參芪養(yǎng)心顆粒治療舒張性心力衰竭氣陰兩虛兼血瘀型臨床療效及對腦鈉肽的影響※

付立彪 陳光瑞 張?zhí)鞈c 姚建斌 劉洋洋 王朝亮

(安徽省太和縣中醫(yī)院心病二科，安徽 太和 236600)

隨著人們生活水平的提高，原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、冠心病等發(fā)病率越來越高，這些疾病產(chǎn)生的危害不容小覷，尤其對心臟的影響，導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大，間質(zhì)纖維化，心搏出量逐漸降低，心室舒張末期壓力增加，故而引發(fā)舒張性心力衰竭 (diastolic heart failure，DHF)[1]。臨床中DHF發(fā)病率逐年增加，具有病情進(jìn)展快、危害性大、病死率高等特點(diǎn)。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、利尿劑作為治療藥物，但這些藥物并未有效阻止其病情發(fā)展[2]。隨著我國近些年中醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識也在不斷加深，以中醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證論治理念為指導(dǎo)，全面協(xié)調(diào)臟腑功能，為DHF提供了新的治療手段[3]。2017年3月—2020年3月，我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用參芪養(yǎng)心顆粒治療DHF 41例，并與西醫(yī)常規(guī)治療41例對照，觀察臨床療效及對腦鈉肽(BNP)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《舒張性心力衰竭診斷和治療專家共識》[4]中DHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有典型心力衰竭的癥狀和體征；心功能Ⅱ～Ⅲ級[按美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級標(biāo)準(zhǔn)]；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正?；蜉p度下降(≥45%)，且左心室不大；有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大)和(或)舒張功能不全；超聲心動圖檢查無心臟瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤性)心肌病等。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中心力衰竭氣陰兩虛兼血瘀型：胸悶氣短，神疲乏力，動則汗出，自汗或盜汗，頭暈心煩，口干，面顴黯紅，舌質(zhì)紫黯或舌體有瘀斑，脈細(xì)澀。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合DHF中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～85歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(倫理號：20170803)；患者同意入組，自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 缺血性心力衰竭及近期患過急性心肌梗死患者；NYHA分級為Ⅳ級重度心力衰竭和心功能損傷患者；肝腎功能嚴(yán)重不全患者；對本試驗(yàn)中藥物過敏患者；孕婦及哺乳期患者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療依從性差；由于各種原因中途退出治療、無法評定療效者。

1.2 一般資料 全部82例均為我院心病二科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組41例，男19例，女22例；年齡40～85歲，平均(60.1±11.0)歲；病程6～10年，平均(8.2±3.3)年；NYHA分級[4]：Ⅱ級19例，Ⅲ級22例。對照組41例，男21例，女20例；年齡40～85歲，平均(60.7±10.8)歲；病程6～10年，平均(8.9±3.5)年；NYHA分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級18例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391)，起始劑量6.25 mg，每2周遞增劑量，目標(biāo)劑量50 mg，均每日2次口服；螺內(nèi)酯片(杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020070)20 mg，每日1次口服；鹽酸貝那普利片(成都地奧制藥集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053390)，起始劑量2.5 mg，每周遞增劑量，目標(biāo)劑量20 mg，均每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用參芪養(yǎng)心顆粒(安徽省太和縣中醫(yī)院院制劑室制備，皖藥制字Z20050074，10 g/袋)。藥物組成：太子參15 g，麥冬15 g， 黃芪20 g，瓜蔞15 g，薤白15 g，丹參15 g。每次1袋，每日早、晚2次沖服。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①采用健康調(diào)查簡表(SF-36)[6]評價患者生活質(zhì)量，包括總體健康、軀體疼痛、活力、生理功能、生理職能、社會功能、情感功能、精神健康8個維度，每個緯度總分100分，評分越高表明患者生活質(zhì)量越高。②觀察2組治療前后中醫(yī)證候評分變化[5]，評分越低表示中醫(yī)證候越輕。③采用全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀(MyLab60型，意大利百勝集團(tuán))檢測心功能指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、舒張?jiān)缙诮?jīng)二尖瓣血液流速峰值與舒張晚期流速峰值的比值(E/A)、左室舒張末期內(nèi)徑 (LVEDD)。④6 min步行試驗(yàn)(6MWT)距離：記錄患者治療前后6MWT距離，若在測試過程中患者出現(xiàn)不能耐受情況，或出現(xiàn)心力衰竭加重、心絞痛發(fā)作等情況，應(yīng)立即停止試驗(yàn)，同時記錄步行距離。6MWT距離越大說明患者運(yùn)動耐力越好。⑤抽取2組患者治療前后肘靜脈血，離心后取上層血清，-20 ℃保存，用全自動生化分析儀(7600-120/ISE型，日本日立公司)，采用熒光免疫法檢測BNP，試劑盒購自武漢明德生物科技股份有限公司，BNP水平越低表示心功能越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀基本消失，心功能提高2級以上；有效：臨床癥狀明顯改善，心功能提高1級，但不及2級；無效：患者病情無改善，心功能提高不足1級；加重：患者病情加重，心功能加重1級以上[5]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后SF-36評分比較 見表2。

