健脾護腎湯治療早中期糖尿病腎臟病的臨床療效及對轉(zhuǎn)化生長因子β1的影響※

張南南 王艷云 白東海 劉 昆 孔令新

(北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院腎病科，北京 102400)

糖尿病腎臟病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，已經(jīng)成為我國慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的第一大病因，也是導(dǎo)致終末期腎病，甚至死亡的重要原因[1]。DKD起病隱匿，患者就診時多處于中晚期，常規(guī)西醫(yī)治療主要為降糖、降壓、調(diào)脂、抗氧化及運動生活指導(dǎo)等，在控制病情進展方面效果有限[2-3]。在DKD早中期進行積極的治療，對逆轉(zhuǎn)或延緩病情進展有非常重要的意義。隨著DKD發(fā)病機制的不斷闡明，發(fā)現(xiàn)炎癥和炎癥細胞因子分泌異常導(dǎo)致的血管內(nèi)膜損傷在DKD的發(fā)生發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用[4]。轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)是一種多效應(yīng)細胞因子，參與炎性反應(yīng)、血管生成、免疫調(diào)節(jié)和細胞外基質(zhì)的形成。長期高血糖可誘導(dǎo)腎臟TGF-β1表達，其表達活性增加與DKD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[5-6]。有研究表明[7-8]，益氣養(yǎng)陰、活血化瘀法能通過抑制炎癥因子分泌、抗腎纖維化延緩腎臟病進展。2019年1月—2021年4月，我們采用健脾護腎湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療早中期DKD氣陰兩虛夾瘀證26例，并與西醫(yī)常規(guī)治療26例對照，觀察臨床療效及對TGF-β1的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院腎病科門診早中期DKD氣陰兩虛夾瘀證患者52例，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組26例，男19例，女7例；年齡51～69歲，平均(59.81±8.55)歲；糖尿病病程5～19年，平均(10.62±3.81)年；DKD病程1～6年，平均(3.15±1.43)年；其中CKD[9]1期9例(34.6%)，CKD 2～3期17例(65.4%)。對照組26例(失訪脫落1例)，納入統(tǒng)計分析的25例中男17例，女8例；年齡50～69歲，平均(58.12±5.57)歲；糖尿病病程6～18年，平均(10.68±3.74)年；DKD病程1～5年，平均(2.9±1.26)年；其中CKD 1期9例(36.0%)，CKD 2～3期16例(64.0%)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[9]中DKD的診斷標準，并排除其他CKD。早中期的分期參照2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南關(guān)于CKD的分期標準1～3期，即估算腎小球濾過率(eGFR)下降，但≥30 mL/(min·1.73 m2)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 依據(jù)《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評價標準(試行方案)》[10]氣陰兩虛夾瘀證的辨證標準。主癥：神疲乏力，手足心熱，口干；次癥：頭暈，面肢水腫，視物模糊，腰膝痠軟，肌膚甲錯，胸悶，心悸，自汗，盜汗，腹脹，排便不暢；舌脈：舌質(zhì)偏紅或淡黯，或有瘀點、瘀斑，苔少或薄白，脈細弱或澀。具備主癥2項，次癥中的3項，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.2.3 納入標準 符合DKD診斷及辨證標準；年齡18～75歲；依從性良好，自愿簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 eGFR<30 mL/(min·1.73 m2)；合并心、腦、肝等系統(tǒng)嚴重疾病者；妊娠期或哺乳期患者；正在參加其他藥物臨床試驗者；對本研究藥物過敏者。

1.2.5 脫落標準 因任何原因(不良事件、失訪、缺乏療效等)致不能完成方案要求者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。包括糖尿病相關(guān)知識宣教、飲食控制、戒煙戒酒、控制血糖(糖化血紅蛋白<7.0%)[9]、控制血壓[血壓<130/80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)]、控制血脂等。降脂藥用阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準字 H20051408)10 mg，每日1次口服；降壓藥選用纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司，國藥準字 H20040217) 80 mg，每日1次晨服，根據(jù)血壓達標情況加用鈣離子拮抗劑。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加健脾護腎湯。藥物組成：黃芪、黨參、白術(shù)、生地黃、當(dāng)歸、川芎、丹參、大黃、枳殼、柴胡。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療12周后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 實驗室指標 治療前后應(yīng)用全自動生化分析儀( LABOSPECT 008AS型，日本日立公司)，采用酶法檢測血肌酐(Cr) ，試劑盒由杭州聯(lián)科生物技術(shù)股份有限公司提供；使用全自動尿液干化學(xué)分析儀(AX-4030型，日本ARKRAY公司)，采用雙縮脲比色法測定24 h尿蛋白定量；采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測血清TGF-β1，試劑盒由上海博谷生物科技有限公司提供。eGFR采用2009年慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究(CKD-EPI)公式[11]計算。

