桂枝茯苓方治療慢性精囊炎瘀血阻滯證的臨床療效及對精液參數(shù)、精漿果糖、尿流率的影響※

王廣建 張?zhí)煲?楊德華 陳廣輝 鄧晉超 李 波

(河北省中醫(yī)院男科，河北 石家莊 050011)

慢性精囊炎表現(xiàn)為血精反復(fù)發(fā)作，精液呈咖啡色、紅褐色、黑紅色或黯紅色，夾有血凝塊或血絲[1]，多見于30～40歲的中青年男性，近年來發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[2]。該病遷延難愈，常反復(fù)發(fā)作，給患者帶來極大的精神負(fù)擔(dān)，可伴有射精恐懼、繼發(fā)性功能障礙、性欲低下，嚴(yán)重影響夫妻性生活質(zhì)量。另外，有研究認(rèn)為，血精可以引起精液成分的改變，可能導(dǎo)致男性不育[3]。基于葉天士“精瘀者先理其離宮腐濁”的觀點(diǎn)，我們認(rèn)為該病的基本病機(jī)是瘀血阻絡(luò)，精路不暢[4]。2019年12月—2021年1月，我們采用桂枝茯苓方治療慢性精囊炎瘀血阻滯證患者61例，并與云南白藥膠囊治療58例進(jìn)行對照，觀察療效及對精液參數(shù)(精液量、精子活動率、前向運(yùn)動精子百分率)、鏡下紅細(xì)胞數(shù)量、精漿果糖含量和尿流率的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部119例均為河北省中醫(yī)院男科門診治療的慢性精囊炎瘀血阻滯證患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組61例(后脫落9例)，年齡20～49歲，平均(38.65±10.15)歲；病程3～12個月，平均(6.51±2.17)個月。對照組58例(后脫落5例)，年齡20～48歲，平均(37.68±10.62)歲；病程3～12個月，平均(6.68±2.32)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國男科疾病診斷治療指南與專家共識(2016版)》[5]血精診斷標(biāo)準(zhǔn)：①排精時精液呈黑紅色或黯紅色，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)大量紅細(xì)胞；②可伴有性欲減退、性功能障礙、射精恐懼等；③直腸指診精囊腺增大、變硬、有觸痛。具備①和②項(xiàng)即可診斷為慢性精囊炎。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國中西醫(yī)結(jié)合男科學(xué)》[6]中血精瘀血阻滯證標(biāo)準(zhǔn)：血精反復(fù)發(fā)作，日久不愈，精液黯紅色或黯紫色，含血凝塊或夾有血絲，下腹及會陰部疼痛不適，痛有定處。舌質(zhì)黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或澀。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②有性生活史；③年齡20～50歲；④就診前1個月未予其他方法治療；⑤患者知情，并簽署知情同意書，自愿配合觀察治療；⑥本研究經(jīng)河北省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 病程在14 d以內(nèi)或伴有發(fā)熱等屬急性精囊炎者；經(jīng)前列腺特異性抗原檢測、盆底MRI或組織活檢等檢查確診為精囊腺結(jié)核、精囊結(jié)石、腫瘤及前列腺癌引起的血精者；合并原發(fā)性高血壓、糖尿病、心腦血管及血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及肝腎功能不全者；治療過程使用其他治療方法或未按規(guī)定用藥者；中途退出治療或資料不完整者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予桂枝茯苓方。基本藥物組成：桂枝12 g，茯苓20 g，赤芍15 g，炒桃仁12 g，牡丹皮12 g，黃柏10 g，地榆15 g，敗醬草20 g，肉蓯蓉10 g，澤蘭20 g，川牛膝12 g。加減：體乏勞倦者加黃芪20 g、炒白術(shù)10 g；性欲較強(qiáng)者加玄參20 g、知母10 g；性交時射精疼痛明顯者加橘核、僵蠶各10 g。日1劑，由河北省中醫(yī)院中藥房制成中藥顆粒劑，分早、晚2次沖服。

1.3.2 對照組 予云南白藥膠囊(云南白藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z53020799)2粒，每日4次口服。

1.3.3 療程 2組均治療30 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 精液參數(shù) 2組治療前后均在禁欲2～7 d自然狀態(tài)下手淫方式取精，置于37 ℃水浴槽中進(jìn)行液化。記錄精液量，并采用WLJY-9000型偉力彩色精子質(zhì)量檢測系統(tǒng)(北京偉力新世紀(jì)科技發(fā)展有限公司)檢測精子活動率和前向運(yùn)動精子百分率。