表2 2組治療前后SF-36評分比較 分，

由表2可見，2組治療后SF-36各項(xiàng)評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表3可見，2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后心功能指標(biāo)比較 見表4。

表4 2組治療前后心功能指標(biāo)比較

由表4可見，2組治療后LVEF、E/A均較本組治療前升高(P<0.05)，LVEDD較本組治療前降低(P<0.05)；治療后治療組LVEF、E/A均高于對照組(P<0.05)，LVEDD低于對照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后6MWT距離比較 治療組41例，治療前6MWT距離(273.76±21.32)m，治療后6MWT距離(456.51±37.58)m；對照組41例，治療前6MWT距離(269.85±20.75)m，治療后6MWT距離(436.42±29.33)m。2組治療后6MWT距離均較本組治療前增加(P<0.05)，且治療組增加更明顯(P<0.05)。

2.6 2組治療前后BNP水平比較 治療組41例，治療前BNP(833.25±130.77)ng/L，治療后BNP(218.52±112.73)ng/L；對照組41例，治療前BNP(823.00±128.65)ng/L，治療后BNP(367.00±108.43)ng/L。2組治療后BNP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

3 討論

心力衰竭按照其病理機(jī)制的不同分為收縮性心力衰竭(SHF)和DHF，其中DHF占心力衰竭發(fā)病率的一半[7]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用綜合治療，如積極治療原發(fā)病(原發(fā)性高血壓、冠心病、2型糖尿病等)、降低肺靜脈壓、利尿、改善心肌重構(gòu)等[8]。本研究選用的貝那普利對患者左心室肥厚和心肌纖維化起到一定的控制作用，促進(jìn)心肌重塑，對改善心功能有重要作用；美托洛爾能降低心率，抑制心肌收縮力，進(jìn)而減少心排血量[9]；螺內(nèi)酯片有良好的利尿作用。盡管西藥治療DHF發(fā)揮了很大作用，但西藥的副作用使其在臨床應(yīng)用上受到一定限制。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人是一個有機(jī)整體，治療上注重陰陽平衡，重視各臟器的恢復(fù)，從而達(dá)到緩解患者癥狀的目的[10]。既往中醫(yī)學(xué)者根據(jù)患者的主要癥狀，將DHF納入“水腫”“心悸”“痰飲”“喘證”等范疇進(jìn)行辨證論治。DHF為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛多見氣虛、氣陰兩虛、陽虛，標(biāo)實(shí)多見血瘀、水飲、痰濁。DHF病位在心，與肺、脾、腎、肝關(guān)系密切。病變早期主要為心肺氣虛，運(yùn)血無力，瘀血內(nèi)停；中期因氣虛不復(fù)，瘀血日久，臟腑失榮而呈氣陰兩虛之證；后期氣虛及陽，瘀血愈甚，迫津外泄，抑制水津回流而致水濕泛溢，瘀血貫穿始終，此即《血證論》“血積既久，其水乃成”“瘀血化水，亦發(fā)水腫”之謂。因此，DHF病機(jī)可用“虛”“瘀”“水”三者概括，心氣心陽虧虛是病理基礎(chǔ)，血瘀是中心病理環(huán)節(jié)，痰濁和水飲是主要病理產(chǎn)物[11]。DHF氣陰兩虛兼血瘀型以心氣虛為主，從本論治，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用參芪養(yǎng)心顆粒補(bǔ)心氣，化痰瘀，緩解患者癥狀，提高其生活質(zhì)量。