1.4.2 中醫(yī)證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]分級量化標準，主癥3項按無癥狀、輕度、中度、重度分別記0、2、4、6分；次癥11項，按無癥狀、輕度、中度、重度分別記0、1、2、3分。中醫(yī)證候積分為0～51分。比較2組治療前后評分變化。

1.4.3 安全性評價 用藥前后使用全自動生化分析儀檢測2組患者肝功能指標天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)變化。

1.5 療效標準 顯效：腎功能基本正?；蛘?，24 h尿蛋白定量降低50%及以上，癥狀、體征顯著改善；有效：腎功能接近正常或正常，24 h尿蛋白定量降低25%～49%，癥狀、體征改善；無效：腎功能、24 h尿蛋白定量及癥狀、體征均未改善[10]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血Cr、24 h尿蛋白定量及eGFR比較 見表1。

表1 2組治療前后血Cr、24 h尿蛋白定量及eGFR比較

由表1可見，治療后2組血Cr、24 h尿蛋白定量均較本組治療前降低，eGFR較本組治療前升高，且治療組血Cr、24 h尿蛋白定量均低于對照組，eGFR高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組CKD 2～3期患者治療前后eGFR比較 見表2。

表2 2組CKD 2～3期患者治療前后eGFR比較

由表2可見，治療后2組CKD 2～3期患者eGFR均較本組治療前升高，且治療組高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血清TGF-β1水平比較 見表3。

表3 2組治療前后血清TGF-β1水平比較

由表3可見，治療后2組血清TGF-β1水平均較本組治療前降低，且治療組較對照組更低，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表4可見，治療后治療組神疲乏力、口干、面肢水腫、腰膝痠軟、腹脹、排便不暢評分及總分均較本組治療前降低，且均低于對照組治療后，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組中醫(yī)證候各項評分及總分治療前后無明顯變化，比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 2組臨床療效比較 見表5。

表5 2組臨床療效比較 例

由表5可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組高于對照組。

2.6 2組治療前后ALT、AST水平比較 見表6。

表6 2組治療前后ALT、AST水平比較

由表6可見，2組ALT、AST水平治療前后組間比較及組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

DKD發(fā)病機制復(fù)雜，包括糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，血流動力學(xué)異常，氧化應(yīng)激和炎癥。其中相關(guān)分子機制研究發(fā)現(xiàn)，非編碼RNA、自噬、焦亡、外泌體等在DKD的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用[13]。炎癥與DKD的關(guān)系已經(jīng)得到證實，多種炎癥因子可通過促進巨噬細胞浸潤、誘導(dǎo)系膜細胞產(chǎn)生細胞外基質(zhì)、損傷足細胞導(dǎo)致DKD[14-15]。TGF-β是一種多功能二聚肽，參與腎臟炎癥、纖維化，細胞增殖、分化、遷移、凋亡和免疫反應(yīng)[16]。在哺乳動物中，TGF-β有3個亞型，即TGF-β1、TGF-β2和TGF-β3[17],TGF-β1被認為是DKD進展的主要介導(dǎo)因子。長期高血糖、晚期糖基化終產(chǎn)物(AGEs)及血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)均可誘導(dǎo)腎臟TGF-β1高表達，TGF-β1可以刺激趨化因子的產(chǎn)生招募巨噬細胞和樹突細胞，產(chǎn)生的趨化因子包括單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)。這些趨化因子進一步誘導(dǎo)TGF-β1表達，刺激近端腎小管細胞表達和釋放其他促炎細胞因子，如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素8(IL-8)和MCP-1，放大炎性反應(yīng)，進而促進腎臟纖維化，導(dǎo)致DKD進展為腎功能不全[5]。因此，抑制TGF-β1的表達可能會延緩DKD的進展。

