。說(shuō)明二陳湯加味聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可改善化療導(dǎo)致的患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況，進(jìn)而改善患者Alb、Hb水平，減輕化療不良反應(yīng)發(fā)生。

化療在殺傷腫瘤細(xì)胞同時(shí)，對(duì)正常細(xì)胞也有影響，因此骨髓抑制是腫瘤化療的常見(jiàn)副作用，嚴(yán)重的骨髓抑制可導(dǎo)致化療延期或中斷，甚至威脅患者生命，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可減輕骨髓抑制程度。本研究結(jié)果顯示，2組治療前后WBC、PLT差值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明二陳湯加味對(duì)骨髓抑制無(wú)明顯改善作用。

ALT、AST、Cr、BUN是檢測(cè)藥物肝腎毒性的常用指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，2組治療前后ALT、AST、Cr及BUN差值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明二陳湯加味并未增加中晚期胃腸道惡性腫瘤患者的肝腎毒性，安全可靠。

綜上所述，二陳湯加味聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能改善中晚期胃腸道惡性腫瘤患者化療期間營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。