方中黃芪甘溫，入脾經(jīng)，為補(bǔ)益脾氣之要藥，為君藥；太子參入脾、肺經(jīng)，補(bǔ)益脾肺，益氣生津，麥冬味甘、微苦，性微寒，入心、肺、胃經(jīng)，養(yǎng)陰生津，潤肺止咳，與太子參合用，有滋補(bǔ)氣陰、益氣抗衰、生津潤肺、靜心安神作用，共為臣藥；喻嘉言曰“胸中如太空，其陽氣所過，如離照當(dāng)空，曠然無外，設(shè)地氣一上，則窒塞有加”，故可產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰阻、寒凝的病理變化，法當(dāng)“溫通”以治，瓜蔞、薤白通陽寬胸，行氣止痛，消痰散結(jié)，丹參調(diào)氣化瘀活血，均為佐藥。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪中黃芪苷能改善心功能，增加DHF患者LVEF及改善心肌重構(gòu)，另外黃芪中黃芪多糖能明顯改善由腫瘤壞死因子α(TNF-α)誘導(dǎo)的人微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，抑制炎性反應(yīng)，發(fā)揮抗心肌再灌注損傷的作用[12]；麥冬有擴(kuò)張血管、增加心肌能量儲備、增強(qiáng)心肌收縮力、抗脂質(zhì)過氧化等作用[13]；瓜蔞、薤白有擴(kuò)張冠狀動脈血管、保護(hù)缺血缺氧心肌、降脂等作用[14]；丹參有降壓、擴(kuò)張血管、降低血管緊張素Ⅱ、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用[15-16]。

對于DHF患者而言，減輕臨床癥狀、提高心肺功能、改善生活質(zhì)量是臨床獲益的主要目的。因此，本研究通過觀察患者臨床總有效率、6MWT距離、心功能指標(biāo)、SF-36評分、中醫(yī)證候評分情況來評估患者臨床療效[17]。6MWT是一種評估中重度心肺疾病患者功能狀態(tài)的運(yùn)動試驗(yàn)，常用于評價患者的干預(yù)措施療效，也常作為患者生存率的預(yù)測指標(biāo)之一。本研究結(jié)果表明，治療組總有效率(92.68%)高于對照組總有效率(73.17%，P<0.05)，治療后SF-36各項(xiàng)評分高于對照組(P<0.05)，中醫(yī)證候各項(xiàng)評分低于對照組(P<0.05)，LVEF、E/A均高于對照組(P<0.05)，LVEDD低于對照組(P<0.05)，6MWT距離高于對照組(P<0.05)，說明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用參芪養(yǎng)心顆粒治療DHF，能達(dá)到延緩病情發(fā)展進(jìn)程和改善患者生活質(zhì)量的目的。目前，臨床上對于心力衰竭的診斷主要還是通過檢測血清BNP水平來完成，BNP已經(jīng)作為心力衰竭獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn)用于臨床，BNP水平能更好地動態(tài)評估患者心功能，是心力衰竭患者診斷和評估病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[18-19]。本研究結(jié)果表明，治療組治療后BNP水平低于對照組(P<0.05)，說明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用參芪養(yǎng)心顆粒治療DHF，能改善患者心功能，延緩心力衰竭進(jìn)程。

綜上所述，參芪養(yǎng)心顆粒治療DHF氣陰兩虛兼血瘀型，可改善患者中醫(yī)癥狀及心功能，提高生活質(zhì)量，降低BNP水平，值得臨床推廣應(yīng)用。