1.4.2 精液鏡下紅細(xì)胞數(shù)量 2組治療前后取10 μL充分液化的精液，在200倍顯微鏡下隨機(jī)選取5個視野，計錄紅細(xì)胞數(shù)量。

1.4.3 精漿果糖含量 2組治療前后采用化學(xué)比色法檢測精漿果糖含量，試劑盒購自南京欣迪生物藥業(yè)工程有限責(zé)任公司。

1.4.4 尿流率 2組治療前后采用JDNL-Ⅱ型多功能尿流計(上?？纺涎筢t(yī)療器械股份有限公司)測定最大尿流率(MFR)和平均尿流率(AFR)。

1.4.5 安全性評價 2組治療前后均檢查血、尿常規(guī)、心電圖及肝、腎功能項(xiàng)目，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國男科疾病診斷治療指南與專家共識(2016版)》[5]。痊愈：肉眼血精消失，精液顯微鏡下未發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞及白細(xì)胞，其他癥狀全部消失；顯效：肉眼血精消失，精液顯微鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞<10個/高倍鏡視野(HP)，其他癥狀大部分消失；有效：精液顯微鏡下紅細(xì)胞仍≥10個/HP但減少的數(shù)目≥5個/HP，其他癥狀均有好轉(zhuǎn)；無效：精液顯微鏡下紅細(xì)胞數(shù)目無變化或減少的數(shù)目<5個/HP，其他癥狀無明顯改善?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/本組總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后精液量、精子活動率、前向運(yùn)動精子百分率比較 見表2。

表2 2組治療前后精液量、精子活動率、前向運(yùn)動精子百分率比較

由表2可見，治療后2組精子活動率、前向運(yùn)動精子百分率均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組均高于對照組(P<0.05)。2組治療前后精液量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后精液鏡下紅細(xì)胞數(shù)量、精漿果糖含量比較 見表3。

表3 2組治療前后精液鏡下紅細(xì)胞數(shù)量、精漿果糖含量比較

由表3可見，治療后2組精液鏡下紅細(xì)胞數(shù)量較本組治療前減少(P<0.05)，且治療后治療組少于對照組(P<0.05)；治療后治療組精漿果糖含量較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組高于對照組(P<0.05)。對照組治療前后精漿果糖含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組治療前后MFR、AFR比較 見表4。

表4 2組治療前后MFR、AFR比較

由表4可見，治療后治療組MFR、AFR均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組均高于對照組(P<0.05)。對照組治療前后MFR、AFR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 安全性評價 2組均無不良事件發(fā)生。2組治療前后血、尿常規(guī)、心電圖及肝、腎功能檢查均未見異常改變。體溫、脈搏、呼吸、血壓提示生命體征平穩(wěn)。

3 討論

慢性精囊炎發(fā)病機(jī)制尚不明確，存在廣泛的爭議，對于具體出血部位證據(jù)不足，而且篩選成本較高，導(dǎo)致診斷困難，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病與射精前后精囊內(nèi)壓力驟然改變有關(guān)[6]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以抗炎、止血、對癥治療為主，對急性精囊炎有一定的臨床療效。由于精囊腺位置較深，而且其解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及炎癥、結(jié)石等原因引起的射精管梗阻導(dǎo)致其引流不暢，精囊腺上皮修復(fù)緩慢，導(dǎo)致慢性精囊炎往往纏綿難愈[4]，且抗生素對于慢性精囊炎療效欠佳。對于久治不愈或反復(fù)發(fā)作的患者，有報道使用經(jīng)尿道精囊腺鏡技術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療[7-9]，但手術(shù)治療費(fèi)用昂貴，且為侵入性治療，不為廣大患者接受。

慢性精囊炎屬中醫(yī)學(xué)“血精”的范疇，病位在下焦精室，基本病機(jī)為精室絡(luò)脈受損，血溢脈外。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血出脈外即為離經(jīng)之血，離經(jīng)之血長期(數(shù)月甚至數(shù)年)積于精囊而不能吸收，說明久病已經(jīng)成瘀，瘀血阻滯陰絡(luò)，而致血精經(jīng)年不愈。瘀血是血精形成后的病理產(chǎn)物，又是致病因素，瘀血敗精內(nèi)停，阻滯血絡(luò)，又可加重出血或發(fā)生新的病理改變?；谌~天士“精瘀當(dāng)先理其離宮腐濁”的觀點(diǎn)，經(jīng)過大量臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為治療慢性精囊炎應(yīng)注重調(diào)整其藏瀉功能，“六腑以通降為順，精路亦然”[10]，以活血化瘀之法貫穿始終，不應(yīng)一味止血，而是破血逐瘀，通因通用，使精路暢達(dá)無阻，相火宣瀉有路，才能從根本上治愈血精。云南白藥膠囊為止血劑，具有化瘀止血、活血止痛之功，治療慢性精囊炎有較好療效[11]。