中醫(yī)學(xué)對于炎癥多從火熱來認識，火熱又分“陰火”與“陽火”，“陽火”的本質(zhì)是實熱，“陰火”的本質(zhì)是虛熱，兩者截然不同。李東垣繼承張仲景脾胃思想，并發(fā)展了脾胃理論，創(chuàng)“陰火”學(xué)說。關(guān)于陰火的產(chǎn)生，《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中述“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜、怒、憂、恐，損耗元氣。既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包絡(luò)之火，元氣之賊也，火與元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”?！镀⑽刚摗ぱa脾胃瀉陰火升陽湯》載“飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之，而生大熱”。李東垣認為，“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣”(《脾胃論·脾胃虛實傳變論》)?！端貑枴分刑岢觥吧倩鹕鷼狻薄皦鸦鹗硽狻钡挠^點。飲食不節(jié)、勞倦過度、七情內(nèi)傷是陰火產(chǎn)生的始動因素，而脾胃虧虛，元氣不足是陰火產(chǎn)生的根本，陰火源于脾胃虛弱。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛損，則氣血津液生化乏源，不能充養(yǎng)“少火”而使之轉(zhuǎn)化為病理之“壯火”，“壯火食氣”，元氣衰弱，則陰火亢盛。根據(jù)李東垣的“陰火”致病理論分析，DKD的病因病機為飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味、芳香燥熱之品，損傷脾胃，或生活節(jié)奏快、工作生活壓力大，導(dǎo)致肝氣不舒，橫逆犯脾，脾胃內(nèi)傷[18-19]，元氣虧虛，陰火亢盛，上乘三焦，熏蒸五臟六腑，津傷氣耗，而發(fā)消渴[20]；陰火內(nèi)伏日久，下劫腎陰，暗耗精血，火動益甚，煉液為痰，凝血成瘀，化生痰飲、瘀血、濁毒等病理產(chǎn)物，損傷腎絡(luò)，變生諸證[21]。故早中期DKD的病機為脾胃元氣虧虛，陰火內(nèi)盛，暗耗氣陰，凝血成瘀。在治療“陰火”方面，李東垣提出：“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補其中而升其陽?！辈⒅匾暽l(fā)少陽之氣，認為“少陽之氣始于泉下，引陰升而在天地人之上”。

健脾護腎湯(專利號201610920431.9)治療DKD，有益氣養(yǎng)陰、活血祛濁之效[22-23]，方中黃芪補脾氣，升舉脾胃清陽之氣，補五臟；黨參重在補脾胃之氣；白術(shù)健脾祛濕；生地黃添腎水以瀉陰火；柴胡疏達氣機，升舉少陽之氣，使郁火得散，濁陰自化；當(dāng)歸、丹參、川芎行氣活血化瘀；枳殼行氣除痞，氣行則水行；大黃推陳出新，安撫五臟，通利水谷，給邪以出路。本方重用甘溫之品升發(fā)脾胃陽氣而瀉陰火，使脾氣得補，陽氣得升，陰火自消。

本研究采用血Cr、eGFR、24 h尿蛋白定量對患者進行腎功能方面的療效評價，采用中醫(yī)證候評分進行中醫(yī)療效評價，采用TGF-β1進行炎性狀態(tài)的評價，采用肝功能指標ALT、AST進行安全性評價。研究結(jié)果顯示，健脾護腎湯可有效改善早中期DKD患者血Cr、eGFR、24 h尿蛋白定量，還可有效改善神疲乏力、口干、面肢水腫、腰膝痠軟、腹脹、排便不暢評分及總分，降低TGF-β1表達水平，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CKD 1期治療后eGFR升高與CKD 2～3期治療后eGFR升高意義不同，CKD 1期eGFR升高屬于高濾過，是不利的，而CKD 2～3期的eGFR升高是好的結(jié)局，所以分開統(tǒng)計。但由于本研究2組CKD 1期樣本量較少，故僅對CKD 2～3期患者統(tǒng)計，結(jié)果顯示治療組治療后eGFR高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，健脾護腎湯治療早中期DKD氣陰兩虛夾瘀證療效確切，可有效改善患者腎功能，減少尿蛋白，改善中醫(yī)證候，抑制炎性狀態(tài)的發(fā)展，且無明顯不良反應(yīng)，但由于病例數(shù)較少，還需要大樣本研究進一步觀察。