精囊鏡操作發(fā)現(xiàn)，慢性精囊炎患者存在射精管開口梗阻，射精管開口位于精阜前列腺小囊內(nèi)側(cè)或附近[9]。前列腺小囊深約4～6 mm，是副中腎管(苗勒管)的遺留物，其在女性體內(nèi)可形成子宮、輸卵管等。男性射精管開口梗阻類似婦科癥病，射精管口梗阻導(dǎo)致的血精可以參考婦科癥病漏血的治療方法。桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，一般用于子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、功能性子宮出血等屬瘀阻胞宮患者[12-13]。雖然男子慢性精囊炎與女性子宮肌瘤等病種不同，病位有異，然基本病機(jī)同為瘀熱互結(jié)于下焦，血溢脈外[10]。運(yùn)用經(jīng)方不應(yīng)拘泥于原文所載病名，更重要的是遵循方證對應(yīng)的原則，以證候?yàn)榍腥朦c(diǎn)，把握桂枝茯苓丸證瘀熱互結(jié)的基本病機(jī)，靈活化裁，給邪以出路，巧妙運(yùn)用桂枝茯苓丸加減以“瘀熱共調(diào)，疏通氣血”。桂枝茯苓方方中桂枝辛溫，溫經(jīng)通脈而行瘀滯；茯苓甘淡，健脾助運(yùn)，滲濕利下，以促瘀血下行；炒桃仁化瘀活血力強(qiáng)，又可清化瘀熱，素有推陳致新之功；牡丹皮苦寒，涼血止血而不留瘀，活血散瘀而不妄行；赤芍酸苦微寒，益陰養(yǎng)血和營，防祛瘀傷陰耗血之弊；黃柏善入腎經(jīng)退虛熱，瀉火以堅(jiān)陰；地榆苦寒清降，長于瀉熱而涼血止血；敗醬草苦寒清熱，辛散行滯，消癰排膿而祛瘀通經(jīng)；肉蓯蓉補(bǔ)腎陽，益精血；澤蘭活血祛瘀，利水消腫；川牛膝味苦善降，引藥下行，直達(dá)病所。諸藥合用，共奏破血逐瘀、通暢精路之功。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，桂枝茯苓丸可有效改善全血黏度，擴(kuò)張微血管，抗炎及調(diào)控機(jī)體免疫力，從而發(fā)揮抗血瘀作用[14]。

桂枝茯苓方破血逐瘀，恢復(fù)精路暢通，使精囊腺藏瀉有度，精囊腺分泌功能自然改善。精漿果糖是衡量精囊腺功能的重要指標(biāo)，具有營養(yǎng)精子的作用，有利于提高精子活動率和前向運(yùn)動精子百分率[15]。本研究結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療后治療組精液鏡下紅細(xì)胞數(shù)量少于對照組(P<0.05)，精漿果糖含量高于對照組(P<0.05)，精子活動率、前向運(yùn)動精子百分率改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示桂枝茯苓方有改善精囊腺體分泌功能、提高精漿果糖含量、改善精子質(zhì)量的作用。

男性的尿道阻力主要來自后尿道的前列腺，前列腺兼有排尿和排精的功能，尿道的通暢有利于排精通路的順暢，尿流率的改善意味著尿道阻力的改善，也間接反映了排精阻力的改善。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組MFR、AFR均高于對照組(P<0.05)。提示桂枝茯苓方通過破血逐瘀，促進(jìn)精囊腺的擴(kuò)張，改善精囊腺淤積，使瘀血得以排泄，精路暢達(dá)，相火宣瀉有路，從而使頑固性血精得到緩解。此外，2組均無不良事件發(fā)生，提示桂枝茯苓方用藥安全。

綜上所述，桂枝茯苓方不僅可以提高慢性精囊炎瘀血阻滯證患者的MFR、AFR，有利于恢復(fù)精路的通暢和瘀血的排泄，從而有效降低精液中紅細(xì)胞數(shù)量，對慢性精囊炎療效確切，而且可以提高精漿中果糖的含量，顯著改善精囊腺的功能和精子質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。